Опубликовано в журнале:
«РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА», 2013, №5, с. 83-85

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после органосохраняющих операций по поводу эктопической беременности

К.м.н. Е.А. ЛЯЛИНА, д.м.н. Н.П. ЛАПОЧКИНА, асп. М.В. КОЗИНА
Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета (зав. — канд. мед. наук Н.В. Керимкулова) Ивановской государственной медицинской академии

Prevention of infectious and inflammatory complications after organ-sparing surgery for ectopic pregnancy

E.A. LYALINA, N.P. LAPOCHKINA, M.V. KOZINA
Department of Obstetrics, Gynecology, and Neonatology, Faculty of Pediatrics, Ivanovo State Medical Academy

Изучена эффективность полижинакса в комплексе профилактической терапии инфекционных осложнений после органосохраняющих операций при внематочной беременности. Обследованы 82 женщины, которым по экстренным показаниям выполнены органосохраняющие операции при эктопической (трубной) беременности. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об усилении эффекта профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при экстренных оперативных вмешательствах в случае использования местной антибактериальной терапии. Так, в группе женщин, использующих местную противовоспалительную терапию (полижинакс), недостаточный профилактический эффект антибактериальной терапии отмечен только в 13,5%, а без ее использования — в 43,3% (p<0,05).

Ключевые слова: трубная беременность, органосохраняющие операции, профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, полижинакс.

The authors studied the efficacy of polygynax used in complex preventive therapy for infectious complications after organ-sparing surgery for ectopic pregnancy. Eighty-two women who had undergone emergency organ-sparing surgery for ectopic (tubal) pregnancy were examined. The results of the investigation are suggestive of the potentiated effect of prevention of infectious and inflammatory complications during emergency surgical interventions if local antibacterial therapy was used. Thus, an inadequate prophylactic effect of antibacterial therapy was observed only in 13.5% in the women using local anti-inflammatory therapy (polygynax) and in 43.3% among those without receiving the latter (p<0.05).

Key words: ectopic pregnancy, organ-sparing surgery, prevention of infectious and inflammatory complications, polygynax.

---

В последние годы отмечается увеличение числа случаев эктопической беременности (ЭБ) в экономически развитых странах, которая составляет до 2% от общего числа всех беременностей, а согласно результатам мировой статистики, фиксирующей увеличение частоты ЭБ во всех странах, в настоящее время около 1% всех беременностей — внематочные. Несмотря на то что смертность при ЭБ снижается, она все еще является одной из ведущих предотвратимых причин материнской смертности и основной — в I триместре беременности. В большинстве случаев эту группу составляют женщины репродуктивного возраста с трубной локализацией плодного яйца (98%), для которых большое значение имеет сохранение функциональной активности маточных труб для последующей реализации генеративной функции [1, 3, 6].

Наиболее распространенной формой ЭБ является трубная — 93—98,5% [2, 5, 7].

Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и изменяющие свойства плодного яйца. Наиболее важный фактор риска — предшествующее воспалительное заболевание органов малого таза, особенно вызванное Chlamidya trachomatis. Риск внематочной беременности увеличивается в 4 раза после применения метода внутриматочной контрацепции продолжительностью более 2 лет, после операций на маточных трубах (сальпингостомии, сальпингонеостомии, фимбриопластики, наложения сальпинго-сальпинго-анастомоза, разделения спаек) повышается в 4—5 раз. Внематочными оказываются от 1,1 до 10% беременностей, наступивших после индукции овуляции. От 2 до 8% беременностей, наступающих после экстракорпорального оплодотворения, являются внематочными. Курение, по данным ВОЗ, повышает риск развития трубной беременности у женщин до 2,2—4% [3, 4].

При ЭБ внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы. Неизбежный финал — прерывание трубной беременности — обеспечивается неприспособленностью маточной трубы к дальнейшему прогрессированию беременности, так как эндосальпинкс лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; в нем отсутствует децидуальная трансформация.

Эктопический трофобласт, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности, оказывает разрушительное действие [8, 9].

У 45—86% больных с ЭБ имеют место нарушения микробиоценоза влагалища, что может быть причиной инфекционно-воспалительных осложнений после хирургических вмешательств. Поврежденный экологический барьер способствует снижению местного иммунитета и возрастанию вероятности восходящего пути инфицирования в послеоперационном периоде, многократно увеличивает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленном периоде [5, 7].

