Опубликовано в журнале:
ЖУРНАЛ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ №4, 2004 г.

Современные принципы профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных

Серов В.Н., Жаров Е.В., Охапкин М.Б., Архипова В.И.
НЦАГиП РАМН

Частота анемий у беременных колеблется от 15,0% - 30,0% до 56,0% в зависимости от места жительства и социальо-экономического положения. Около 90% из них приходится на долю железодефицитной анемии (ЖДА), заболеваемость которой, по данным МЗ РФ, за последние 10 лет увеличилась более чем в шесть раз (1,7,10).

При дефиците железа у беременных возникает симптомокомплекс, включающий быструю утомляемость, слабость, возможную потерю аппетита, одышку и отеки, изменения иммунитета. При тяжелой анемии нарушается основная функция эритроцитов - доставка кислорода к тканям организма и возникающие патологические изменения связаны, прежде всего, с гипоксией (12,13).

Не вызывает сомнения, что ЖДА сопровождается повышенным риском осложнений гестационного процесса и материнской смертности: нарастает частота развития бактериальной инфекции, риск преждевременных родов и внутриутробной задержки развития плода, предрасположенность к тромбозу глубоких вен во время беременности и кровотечению в родах (5).

При тяжелом дефиците железа у матери, особенно в последние два месяца беременности, новорожденные склонны к анемии, инфекциям пищеварительной системы и дыхательных путей (1,10).

Во время беременности потребность в железе повышается с 2 - 5 мг до 15 - 18 мг/сут в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода. В целом за весь период беременности и роды расходуется около 1220 мг железа: 500 мг на усиление эритропоэза, 300 мг на развитие фетоплацентарной системы, 190 мг текущий расход железа, 230 мг теряется во время родов (3,4).

Прогрессирование беременности часто приводит к истинному дефициту железа, но его степень и проявления зависят от компенсаторных возможностей организма (12).

В развитии ЖДА можно выделить 3 стадии.

Первая стадия - истощение запасов железа без явных признаков ЖДА - обычно происходит в I триместре, что можно установить путем определения плазменного ферритина, содержание которого находится в равновесии с запасом железа в костном мозге.

Состояние, связанное с кроветворением в условиях недостаточности железа, но без явных признаков ЖДА (латентный дефицит железа) диагностируется по определению железосвязывающей способности трансферрина (в норме 45-75 мкмоль/л) и концентрации сывороточного железа (СЖ) (в норме 13-30 мкмоль/л). Общая железосвязывающая способность сыворотки (0ЖСС) прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести железодефицитного состояния, а концентрация СЖ снижается. В результате эти противоположные изменения приводят к уменьшенному насыщению трансферрина железом (менее 15%).

Эти изменения предшествуют появлению значительных морфологических изменений в эритроцитах и происходят до того, как станет очевидным снижение гемоглобина и гематокрита (б).

Вторая стадия - несовершенный эритропоэз. Наиболее важным элементом диагностики выраженного дефицита железа является мазок крови и показатели, характеризующие состояние эритроцитов: уменьшение среднего эритроцитарного объема (СЭ0), среднего клеточного гемоглобина (СКГ), средней концентрации клеточного гемоглобина (СККГ). Для этого состояния характерны гипохромия и микроцитоз. Наблюдаются также изменения 0ЖСС и концентрации СЖ.

Третья стадия - истинная ЖДА - позднее проявление железодефицитного состояния, поэтому распознавание ее возможно и без применения сложных и дорогостоящих лабораторных исследований.

Признаки развившейся ЖДА включают: уровень гемоглобина ниже 110 г/л, эритроцитов менее 3,5 млн. цветовой показатель менее 0,8 - 0,85, гематокрит менее 0,30 - 0,33, сывороточное железо менее 10 мкмоль/л (10 мкг/л), возрастание общей железосвязывающей способности сыворотки, среднего клеточного гемоглобина < 24-28 пг, средней концентрации клеточного гемоглобина < 300 г/л, среднего эритроцитарного объема < 70-80 мкм куб (норма 90±10 мкм. куб).

Низкий гемоглобин (не ниже 100 г/л) при отсутствии других доказательств недостаточности железа не является показанием к специальному лечению.

