Опубликовано в:
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013, т. 12, №2, с.Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений при пролапсе гениталий у женщин перименопаузального возраста
И.Е.Рогожина1, У.В.Столярова1, Н.Ф.Хворостухина1, Н.Н.Отепанова2
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского; 2Перинатальный центр, ЭнгельсЦель. Изучение частоты и характера послеоперационных осложнений после реконструктивно-пластических операций по поводу пролапса гениталий у женщин перименопаузального возраста, а также разработка методов их профилактики.
Пациенты и методы. Проведено обследование и лечение 80 пациенток, имеющих пролапс тазовых органов стадии 2-4 по классификации POP-Q (ICS, 1996 г.). 41 (51,3%) пациентке (основная группа) наряду с традиционной послеоперационной терапией было проведено предоперационное лечение препаратом Овестин по 1 свече 1 раз в сутки на ночь за месяц до предполагаемого оперативного лечения и препаратом Полижинакс за 3 дня до операции и в течение первых трех суток послеоперационного периода по 1 влагалищной капсуле 1 раз в сутки на ночь. 39 пациенток (48,7%) (группа сравнения) получали традиционную послеоперационную терапию.
Результаты. Отсутствие лихорадки в послеоперационном периоде отмечали у 48% больных основной группы и 27% группы сравнения. Длительность лихорадки в основной группе не превышала 4 дней, а у 3% группы сравнения сохранялась более 7 сут. Восстановление спонтанного мочеиспускания в течение 1 сут в основной группе наблюдалось у 24%, в группе сравнения - у 8% пациенток, а на 3-и сутки - у 57 и 34% пациенток соответственно. Проведение бактериологического исследования показало, что обсемененность влагалища как до, так и после операции у пациенток всех групп достоверно не отличалась. В то же время после операции было несколько выше содержание условно-патогенной и патогенной микрофлоры в группе с традиционным ведением послеоперационного периода.
Заключение. Течение послеоперационного периода у пациенток основной группы и группы сравнения выявляет значительные различия в возникновении инфекционных осложнений: в 1-й группе - 7,5%, а во 2-й - 13%. Ключевые слова: инфекционные осложнения, Овестин, Полижинакс, пролапс гениталий, профилактика
Prevention of post-operative suppurative-septic complications in genital prolapse in perimenopausal women
I.E.Rogozhina1, U.V.Stolyarova1, N.F.Khvorostukhin1, N.N.Stepanova2
1V.I.Razumovsky Saratov State Medical University; 2Perinatal Centre, Engels
The objective. To study the frequency and character of post-operative complications after reconstructive-plastic surgery due to genital prolapse in perimenopausal women, and also to develop methods of their prevention.
Patients and methods. 80 patients having pelvic organ prolapse stages 2-4 according to POP-Q (ICS, 1996) classification were examined and treated. 41 (51.3%) patients (basic group) along with conventional post-operative therapy underwent preoperative treatment with Ovestin 1 suppository once daily at night for one month before proposed operative treatment and Polygynax 3 days before surgery and for the first three days of the post-operative period 1 vaginal capsule once daily at night. 39 patients (48.7%) (reference group) received conventional post-operative therapy.
Results. Absence of fever in the post-operative period was noted in 48% of patients of the basic group and in 27% of the reference group. Duration of fever in the basic group did not exceed 4 days, and in 3% of the reference group persisted for more than 7 days. Recovery of spontaneous urination during the 1st day was observed in the basic group in 24%, in the reference group- in 8% of patients, and at the 3rd day - in 57 and 34% of patients, respectively. Bacteriological examination showed that vaginal contamination did not differ significantly before and after surgery in patients of all groups. On the other hand, after surgery the content of conditionally pathogenic and pathogenic microflora in the group with traditional management of the postoperative period was slightly higher.