В условиях операционного стресса, кровопотери, механической травматизации органов малого таза особую роль в развитии гнойных воспалительных осложнений послеоперационного периода приобретает условно-патогенная микрофлора цервикального канала и влагалища [3].

Учитывая, что основным фактором риска развития внематочной беременности является воспалительный процесс в органах малого таза, в послеоперационном периоде необходимо проводить не только профилактику, но и превентивное лечение воспалительных заболеваний. Учитывая высокий риск контаминации раны анаэробами, предпочтение отдавали комбинации метронидазола и цефалоспоринов разных поколений в зависимости от степени риска инфекционных осложнений. В качестве местного профилактического средства использовали полижинакс.

Полижинакс — комбинированный препарат, выпускаемый компанией «Лаборатория Иннотек Интернасио-наль» (Франция) в виде вагинальных капсул, содержащих неомицина сульфат, сульфат полимиксина В, нистатин и диметикон. Лекарственное средство обладает широким спектром бактерицидного действия на грамположительную флору (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей), эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку, активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Саndida, Cоccidioides, Cryptocogues. Благодаря входящему в состав препарата диметикону, лекарственное средство оказывает обволакивающее, противозудное и противоотечное действие. Диметикон также способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, дает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект.

Цель исследования — оценка эффективности полижинакса в комплексе профилактической терапии инфекционно-воспалительных осложнений после органосохраняющих операций на маточных трубах при эктопической беременности.

Материал и методы

Обследованы 82 женщины, средний возраст которых составил 22,7±1,9 года. Всем больным, вошедшим в исследование, по экстренным показаниям выполнены различные органосохраняющие операции: туботомия — у 62 пациенток, резекция маточной трубы — у 14, выдавливание плодного яйца из маточной трубы — у 6. Всем обследуемым после проведения экстренных оперативных вмешательств в течение 1—3 сут вводили антибиотики цефалоспоринового ряда 1—2 раза в сутки, а также метронидазол в дозе 500 мг 3 раза в сутки. Все пациентки были разделены на две группы. Основную группу составили 52 женщины, получавшие в составе профилактической антибактериальной терапии полижинакс. В группу сравнения вошли 30 больных, не получавших местного профилактического лечения. Продолжение антибактериальной терапии до 7 дней потребовалось 7 (13,5%) женщинам основной группы исследования и 13 (43%) пациенткам из группы сравнения (р<0,05). Полижинакс с профилактической целью использовали в течение 6 дней, а в случае продолжения антибактериальной терапии в течение — 12 дней по одной капсуле во влагалище перед сном.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ эффективности превентивной терапии инфекционно-воспалительных осложнений экстренных операций по поводу внематочной беременности проводился на основании данных клинического течения послеоперационного периода, лабораторных данных, результатов бактериологического и бактериоскопического исследований.

Необходимость в продолжении антибактериальной терапии до 5—7 дней возникла на основании следующих данных: повышение температуры более 37,5 °С через 48 ч после оперативного вмешательства у 4 (7,7%) больных из основной группы исследования и у 7 (23,3%) — из группы сравнения; наличие лейкоцитоза в анализе крови более 10,5•109/л и сдвига лейкоцитарной формулы влево у 3 (5,8%) из основной группы и у 6 (20%) женщин из группы сравнения. Таким образом, продолжение антибактериальной терапии было необходимо в основной группе у 13,5% (7) пациенток и у 43,3% (13) в группе, не получавшей местного превентивного лечения (p<0,05).

Сопоставимость обследуемых групп к моменту проведения экстренного оперативного вмешательства подтверждают результаты бактериологического исследования содержимого влагалища (табл. 1).

Таблица 1. Результаты бактериологического исследования содержимого влагалища у пациенток обследованных групп до проведения превентивной терапии и после нее

Показатель, КОЕ/мл	Основная группа (n=52)		Группа сравнения (n=30)
	1-е сутки	5-е сутки	1-е сутки	5-е сутки
	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)
Стафилококк золотистый	7 (13,5)	7 (13,5)	4 (12,5)	4 (12,5)
Стафилококк эпидермальный	12 (23)	4 (7,7)	9 (28,1)	8 (25)
Стрептококк	7 (7,7)	3 (5,8)	6 (18,8)	5 (15,6)
Дифтероиды	9 (17,3)	4 (7,7)	5 (15,6)	3 (9,4)
Энтерококки	15 (28,8)	3 (5,8)	9 (28,1)	6 (18,8)
Грибы рода Candida	20 (38,5)	2 (3,8)	12 (37,5)	18 (56,2)

Результаты бактериологического исследования на 5-е сутки пребывания в стационаре свидетельствуют о более высоком профилактическом эффекте терапии, включающей применение полижинакса. Согласно данным, приведенным в табл. 1, в основной группе на 5-е сутки уменьшилось количество эпидермального стафилококка с 23 до 7,7%, стрептококка — с 7,7 до 5,8%, дифтероидов — с 17,3 до 7,7%, энтерококков — с 28,8 до 5,8% и грибов рода Candida c 38,5 до 3,8%.