До начала лечения ЖДА следует провести дифференциальную диагностику в первую очередь с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением объема циркулирующей крови. Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная "анемия", которая достигает максимума в III триместре (hyperplasmia gravidarum). При многоплодной беременности повышение объема крови носит более выраженный характер - 2000-3000 мл. Это приводит к падению содержания гемоглобина примерно до 110 г/л и гематокрита до 0,30. Нижней границей физиологической гемодилюции являются 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн. эритроцитов.

Характерные признаки гемодилюции:
- параллельное уменьшение гемоглобина и эритроцитов, цветной показатель сохраняется в пределах 0,85-1,0,
- отсутствуют изменения эритроцитов, обусловленные железодефицитным состоянием (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия),
- периферическая кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, отсутствием эозинофилов, умеренным снижением тромбоцитов (до 150 000),
- клинические проявления ЖДА отсутствуют.

Повышение концентрации сывороточного железа и ферритина на фоне избыточного приема железа увеличивает риск преэклампсии. Установлено, что высокие уровни ферритина в крови пуповины во время беременности имеют отдаленные неблагоприятные последствия и связаны с задержкой умственного и психомоторного развития детей в 5 летнем возрасте (5).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ всем женщинам во время беременности должна проводиться профилактика железо-дефицитной анемии. В то же время ряд зарубежных исследователей считают, что для профилактического назначения железосодержащих препаратов при беременности должны быть следующие показания: в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения; у женщин с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности; при беременностях, следующих друг за другом, при многоплодной беременности (13).

Лечение ЖДА основывается на применении препаратов железа и рациональном питании (8). Лечение легких форм анемии проводится амбулаторно, среднетяжелой и тяжелой форм в стационаре (возможно в условиях дневного стационара).

Абсорбция железа из продуктов питания зависит от ряда факторов. Оно находится в пище в трехвалентной форме и, прежде чем абсорбироваться, должно быть восстановлено до двухвалентного железа. Максимальное количество железа, которое усваивается из пищи, не превышает 2,5 мг в сутки.

Поскольку всасывание железа из пищевых продуктов ограничено, основу лечения должны составлять препараты железа.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор препаратов железа (ПЖ) для приема внутрь, которые различаются лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), количеством содержащихся в них солей железа, в том числе и двухвалентного, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая кислота, фруктоза, витамины и др.), переносимостью, стоимостью.

Основные принципы лечения ЖДА включают: назначение ПЖ для перорального применения с достаточным содержанием двухвалентного железа в сочетании с веществами, усиливающими всасывание железа; исключение одновременного приема с препаратами, уменьшающими всасывание железа; нецелесообразность одновременного, назначения витаминов группы В, В₁₂, фолиевой кислоты без специальных показаний; достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 месяцев); проведение поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина (8).

При выборе препарата и режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей крови обеспечивается поступлением в организм от 50 до 100 мг двухвалентного железа. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами.

Следует также помнить, что железо является не единственным микроэлементом, необходимым для синтеза гемоглобина. Медь и марганец необходимы в равной степени, как для того, чтобы участвовать в синтезе гемоглобина, так и для участия в антиоксидантной защите. Железо, поступающее из желудочно-кишечного тракта или из депо, для дальнейшего метаболизма должно быть окислено до трехвалентного и встроено в трансферрин - транспортный белок. Окисление железа происходит в присутствии церулоплазмина - энзима, содержащего медь. Недостаток меди вызывает перегрузку организма железом из-за отсутствия усвоения железа в эритроцитах и тканях. Вследствие этого процесса при избыточном поступлении железа и недостаточном поступлении меди, может развиться сидероз печени (2). Кроме этого, в норме эритроцит ежедневно производят около 107 суперокисленных анионов, обладающих повреждающим действием на ткани, в том числе на сами эритроциты. Перекисные соединения нейтрализуются системами защиты, которые включаю супероксиддисмутазу Cu-Zn, каталазу железа и глютатион-пероксидазу. Не достаток меди может приводить к ослаблению антиоксидантного действия супероксиддисмутазы Cu-Zn, повреждению и гемолизу эритроцитов, ухудшению реологических свойств крови, нарушению микроциркуляции. Существует и обратное взаимодействие железа и меди: недостаток железа и церулоплазмина может приводить к возрастанию количества меди, что также приводит неблагоприятным последствиям (11).

В экспериментах было выявлено, что поступление марганца уменьшает тканевую концентрацию железа и наоборот. Эти данные были подтверждены в клинике при лечении рефрактерных железодефицитных анемий у детей. Введение железа в сочетании с марганцем или только марганца улучшает содержание марганца в сыворотке супероксиддисмутазы Мп, а также увеличивает концентрацию сывороточного ферритина, принимающего непосредственное участие в метаболизме железа (2,3).

