Барьерные методы контрацепции: преимущества и недостатки

И.Б. Вовк, Л.М. Новик
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев

Важным фактором, определяющим состояние репродуктивного здоровья, является гинекологическая заболеваемость. В ее структуре ведущее место занимают воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО), в этиологии которых все чаще преобладают инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) [1].

Значительное влияние на репродуктивное здоровье женщины оказывает прерывание беременности. В последние годы в Украине отмечается тенденция к уменьшению количества абортов, но они по-прежнему являются распространенным методом регуляции рождаемости.

Следует отметить, что в странах с высокими показателями репродуктивного здоровья количество абортов минимально.

На сегодняшний день рациональный выбор метода контроля рождаемости является основой планирования семьи. Особенно важную роль в сохранении репродуктивной функции играют методы контрацепции, которые не только защищают от непланируемой беременности, но и снижают риск инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем. Поэтому при выборе метода контрацепции необходимо учитывать возможную принадлежность пациентов к группе риска. Контрацептивы с наиболее высокими показателями предупреждения нежелательной беременности (оральные контрацептивы - ОК, внутриматочные средства - ВМС, влагалищное кольцо) не обеспечивают защиту от ИППП, воспалительных заболеваний органов малого таза и имеют ряд противопоказаний к использованию.

Как известно, только барьерные методы в определенной степени защищают от ИППП. Существует два метода барьерных контрацептивов: презервативы (механический метод) и спермициды (химический метод). Ответственное использование барьерных методов контрацепции мужчинами и женщинами может быть целесообразным в снижении риска незапланированной беременности, ИППП, цервикальной неоплазии [2]. Механизм контрацептивного действия спермицидов основан на способности активного ингредиента разрушать сперматозоиды за несколько секунд (не более 60 с). Такое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов достигать канала шейки матки уже через несколько секунд после эякуляции, а через 90 с - достигать маточных труб.

В качестве активного ингредиента современных контрацептивов используют ноноксинол-9, октоксинол, бензалкония хлорид, миристалкония хлорид. Бензалкония хлорид в концентрации 0,005% вызывает полное разрушение 10 млн сперматозоидов в течение 10 с, что превышает эффект ноноксинола-9 в 4 раза. Способность разрушать мембраны микроорганизмов лежит в основе бактерицидного и вирицидного действия. Будучи поверхностно-активным веществом, бензалкония хлорид вызывает коагуляцию слизи канала шейки матки, что является дополнительным механическим барьером.

По данным ВОЗ, количество женщин, забеременевших в течение года при использовании спермицидов, составляет 18-29%. Приведенные данные касаются применения ноноксинола-9, октоксинола.

Следует отметить, что в рекомендациях Национального агентства по аккредитации и оценке здоровья Франции

(ANNAES, 2004) приведены следующие данные о сравнительной эффективности различных методов контрацепции. Так, количество женщин, забеременевших в течение первого года использования контрацептивных спермицидных средств, было меньшим (20% при типичном, 6% при правильном и последовательном их использовании). Такие расхождения в американских и европейских рекомендаций, по всей вероятности, обусловлены тем, что во Франции в качестве спермицидных средств контрацепции используют бензалкония хлорид и миристалкония хлорид. Важно, что при правильном использовании современных препаратов локального действия, которые содержат бензалкония хлорид и сочетают в себе спермицидные и барьерные свойства, индекс Перля снижается до 1-3. Безопасность препарата обусловлена отсутствием системного действия на организм. Для женщин группы риска препаратами выбора являются современные средства местной контрацепции.

Перспективным является использование спермицидов -поверхностно-активных веществ, которые разрушают мембраны сперматозоидов, вирусов, бактерий не только в качестве контрацептивного средства, но и для защиты от ИППП. Разрушая мембраны вирусов и бактерий, спермициды снижают риск заболеваний, передающихся при половых контактах (в том числе возбудителя СПИДа), предупреждают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

Современные местные контрацептивы должны соответствовать основным требованиям: безопасность, эффективность и удобство использования. Этим требованиям отвечают препараты, созданные на основе бензалкония хлорида, который является спермицидом и антисептиком одновременно. В отличие от других веществ, бензалкония хлорид не попадает ни в кровь, ни в материнское молоко, не влияет на нормальную флору, не повреждает слизистую оболочку влагалища [2, 3].

