Опубликовано в журнале:
«Акушерство. Гинекология. Репродукция» том 6, №1, стр. 6 – 13, 2012Неспецифический вагинит у беременных: возможно ли лечение с сохранением вагинальных лактобацилл?
Спиридонова Н.В., Басина Е.И., Мелкадзе Е.В.
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РоссииРезюме: в терапии неспецифических вагинитов у беременных, учитывая частоту сочетанной инфекции, целесообразно использовать комбинированные препараты с широким спектром действия. Целью исследования являлось выявление влияния комплексного антимикробного препарата на количество лактобактерий при терапии неспецифического вагинита у беременных. В исследовании участвовали 33 беременных со сроком гестации 18,34±1,46 недель с различной акушерской патологией. По результатам общеклинического и лабораторного обследования в исследование включены пациентки с наличием неспецифического вагинита, которым в течение 12 дней проводилось лечение комплексным препаратом Полижинакс (неомицина сульфат 35000 МЕ + полимиксина В сульфат 35000 Ме + нистатин 100000 МЕ, вспомогательные вещества - диметикон, витамины А, Е, Д, соевый лецитин, аминокислоты, фосфолипиды). Клинический мониторинг осуществлялся до лечения, на 3-4 день от начала терапии и по окончании терапии (13-14 сутки). Объективными методами была показана нормализация клинических показателей, уменьшение микробной контаминации во влагалищных выделениях беременных. В 78,8% случаев на фоне применения Полижинакса был восстановлен нормальный микробиоценоз влагалища.
Ключевые слова: беременность, неспецифический вагинит, лактобациллы, микробиоценоз влагалища, антимикробная терапия, неоми-цина сульфат, полимиксинаB сульфат, нистатин, Полижинакс.
Введение
В последнее десятилетие частыми осложнениями беременности становятся нарушения микроэкологии влагалища (НМЭВ). Они играют роль причины многих акушерских осложнений как сами по себе, так и в связи с не всегда эффективным их лечением на протяжении всей беременности [Радзинский В.Е., 2011]. К нарушениям микроэкологии влагалища можно отнести и кандидозный вульвовагинит, и неспецифический вагинит, и бактериальный вагиноз (БВ) [Leitich 2003].
Изучение вагинального биотопа, начатое более 100 лет тому назад А. Дедерлейном, показало, что данная экосистема - сложная, многокомпонентная, гормоно-зависимая и легкоранимая. Состояние ее динамического равновесия определяется, во-первых, уровнем гликогена в клетках эпителия влагалища, который в свою очередь связан с функциональным состоянием яичников, затем - с концентрацией лактофлоры, рН влагалищного содержимого и состоянием местного иммунитета.
Наличие индигенной флоры является одним из основных механизмов защиты половых путей от патогенных бактерий. Выраженный антагонистический эффект в отношении широкого круга патогенов проявляют лактобациллы, которые помимо образования молочной кислоты продуцируют перекись водорода и бактериоцины, угнетающие развитие посторонних микробов. Кроме того, лактобактерии и неспоро-образующие анаэробы проявляют высокую конкурентоспособность в заселении экологической ниши. Имеет большое значение и фактор адгезии индигенной флоры между собой и к поверхности эпителиоци-тов. Специфическое прикрепление обеспечивается как за счет выростов в виде пилей и фимбрий, так и особыми химическими агентами - лектинами-гликопротеинами. В результате таких взаимодействий формируется гликокаликс, защищающий микробный пул от воздействия неблагоприятных факторов -антител, лизоцима, бактериофагов. Все вышеперечисленное входит в понятие «колонизационная резистентность», означающее совокупность механизмов, придающих стабильность влагалищного биотопа и предотвращающих заселение данной ниши [Савичева А.М. c соавт., 2002].
Разнообразные изменения со стороны иммунологической защиты и нейроэндокринной регуляции в системе матьплод, позволяющие материнскому организму во время беременности не отторгать наполовину чужеродный организм плода, не проходят индифферентно и для женских половых путей. На протяжении беременности концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов. Увеличивается скорость колонизации половых путей дрожжеподобными грибами и лактобактериями; количество последних значительно увеличивается по сравнению с уровнем у небеременных женщин. Присутствие лактобактерий у бессимптомных беременных по результатам проспективного исследования T. Puchner [Puchner Т., 1992] ассоциировано со снижением вероятности преждевременных родов, необходимости токолиза или введения глюкокортикоидов для созревания легких плода.
В то же время, наряду с ростом лактобактерий уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности [Burton J.P., Cadieux P., 2003, Reid G., 2004]. C.P. Goplerud с соавт. (1976) протестировали около 100 женщин в течение беременности и выявили, что элиминация анаэробной флоры из влагалища во время беременности происходит постоянно, однако исчезновение анаэробных бактерий уменьшается к концу III триместра и возвращается к норме через 6 недель после родов.
В генитальном тракте на протяжении беременности изменяется содержание некоторых цитокинов. По мнению J.E. Thaxton, S. Sharma (2010) иммуносупрессорный интерлейкин-10 (IL-10), повышающийся с первых дней зачатия, играет значительную роль в защите плода от иммунологической атаки матери.
G. G. Donders с соавт. (2003) выявили, что, по сравнению с небеременными женщинами, у беременных реже выявлялись IL-6 и IL-8, причем особенно низкие концентрации этих молекул отмечены во II триместре.