Результаты бактериоскопического исследования также различались в основной группе и в группе сравнения (табл. 2). Использование полижинакса в составе превентивной терапии после экстренных органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности способствует профилактике и лечению дрожжевого вагинита: присутствие дрожжевого гриба на 5-е сутки отмечалось лишь у 7,7% больных в основной группе и у 66,7% пациенток в группе сравнения.

Показатель	Основная группа (n=52)		Группа сравнения (n=30)
	1-е сутки	5-е сутки	1-е сутки	5-е сутки
	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)
Дрожжевой гриб и его мицелий	32 (61,5)	4 (7,7)	18 (56,3)	20 (66,7)
Лейкоциты в слизи цервикального канала от 10 до сплошного покрытия поля зрения	47 (90,4)	14 (26,9)	30 (100)	21 (70)
Лейкоциты в содержимом влагалища: от 40 до сплошного покрытия поля зрения	34 (65,4)	4 (7,7)	26 (86,7)	19 (63,3)
Палочки Додерлейна в большом количестве	42 (80,8)	32 (76)	28 (93,3)	14 (46,7)
Фагоцитоз	19 (36,5)	2 (38)	6 (20)	1 (3,3)

При применении полижинакса в основной группе установлено резкое уменьшение пациенток с высоким количеством лейкоцитов в содержимом влагалища: с 65,4% больных в 1-е сутки до 7,7% на 5-е сутки, в то время как в группе сравнения число таких больных оставалось высоким (63,3% на 5-е сутки после операции).

При этом сохранялась стабильность естественной микрофлоры влагалища у 76% пациенток основной группы и у 46,7% больных группы сравнения.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует об усилении эффекта профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при проведении экстренных органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности при использовании местной антибактериальной терапии. Так, в группе женщин, использующих местную антибактериальную терапию, недостаточный профилактический эффект такой терапии отмечен только в 7 (13,5%), а без применения местной профилактики — в 13 (43,3%) случаях (p<0,05).

Более высокий профилактический эффект антибактериальных средств (полижинакса) при использовании их для местного лечения обусловлен следующими факторами:

• ограничением вероятности восходящего пути инфицирования;
• лечением больных со смешанным и дрожжевым вагинитом в условиях экстренной госпитализации;
• уменьшением развития местного дрожжевого вагинита на фоне превентивной антибактериальной терапии;
• сохранением естественной микрофлоры влагалища и поддержанием местного иммунитета.

Таким образом, хорошая переносимость и высокая эффективность полижинакса позволяют рекомендовать его для широкого применения в комплексной превентивной терапии инфекционно-воспалительных осложнений у больных, перенесших органосохраняющие экстренные операции при внематочной беременности.

Выводы

1. Проведенное исследование свидетельствует об усилении эффекта профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при проведении экстренных органосохраняющих операций у больных с трубной беременностью при использовании местной антибактериальной терапии — полижинакса.
2. Целесообразно использовать полижинакс для широкого применения в составе комплексной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных, перенесших экстренные органосохраняющие операции при трубной беременности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации. Выпуск 2. Под ред. В.И. Кулакова. М 2006; 58.
2. Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Косаченко А.Г. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции. М 2000; 3—21.
3. Гаспаров А.С. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М: Пантори 2002; 200—203.
4. Гинекология: Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М: ГЭОТАР-Ме-диа 2009; 1088.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. М: Медицина 2000; 383.
6. Кулаков В.И., Гаспаров А.С. Эндоскопия в гинекологии: Общие положения. М 2000; 3—18.
7. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. Ургентная гинекология: новый взгляд. Журн акуш и жен бол 2001; 3: 1: 15—18.
8. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М 2005; 272—274.
9. Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология: Практическое руководство для врачей. СПб: Фолиант 2004; 384.