Conclusion. The course of the post-operative period in patients of the basic and reference groups demonstrates significant differences in the occurrence of infectious complications: in the 1st group - 7.5%, and in the 2nd - 13%. Key words: infectious complications, genital prolapse, prevention
Вструктуре гинекологических заболеваний у женщин менопаузального возраста опущение и выпадение внутренних половых органов занимает значительное место, не имея тенденции к снижению. В России данное заболевание выявляется у 50% женщин старше 50 лет, причем в 18% констатируются тяжелые формы пролапса [1, 2, 10]. Наличие опущения или выпадения половых органов оказывает негативное влияние на качество жизни [11]. Лечение данного заболевания требует значительных ресурсов здравоохранения; ежегодные расходы на амбулаторное лечение тазовых расстройств в Соединенных Штатах с 2005-го по 2006-й год составили почти 300 миллионов долларов [10, 11]. Хирургическая коррекция пролапса - наиболее распространенный метод лечения, который выполняется у женщин старше 40 лет. В связи с увеличением распространенности в популяции пожилых женщин данная проблема становится все более актуальной [4, 7, 9]
Гипоэстрогенное состояние, присущее женщинам в переходный возрастной период, вызывает значительные изменения урогенитального тракта за счет снижения коллагенообразования, нарушения сосудистых факторов, что приводит к быстрому прогрессированию процесса и нарушению функции тазовых органов [4, 7, 8, 11].
Несмотря на значительное количество методов хирургической коррекции пролапса гениталий, остаются дискутабельными вопросы профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
В структуре послеоперационных осложнений при операциях по поводу коррекции пролапса гениталий у женщин менопаузального периода гнойносептические осложнения составляют 7-40%, что существенно увеличивает сроки выздоровления, длительность пребывания пациентки в стационаре и стоимость лечения [3-5, 7, 10].
Основным источником инфекционных осложнений после перенесенной операции является влагалищная микрофлора. На фоне сниженных иммунных реакций и нарушения трофических функций при гипоэстрогенных состояниях патогенная и условно-патогенная флора приводят к развитию вялотекущих кольпитов, цервицитов и т.д., что нарушает процессы репарации и регенерации тканей после операций[3, 5, 6].
Частота развития послеоперационных осложнений зависит от наличия в анамнезе экстрагенитальной и гинекологической патологии, хронических воспалительных заболеваний гениталий, а также от состояния иммунной системы организма [1, 3-5, 8, 11].
Цель исследования: изучение частоты и характера послеоперационных осложнений после реконструктивно-пластических операций по поводу пролапса гениталий у женщин перименопаузального возраста, а также разработка методов их профилактики.
Пациенты и методы
Проведено обследование и лечение 80 пациенток, имеющих пролапс тазовых органов стадии 2-4 по классификации POP-Q (ICS, 1996 г.). Из них 52 (65%) больным была выполнена кольпоперинеолеваторопластика, 28 (35%) - влагалищная экстирпация матки с последующей кольпоперинеолеваторопластикой. Из них 41 (51,3%) пациентке (основная группа) наряду с традиционной послеоперационной терапией было проведено предоперационное лечение препаратом Овестин по 1 свече 1 раз в сутки на ночь за месяц до предполагаемого оперативного лечения и препаратом Полижинакс за 3 дня до операции и в течение первых трех суток послеоперационного периода по 1 влагалищной капсуле 1 раз в сутки на ночь. 39 пациенток (48,7%) (группа сравнения) получали традиционную (антибактериальную, антикоагулянтную, противовоспалительную) послеоперационную терапию. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдение проводилось через 1, 3 и 6 мес.
Комплекс мер профилактики инфекционных осложнений включал: на дооперационном этапе - санацию очагов инфекции, коррекцию углеводного обмена, коррекцию анемии, антибиотикопрофилактику, коррекцию биоценоза влагалища. Интраоперационными методами профилактики являлись: обработка операционного поля, рук хирурга, неоднократная смена перчаток на этапах операции, сокращение продолжительности операции, совершенствование операционной техники. В послеоперационном периоде проводились: обработка швов во влагалище, дренирование при необходимости.
В своем исследовании мы использовали Полижинакс в виде вагинальных капсул, который оказывает поливалентное терапевтическое действие за счет эффективно действующего состава из двух бактерицидных антибиотиков (неомицин, полимиксин В), нистатина и диметикона. Аминогликозидный антибиотик неомицин в дозировке 35 000 МЕ имеет широкий спектр действия: активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также коринебактерий, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus fecalis, E. coli, Enterobacter aerogenes, Hemofilus influenca, Proteus vulg., Ureaplasma ureal. Полимиксин В в дозировке 35 000 МЕ -полипептид, активный в отношении грамнегативных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa, исключая протей и нейссерии. Нистатин в дозе 100 000 МЕ имеет фунгицидный эффект, а диметикон является активным эксципиентом, обеспечивает распространение основных компонентов препарата, обладает успокаивающим действием на воспаленную слизистую влагалища. Благодаря своим свойствам, Полижинакс может быть рекомендован для профилактики и лечения воспалительных процессов во влагалище у пациенток в раннем послеоперационном периоде, в том числе при осложненном течении раневого процесса.