Одним из распространенных местных контрацептивов на основе бензалкония хлорида является Фарматекс. Этот препарат привлекает тем, что выпускается в различных формах: гинекологических таблетках, свечах, креме, Такой выбор форм определяет необходимость учитывать время начала действия препарата, продолжительность контрацептивного эффекта и дает возможность каждой женщине выбрать для себя наиболее удобную форму.

Предупреждение нежелательной беременности

Учитывая возможные ошибки при использовании только спермицидного средства, целесообразнее сочетать его с другими барьерными методами контрацепции (презервативами, диафрагмами, колпачками), а также рекомендовать этот метод пациенткам со сниженной фертильностью, женщинам с нерегулярной половой жизнью.

Эти препараты можно рекомендовать при недостаточной эффективности или противопоказаниях к применению ОК и ВМС или как вспомогательное средство при календарном (ритмическом) методе контрацепции. Также позитивным является возможность усиления контрацептивного эффекта гормональных таблетированных средств путем совместного применения с Фарматексом. Это основано на следующих данных:

• контрацептивное действие ОК наступает не ранее чем через 2 нед после начала их регулярного приема. В течение этого времени необходимо использование дополнительной контрацепции (крем или таблетки бензалкония хлорида);
• если пропущенное время приема таблетки составило более 12 ч, необходимо продолжить прием таблеток согласно инструкции и использовать дополнительную контрацепцию спермицидами или презервативом;
• если время пропуска таблеток более 24 ч, необходимо продолжить прием таблеток по графику, но весь следующий цикл считается незащищенным и требует дополнительной контрацепции. Оптимальной дополнительной контрацепцией может быть любая из форм Фарматекса с учетом влагалищной секреции.

Вагинальные спермициды обеспечивают защиту при разрыве презерватива или истечении эякулята во время полового контакта.

Крем и свечи также обеспечивают высокий уровень любрикации, который может снизить риск разрыва презерватива и уменьшить вероятность травмирования слизистой оболочки влагалища во время полового контакта.

При желании забеременеть местное контрацептивное действие Фарматекса прекращается сразу после отмены.

Показаниями к приему спермицидов являются противопоказания к ОК или ВМС, период после родов и во время грудного вскармливания, пропуск или опоздание приема ОК, период после прерывания беременности, перименопаузальный период.

Поднимая проблему послеродовой контрацепции, ряд авторов указывают на эффективность Фарматекса и его положительное влияние на состояние факторов местного иммунитета в слизи канала шейки матки женщин с хронической урогенитальной инфекцией [4].

Для женщин группы риска препаратами выбора являются современные средства локальной контрацепции.

Профилактика ЗППП

Исследования показали, что Фарматекс в форме таблеток, суппозиториев, кремов играет не последнюю роль в профилактике ИППП и в любом случае является более активным против возбудителей ИППП, чем ОК и ВМС [4,5].

По заключению ВОЗ, если бы даже небольшая часть населения с повышенным риском ИППП использовала относительно активное профилактическое средство при каждом контакте, можно было бы в течение короткого времени получить значительное уменьшение уровня ИППП. Теоретически, если 10% населения повышенного риска инфицирования ИППП пользовались бы профилактическими средствами с эффективностью 50% - уровень заболеваемости через несколько лет значительно снизился бы.

Использование вагинальных спермицидов в комбинации с латексными презервативами значительно снижает риск развития многих ИППП [5, 6]. Они могут быть рекомендованы для пациентов, которые пользуются не барьерными контрацептивами, такими, как ВМС, ОК, для снижения риска инфицирования ИППП.

Реагируя на растущий страх перед болезнями, передающимися половым путем, почти 8% сексуально активных пар используют два метода, один из которых - барьерный [7].