Следовательно, усиленное поступление в организм только одного микроэлемента может привести к значительным изменениям метаболизма других составляющих гемопоэза. Поэтому более безопасным способа коррекции нарушений при железодефицитной анемии является введение микроэлементов в сбалансированной комбинации (3). Препаратом, предоставляющим возможность одновременного поступления организм железа, меди и марганца в сбалансированных количествах, является ТОТЕМА производства французской компании "Лаборатория Иннотек Интернасиональ" (11).

В состав ТОТЕМЫ входит железа глюконат в количестве, эквивалентном 50 мг двух валентного железа, марганца глюконат, количестве соответствующем 1,33 мг элементарного марганца, и меди глюконат, в количестве, равном 0,7 мг элементарной меди

С целью профилактики развития дефицита железа во время беременности следует назначать по 1 ампуле в сутки в течении длительного времени.

При лечении ЖДА рекомендуется использование 2-4 ампул препарата в сутки. В этом случае на 7-10-й день от начала лечения наблюдаются первые положительные изменения в картине крови: увеличение числа ретикулоцитов, содержания гемоглобина. В последующем (14-21 день) нарастает соотношение гемоглобина и гематокрита (СККГ). Длительность лечения определяется индивидуально и зависит от срока беременности, степени выраженности анемии, клинических и лабораторных показателей (8,12).

Причины неэффективности применения ТОТЕМЫ: неправильная трактовка природы гипохромной анемии; неадекватная дозировка; недостаточная длительность лечения; нарушение всасывания железа у больных с соответствующей патологией; одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа; продолжающиеся хронические (не выявленные) кровопотери; сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12-дефицитной, фолиеводефицитной).

Одним из преимуществ препарата ТОТЕМA является его удобная питьевая форма, то снижает частоту таких побочных эффектов препаратов железа как тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры или поносы (9). Поэтому в большинстве случаев не требуются его отмена и переход на парентеральный путь введения ПЖ, который у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным, из-за отсутствия различий во времени ответа костного мозга при пероральном и парентеральном способах введения железа.

Гемотрансфузии для лечения ЖДА у беременных применять не следует из-за большой вероятности осложнений, учитывая, что после гемотрансфузии повышение уровня гемоглобина кратковременно, а утилизация железа незначительна. Переливание крови допустимо только по жизненным показаниям.

Таким образом, значительная частота железодефицитной анемии у беременных требует повышенного внимания акушеров - гинекологов к этой проблеме, при этом при профилактике и лечении железодефицитной анемии предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам, с удобной формой применения и с наименьшим количеством побочных эффектов.

Список литературы.
1. Antenatal саге. Report of a technical working group. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research. Geneva, 31 October - 4 November, 1994.
2. Davis CD., Ney D.M., Greger J.L Manganise, iron and lipid interactions in rats//J. Nutr. - 1992.- V. 33.- P. 747-752.
3. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. In the Cochrane Library, Issue 2. Oxford Update Software, 1999.
4. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. In the Cochrane Library, Issue 2. Oxford Update Software, 1999.
5. Margaret P.R. et all. Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2002.- V. 187.- P. 412-418.
6. Nikolova P. Effects of manganese on essential trace element metabolism // Trace El. Med. -1993.- N.10.- P. 141-147.
7. Ариас Ф. Беременности и роды высокого риска. Пер. с анг.//М.: Мед., 1987.- 289 с.
8. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитных анемий // Русский медицинский журнал. - 1998. -Т. 6.- №20.- С.1312-1316.
9. Ковригина Е.С., Казанец Е.Г., Карамян НА, Айвазова Д.Х., Панфилова Е.Л. Исследование метаболизма железа в оценке эффективности ферротерапии ЖДС у беременных. // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя", - Москва. -2004.-С. 90-91.
10. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с анг.)//М.: Практика, 1999).-450 с.
11. Ожегов A.M., Ожегов Е.А. Оценка эффективности применения комплексного препарата Тотема в лечении детей раннего возраста с железодефицитной анемией // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии.-2003.- Т.2.- №4.- С.20-22.
12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Мед., 1987.- 156 с.
13. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Пер. с англ. Под ред. Э.Энкин)//СПб.,- 1999.- 207 с.