Овестин использовался в виде вагинальных суппозиториев, содержащих в своем составе эстриол 500 мкг. Действующее вещество Овестина - эстриол - является натуральным эстрогеном, который способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в пре и постменопаузе и нормализует микрофлору влагалища, тем самым повышая сопротивляемость его эпителия к инфекционным и воспалительным процессам. Поскольку эстриол обладает короткой продолжительностью действия, то прием препарата однократно в суточной дозе не вызывает пролиферации эндометрия и не требует дополнительной прогестагенной терапии. Следовательно, не возникает кровотечений отмены. Также он не оказывает значительного влияния на минеральный и белковый обмен, уровень глюкозы в крови, картину периферической крови, содержание фосфора в плазме крови.
Данные препараты использовались с учетом показаний и противопоказаний к применению. Пациентки заполняли добровольное информированное согласие на их использование и участие в исследовании.
Всем женщинам проводился комплекс лабораторных и инструментальных исследований, в том числе кольпоскопическое исследование, общий анализ мочи; бактериологическое исследование мочи; экскреторная урография, уродинамическое исследование.
Определялось наличие цисто- или ректоцеле. Проводилась предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи, газов при напряжении, например, при кашле).
В комплекс исследования включались специальные методы: гистероскопия с проведением диагностического выскабливания, УЗИ, гормональные исследования, исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток, анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.
Результаты исследования и их обсуждение
Доказано, что в основе опущения и выпадения внутренних половых органов лежат дистрофия и несостоятельность мышц связочного аппарата матки и тазового дна. В связи с этим при анализе анамнестических данных в исследуемых группах обращали внимание на возраст пациенток, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, особенности репродуктивной функции [1, 5, 7, 8, 10].
Анализ распределения пациенток по возрастному составу показал, что в структуре опущений и выпадений внутренних половых органов больные перименопаузального возраста составили 37%, постменопаузального - 52,5%. Остальные пациентки были в репродуктивном возрасте и в настоящее исследование не вошли. Начинающаяся в перименопаузе эстрогенная недостаточность, возрастные изменения: структуры мышечной и соединительной ткани, нарушения микроциркуляции влагалища и иммунодефицитное состояние в постменопаузе - значительно ухудшают репаративные процессы при заживлении ран после корригирующих операций по поводу пролапса гениталий [1, 4, 9, 10].
Изучение соматической патологии показало, что у пациенток группы сравнения и основной с пролапсом гениталий наблюдалась достаточно высокая частота заболеваний сердечнососудистой системы (43%), гипертонической болезни (39%), хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (48%), бронхолегочной (22%) и мочевыделительной системы (32%), эндокринных заболеваний (28%), ожирения (19%), варикозной болезни вен нижних конечностей (13%). В 6% случаев выявлены ревматизм и бронхиальная астма, которые являются наследственно детерминированными заболеваниями, что может являться косвенным признаком системных заболеваний соединительной ткани.
Сердечно-сосудистые заболевания приводят к ухудшению процессов микроциркуляции, что является неблагоприятным фоном для течения послеоперационного периода в связи с ухудшением микроциркуляции стенок влагалища в частности [4, 9].
Хронические заболевания бронхо-легочного аппарата и мочевывыделительной системы свидетельствуют о наличии очагов эндогенной инфекции в организме женщин, что приводит к иммуносупрессивным состояниям. Данный факт также может способствовать развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [3, 4, 6, 10, 11].
Таким образом, характер экстрагенитальной патологии свидетельствует о нарушении микроциркуляции, несостоятельности соединительной ткани, наличии эндогенной инфекции у большинства пациенток с пролапсом гениталий, что является неблагоприятным фоном для развития заболевания, проведения оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода.
Анализ гинекологической патологии у обследуемых женщин показал, что в 38% случаев имели место инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, матки и придатков. Почти у каждой третьей пациентки обеих групп отмечалось сочетание нескольких заболеваний гениталий. Высокая частота инфекционных заболевания наружных и внутренних половых органов свидетельствует о высоком риске развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [5, 6].