Использование спермицидов в комбинации с латексными презервативами, по данным ряда авторов [7-9], можно рекомендовать пациентам с высоким риском ИППП (особенно ВИЧ-инфекций) во время беременности.

Использование вагинального спермицида Фарматекс, содержащего бензалкония хлорид, в комбинации с латексными презервативами могут обеспечить определенный уровень защиты от ряда вирусных инфекций у пациентов группы высокого риска. Эти рекомендации основаны как на данных in vitro [8, 9], так и на ряде клинических исследований [7, 9, 10]. Многочисленные исследования позволили определить спектр действия бензалкония хлорида [8, 10].

Важно бактерицидное действие бензалкония хлорида на грамположительные кокки (стрето-, стафилококки), грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, Е.соЦ), на некоторые возбудители заболеваний, передающихся половым путем (гонококки, хламидии, трихомонады, мико-плазмы, вирусы герпеса, спирохеты и ВИЧ), на Treponema pallidum, Herpes virus 2, HPV, Neisseria gonorrhoeae. Trichomonas vaginalis, Chlamydiae trachomatis, Gardnerella vaginalis, Haemophius ducrey,Candida albicans). Доказано, что бензалкония хлорид в концентрации 0,05% in vivo в течение 5 мин подавляет ВИЧ 1-инфекцию в секретах половых органов серопозитивных пациентов [11].

Необходимо обратить внимание, что относительно спермицидов, содержащих ноноксинол, существует кардинально иная точка зрения. Ноноксинол не снижает вероятность инфицирования мочеполовыми инфекциями, в том числе папилломави-русной инфекцией, среди людей, ведущих активную половую жизнь.

Результаты исследований экспертов ВОЗ свидетельствуют об увеличении риска заражения мочеполовыми инфекциями женщин при частом (до нескольких раз в день) использовании спермицидов, содержащих ноноксинол. Возможная причина - повреждающее действие ноноксинола на эпителий стенки влагалища. Развитие и выраженность такого повреждения зависит от интенсивности и частоты использования препарата.

Профилактика ВЗОМТ

О снижении риска развития ВЗОМТ, повреждения маточных труб и бесплодия при использовании вагинальных спермицидов свидетельствует ряд авторов [7, 9, 10]. Назначение комбинации спермицидов и латексных кондомов обсуждается для пациентов с высоким риском ВЗОМТ в течение беременности [12].

Снижение частоты цервикальной неоплазии отмечалось среди женщин, использующих спермициды с хлоридом бензалкония, особенно в сочетании с презервативом [13, 14]. Считается, что протекторное действие против рака шейки матки базируется на его противовирусном действии [15, 16].

Использование при беременности и грудном вскармливании

Какого-либо вредного воздействия, связанного с использованием препарата при беременности, не выявлено. Экспертиза тератогенных свойств бензалкония хлорида показала отрицательные результаты. Кроме того, результаты исследований свидетельствуют, что бензалкония хлорид не попадает в кровь и материнское молоко и использование этого спермицида во время кормления грудью не представляет никакой опасности [2, 3].

Несколько тщательно проведенных исследований не выявили наличия повышенного риска возникновения в подобных случаях внутриутробных пороков [17, 18] или аномалий кариотипа [19]. Большинство авторов отмечают, что влагалищные спермициды не повышают риск спонтанных абортов или врожденных аномалий [20, 21].

Использование Фарматекса в течение многих лет позволяет подтвердить безусловную эффективность и хорошую переносимость этого препарата [22]. В ходе цитологических экспертиз никаких повреждений слизистой оболочки влагалища не было обнаружено даже после длительного использования Фарматекса [22, 23].

Также опубликованы работы, в которых показана способность бензалкония хлорида восстанавливать местный иммунитет после перенесенных ИППП. Продемонстрировано успешное использование Фарматекса при лечении бактериального вагиноза [23, 24].