Анализ детородной функции показал, что среди пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов частота повторнобеременных и повторнородящих женщин значительно выше, чем первобеременных и первородящих. Многорожавших женщин (5 и более родов в анамнезе) было 8%, роды двойней - 2%. Наиболее частыми осложнениями в родах являлись: травмы мягких тканей родовых путей, а также оперативные вмешательства: акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, эпизиотомия или перинеотомия. Частота выявления в анамнезе травматичных родов составила 52%, что связано с аномалиями родовой деятельности, большой массой родившихся детей. 54% детей имели массу при рождении 3000-3500 г, массу от 3500 до 4000 г - 33% и более 4000 г - 11%, что также имеет несомненное значение в возникновении несостоятельности мышц тазового дна.
Недержание мочи было диагностировано почти у трети пациенток в группе сравнения и основной, причем наряду со стрессовым недержанием мочи у 11% больных отмечалось затрудненное мочеиспускание.
Наибольшая длительность заболевания была у пациенток постменопаузального возраста.
Таким образом, практически у всех больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов имелись неблагоприятные факторы, вызвавшие развитие заболевания и повышающие риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и рецидивов заболевания после корригирующих операций.
При проведении хирургических операций у больных, получавших местно эстрогенные препараты, отмечалась большая эластичность лоскутов слизистой влагалища, в то время как у пациенток группы сравнения слизистая была истончена, хуже отслаивалась, легко отрывалась при наложении зажимов.
Анализ результатов показал, что в основной группе отмечалось более гладкое течение послеоперационного периода, характеризующееся более кратковременной и менее выраженной температурной реакцией, более быстрым восстановлением уродинамики и значительным снижением частоты гнойно-воспалительных осложнений (рисунок).
Рисунок. Течение раннего послеоперационного периода у обследуемых больных.
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 5 (13%) пациенток группы сравнения и у 3 (7,5%) основной группы.
При проведении анализа течения послеоперационного периода учитывались длительность и интенсивность лихорадки и восстановление спонтанного мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, длительность нахождения в стационаре, частота отдаленных послеоперационных осложнений.
Отсутствие лихорадки в послеоперационном периоде отмечалось у 48% больных с применением Полижинакса и Овестина по сравнению с 27% группы с традиционным ведением послеоперационного периода. Повышение температуры выше 38°С отмечалось соответственно у 24% основной группы по сравнению с 38% в группе сравнения. Длительность лихорадки в основной группе не превышала 4 дней, а у 3% с традиционным ведением она сохранялась более 7 сут.
Восстановление спонтанного мочеиспускания в течение 1 суток в 1 -й группе наблюдалось у 24%, а в группе с традиционным ведением послеоперационного периода - у 8% пациенток, а на 3-и сутки - у 57 и 34% пациенток соответственно.
Проведение бактериологического исследования показало, что обсемененность влагалища как до, так и после операции у пациенток всех групп достоверно не отличалась. В то же время после операции было несколько выше содержание условно-патогенной и патогенной микрофлоры в группе с традиционным ведением послеоперационного периода.
Течение послеоперационного периода у пациенток основной группы и группы сравнения выявляет значительные различия в возникновении инфекционных осложнений: в 1-й группе - 7,5%, а во 2-й - 13%.
Заключение
В возрастной структуре опущений и выпадений внутренних половых органов больные перименопаузального возраста составляют 37%, постменопаузального - 52,5%. При опущении и выпадении внутренних половых органов наблюдается различное сочетание инволютивных, атрофических и воспалительных изменений стенок влагалища, выраженность и распространенность которых зависит от возраста больной, длительности и стадии заболевания.
Дифференцированный подход к предоперационной подготовке пациенток различных возрастных групп имеет важное значение в профилактике гнойно-септических осложнений у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов. Высокую эффективность доказало местное до- и послеоперационное применение препарата Полижинакс и дооперационное использование свечей Овестин, что позволило снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений с 13 до 7,5%, сократить сроки пребывания больных в стационаре с 11 ± 1,5 до 8 ± 1 сут.
Особенности послеоперационного течения и отдаленных результатов хирургической коррекции пролапса гениталий свидетельствуют о высокой эффективности проводимой нами предоперационной подготовки в комплексной терапии пациенток и снижают риск развития инфильтрации и расхождения послеоперационных швов в 1,5 раза, сокращают сроки пребывания больных в стационаре на 2,5 дня, а также уменьшают риск развития рецидивов заболевания в отдаленные сроки наблюдения в 1,8 раза по сравнению с пациентками, получавшими только антибактериальную терапию.
По данным литературы, рецидив пролапса гениталий имеет место в 6-15% случаев [2, 3, 9, 11]. При контрольных осмотрах женщин через год после операции отмечено отсутствие рецидивов у пациенток основной группы (у пациенток в группе сравнения в 2 случаях через 6 мес отмечен рецидив пролапса), что свидетельствует об эффективности разработанной предоперационной подготовки.
Литература
1. Аномалии положения половых органов. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. Стрижакова АН, Давыдова АИ, Белоцерковцевой ЛД. М.: Медицина; 2000; 262-70.
2. Безнощенко ГБ. Реабилитация после гинекологических операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2002;6:54-9.
3. Зиневич ЕМ. Оперативная коррекция и реабилитация гинекологических больных с недержанием мочи при опущениях и выпадениях внутренних гениталий. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Харьков, 1989;18.
4. Балан ВЕ. Урогенитальные расстройства в климактерии. Акушерство и гинекология. 1998;6:12-4.
5. Зелинский АА, Чумак ЗВ. О направлении профилактики инфекционных осложнений после влагалищных операций у женщин в климактерическом периоде. Буковинський державний вюник. 2001;5(2):93-6.
6. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: СпецЛит; 2001; 239.
7. Аполихина ИА, Андикян ВМ, Ромих ВВ. Тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи в лечении недержания мочи у женщин. Сб. материалов VI Росс, форума «Мать и Дитя». М., 2004;281-2.
8. Атоян МР. Генетические детерминанты пролапсов гениталий и недержания мочи у женщин. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005;22.
9. Глебова HH, Латыпов AC, Трубин ВБ, Трубина ТБ. Опущение и выпадение внутренних половых гениталий женщин. Уфа, 1997;176.
10. Scywartz M., Abbott K.R., Glaserman L. Positive symptom improvement laparoscopic uterosacral ligament repair for uterine or vaginal vault prolapse: interim results from fan active multicenter trial. J Minim Invasiv Ginecol.2007;14(5):570-6.
11. DeLancey JO. Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin ObstetGynaecol. 1993;36(4):897-909.References
1. Anomalii polozheniya polovykh organov. Klinicheskiye lektsii po akusherstvu i ginekologii. Pod red. Strizhakova AN, Davydova AI, Belotserkovtsevoy LD. M.: Meditsina; 2000; 262-70 ssian.
2. Beznoshchenko GB. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2002;6:54-9 ssian.
3. Zinevich YeM. Operativnaya korrektsiya i reabilitatsiya ginekologicheskikh bolnykh s nederzhaniyem mochi pri opushcheniyakh i vypadeniyakh vnutrennikh genitaliy. Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. Kharkov, 1989;18 ssian.
4. Balan VE. Akusherstvo i ginekologiya. 1998;6:12-4 ssian.
5. Zelinskiy AA, Chumak ZV. Bukovinskiy derzhavniy visnik. 2001 ;5(2):93-6 ssian.
6. Antibiotiki v akusherstve i ginekologii: Rukovodstvo dlya vrachey. 2-e izd., ispr. i dop. SPb.: SpetsLit; 2001; 239 ssian.
7. Apolikhina IA, Andikyan VM, Romikh VV. Trenirovka myshts tazovogo dna v rezhime biologicheskoy obratnoy svyazi v lechenii nederzhaniya mochi u zhenshchin. Sb. materialov VI Ross, foruma «Mat i Ditya». M., 2004;281-2 ssian.
8. Atoyan MR. Geneticheskiye determinanty prolapsov genitaliy i nederzhaniya mochi u zhenshchin. Avtoref. diss. . kand. med. nauk. M., 2005;22 ssian.
9. Glebova HH, Latypov AC, Trubin VB, Trubina TB. Opushcheniye i vypadeniye vnutrennikh polovykh genitaliy zhenshchin. Ufa, 1997;176 ssian.
10. Scywartz M., Abbott K.R., Glaserman L. Positive symptom improvement laparoscopic uterosacral ligament repair for uterine or vaginal vault prolapse: interim results from fan active multicenter trial. J Minim Invasiv Ginecol.2007;14(5):570-6.
11. DeLancey JO. Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin ObstetGynaecol. 1993;36(4):897-909.Информация о соавторах:
Хворостухина Наталия Федоровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета Адрес: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112 Телефон: (8453) 72-6438
Столярова Ульяна Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета Адрес: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112
Телефон: (8453) 72-6438Степанова Наталья Николаевна, главный врач Перинатального центра Адрес: 413116, Энгельс, ул. Весенняя, 8
Телефон: (8453) 72-6212
| Июнь 2013 г. |