Состояние здоровья и развитие общества в значительной степени определяется уровнем здоровья подростков, поскольку сегодняшние подростки - родители поколения ближайшего будущего. Особую актуальность в последние годы приобретает рост числа сексуально активных подростков, снижение возраста сексуального дебюта и, как следствие, рост числа непланируемых беременностей, абортов, ИППП [25, 26].

Некоторые авторы отмечают вполне перспективное использование Фарматекса у девушек-подростков [26-28]. Показана высокая контрацептивная эффективность этого метода (98%), а также его хорошая переносимость. Данные бактериоскопии и РН-метрии в динамике свидетельствовали о сохранении нормальной влагалищной микрофлоры и отсутствие супрессорного эффекта на показатели секреторного иммунитета. Использование препаратов бензалкония хлорида более чем в 50% случаев позволило отказаться от использования антибактериальной терапии при возникновении неспецифических вагинитов [12, 29].

Особые указания

Высокий уровень спермицидного и антисептического действия Фарматекса связаны исключительно с тщательным соблюдением правил использования метода, указанных в инструкции. Эффективность местной контрацепции с помощью бензалкония хлорида обусловлена выполнением ряда простых правил.

У химического метода контрацепции, как и у любого другого, есть свои преимущества и недостатки.

Основными недостатками спермицидов является необходимость соблюдения интервала перед каждым половым контактом при пользовании свечами, таблетками, кремом, отсрочка использования мыла при проведении гигиенических процедур, ограничение при острых воспалительных заболеваниях наружных половых органов и повышенной чувствительности к компонентам препарата.

К преимуществам современных спермицидов с бензалкония хлоридом относят простоту использования, быстрое наступление контрацептивного эффекта и защиту от ИППП. Антимикробное действие бензалкония хлорида снижает риск развития воспаления органов малого таза и как возможное последствие воспаления - риск бесплодия.

В целом следует отметить, что гамма Фарматекс, действующим веществом которого является бензалкония хлорид, предоставляет достаточно большие возможности женщине в предупреждении непланируемой беременности и ИППП, а, следовательно, и в сохранении ее репродуктивного здоровья. При желании иметь ребенка способность к зачатию восстанавливается сразу после прекращения использования препарата, таким образом, сохраняется физиологическая целостность организма. Факт снижения риска развития ИППП, доказанный как in vitro, так и in vivo, позволяет широко рекомендовать Фарматекс для контрацепции у сексуально активной категории населения. Достаточная эффективность Фарматекса при грамотном использовании, хорошая переносимость, отсутствие посторонних реакций и системного действия, удобство применения способствует позитивному восприятию местной контрацепции пациентками, что особенно важно для женщин, которым противопоказаны другие методы предотвращения незапланированные беременности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Подольский В.В., Вовк И.Б., Корнацкая А.Г. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин в Украине // Здоровье женщины. -2010. - №4(50). - С. 121-126.
2. Hira S et all. Spermicide acceptability among patient at a sexually transmitted disease clinic in Zambia // Am. J. Public Health, 1995. -Р. 1098-1103.
3. Siboulet A., Bohbot G.M., Catalan F. Prevention locale feminine des MST. Resultats obtenus aves le benzalkonium chloride sous la forme comprimes Pharmatex // Contracept. Fertil. Sex., 1988. - 16. - Р. 403-411.
4. Туманова Л.Е., Лисяная Т.А., РадышТ.В. Фарматекс. Препарат выбора для послеродовой контрацепции // Вюник асоцаци акушер1в-г1неколог1в УкраУни, 2000. - № 3 (8).
5. Jick H. Vaginal spermiside fnd gonorrhea (letter). Jama 1983; 249 (9):1149.
6. Feldblum PJ, Bernardik E. Spermicide use and STD (letter) // Jama 1988; 259(19): 2851.
7. Донна Шауп, Даыел P. Мшель. Контрацепц1я // Новости медицины и фармации, 2010. - №317.
8. Sugiura A., Nakamura K., Takayama T., Jono K. Disinfection of surfaces contaminated with meyhicillin-resistant staphylococcus aureus by Benzalkonium Chloride // Antibac. Antifung. Agents 1992. - 20. -Р. 81-87.
9. Zufferey M.M., Beran M.D., Welti H. Local contraception with Benzalkonium Chloride spermicides: Panacea or Utopia? // Med. & Hyg., 1990. - 48. -Р. 1390-1397.
10. Mendez F., Castro A. Prevention of STD/AIDS by a spermicide containing benzalkonium chloride // Arch. AIDS Res., 1990. - 4. - Р. 115-135.
11. Mark A. Wainberg, Bonnie Spira. Gilles Bleau, Rejean Thomas Inactivation of Human Immunodeficiency Virus Type 1 in Tissue Culture Fluid and in Genital Secretions by the Spermicide Benzalconium Chloride // Journal of Clinical Microbiology, Jan. 1990. -Р. 156-158.
12. Panel comment, Panel survey date 5/3/90.
13. Gossel ТА, Wuest JR. Advising consumers on OTC contraceptive product // Maryland Pharmacist, 1989. - Nov: 4-8.
14. Celentano DD, Klassen AC, et al. The role of contraceptive use in cervical cancer: the Maryland cervical cancer case - control study // Am J Epidimiol.1987. - 126 (4). - Р. 592-604.
15. Grimes DA. Reversible contraception for the 1980s // Jama, 1986. -255(1). - Р. 69-75.
16. Feldblum PJ, FortneyJA. Condoms, spermisides, and the transmission of human immunodeficiency virus: a review jf the literature // Am J Pub Health, 1988. - 78(1). - Р. 52-54.
17. Bracken M.B., Vita K. Frequency of non-hormonal contraception around conception and association with congenital malformations in offspring // Am. J. Epidemiol. - 117. - 281.
18. Louik C, Mitchell A.A., Werler M.M. et al. Maternal exposure to spermicide in relation to certain birth defects // N. Engl. J. Med., 1987. - Р. 317-474.
19. Strobino B., Kline J., Lai A. еt al. Vaginal spermicides and spontaneous abortions of known kariotype // Am. J. Epidemiol., 1986. - Р. 123-432.
20. Pernoll ML, Benson RC, editors. Current obstetric fnd gynecologic diagnosis fnd management // 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1987.- Р. 588-9.
21. Tatum HJ, Connell-Tatum EB. Barrier contraception: a comprehensive overview // Fertil Steril, 1981. - 36 (1). - Р. 1-12.
22. Вовк И.Б., Новик Л.Н., Лисяная Т.А. и др. К вопросу об эффективности, безопасности и удобстве применения современных местных контрацептивов // Вюник асощащУ акушерiв-гiнекологiв Украiни, 2001. -4 (14).
23. Ломоносов К.М., Иванов О.П. Влияние фарматекса на течение бактериального вагиноза // РМЖ, 2005.- С. 246-248.
24. Яглов В.В. Применение спермицидов - ефективний метод профилактики абортов и инфекций, передающихся половим путем // Фарматетика, 2005. - №15. - С. 8-12.
25. Аборты и контрацепция в Украине. Стратегическая оценка политики, программ и исследований (отчет и рекомендации). - МОЗ Украины,ВОЗ. - Киев, 2008. - 86 с.
26. Вовк 1.Б. Сексуальна та репродуктивна поведiнка пiдлiткiв // Здоров'я УкраУни, 2009. - № 19/1. -. 76-77.
27. Мазная Е.Ю., Брюхина Е.В. и др. Состояние местного иммунитета и микрофлоры влагалища у подростков, использующих в качестве контрацептива спермицид фарматекс // Сб. Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога. - Ижевск, 2000. -С. 96-97.
28. Чайка В.К., Кравчук 1.О. Профлактика захворювань еппелю шийки матки бензалконш хлоридом у сексуально активних двчат-пщлшв // Здоровье женщины, 2006. - 1 (25).
29. Rulig JW. Adolescent contraception: an update // Pediatrics, 1985. - (Suppl675): 80.