H. N. Simhan с соавт. (2009) показали, что по комбинации «высокий уровень противовоспалительных цитокинов / низкий уровень провоспалительных цитокинов цервикального канала в I триместре беременности» можно прогнозировать преждевременные роды в сроки до 34 недель (отношение шансов 7,7; 95% доверительный интервал: 4,9-9,1). Повышение уровней IL-6 в цервикальном секрете связывают с относительным риском преждевременных родов. Увеличение уровня IL-8 также ассоциируется с преждевременными родами, инфицированием амниотической жидкости, хориоамнионитом.
Изменение уровня антимикробных пептидов также играет важную роль в развитии неблагоприятных исходов беременности. Выявив повышение уровня защитных цервикальных нейтрофилов в сроке 24-29 недель, можно прогнозировать развитие преждевременных родов в сроке менее 32 недель беременности [Balu R.B. с соавт., 2003; Helmig R.,1995]. Draper D.L. с соавт. (2000) также выявил изменение антимикробных пептидов, в частности секреторного ингибитора лейкоцитарной протеазы.
Изменения клеточных компонентов вагинальной иммунной системы описаны при некоторых осложнениях беременности. Повышение абсолютного числа нейтрофилов, так же как и повышение уровня полиморфноядерных эпителиальных клеток в середине беременности, ассоциируется с повышенным риском возникновения преждевременных родов. Уровни цервикальных моноцитов, включая хемокины и моноцитарный хемотактический протеин 1, увеличены у пациенток с преждевременными родами [Jacobsson B., 2003].
В случаях преждевременного разрыва плодных оболочек часто обнаруживается повышение уровня эластазы нейтрофилов (протеолитический фермент) в амниотической жидкости и снижение уровня регуляции антипротеолитического фермента в плодных оболочках, что указывает на ведущую роль белковой деградации в патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек, взаимосвязанных с патологической вагинальной флорой [Helmig B.R. с соавт., 2002].
Условия дезадаптации служат фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы, в том числе в вагинальном микроценозе. Исследования, в которых изучали количественное соотношение ассоциантов, составляющих микроценоз, убедительно показали, что именно нарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище (вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Поэтому возникающие изменения чаще всего носят полимикробный характер, хотя и какойнибудь один вид может преобладать и, следовательно, играть ведущую роль. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления [Анкирская А.С., 2004].
Многими исследователями отмечена связь между изменениями вагинальной микрофлоры и неблагоприятным исходом беременности. В исследовании, включающем около 2500 женщин, J.C. Carey с соавт. (2005) показали, что сдвиг вагинальной флоры в сторону повышения грамотрицательных патогенных микроорганизмов, таких как E. coli и Klebsiella pneumonia, приводит к увеличению риска преждевременных родов с отношением шансов 2,4 (95% доверительный интервал: 1,6-3,8).
Б.А. Шендеров (1998) в своем исследовании подчеркивает, что в зависимости от состава микрофлоры беременной женщины (нормоценоз или состояние дисбиоза) и функционального состояния фетоплацентарной системы происходит формирование микрофлоры новорожденного (колонизация представителями нормальной микрофлоры или условно-патогенной микрофлоры) и становление его иммунной системы. Изучение этого вопроса только начинается, однако имеющиеся сведения уже позволяют считать важнейшей задачей нормализацию микрофлоры у беременных женщин для профилактики анте- и постнатальных инфекций.
Принимая во внимание важность сохранения физиологической вагинальной флоры у беременных для снижения частоты неблагоприятных исходов гестации, вопросы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода приобретают особую актуальность [Гомберг М.А., Соловьев А.М., 2004]. Существуют два пути введения лекарственных препаратов: системный и локальный, из которых для терапии инфекционной патологии влагалища предпочтительнее локальный, позволяющий понизить фармакологическую нагрузку на организм женщины и избежать возникновения явлений непереносимости. Учитывая частоту сочетанной инфекции при лечении неспецифических вагинитов целесообразно использовать комбинированные препараты с широким спектром действия (например, неомицин + нистатин + полимиксин).
Цель исследования
Целью исследования было выявить влияние комплексного антимикробного препарата на количество лактобактерий при терапии неспецифического вагинита у беременных.
Материалы и методы
В исследование включены 33 беременные женщины со сроком гестации 18,34±1,46 недель с разнообразной акушерской патологией. Из экстрагенитальной патологии у 12 пациенток (33,3%) выявлены заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит и цистит), у 1 беременной (3%) имелось наличие нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по гипертоническому типу. Средний возраст беременных составил 27,55±0,76 лет, масса тела - 63,89±2,04 кг, рост - 166,18±0,92 см.
Всем пациенткам проведено общеклиническое и лабораторное обследование. Женщин опрашивали по специально разработанному опроснику с оценкой количества и характера выделений, дискомфорта, зуда, жжения, боли и диспареунии. При гинекологическом осмотре определялись наличие и степень клинических проявлений воспалительного процесса: гиперемия, инфильтрация, отек, экскориация, наличие белей.
Лабораторные методы
Применялись следующие методы лабораторной диагностики:
• Микроскопия мазка, окрашенного по Граму с оценкой количества лейкоцитов и эпителиоцитов, определением морфотипов некоторых микроорганизмов. Объективные ограничения светооптической микроскопии позволили идентифицировать наличие или отсутствие следующих морфотипов микроорганизмов: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Leptotrichia spp., Candida spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae.
• Исследование выделений методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией результатов по окончании реакции (по конечной точке) на следующих возбудителей: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae.
• Исследование выделений методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с количественной оценкой условно-патогенных микроорганизмов и количества Lactobacillus spp. с помощью системы «Фемофлор» (ДНК-Технология, Россия).
Критерии включения и терапия
По результатам обследования в исследование включены пациентки с наличием неспецифического вагинита, которым в течение 12 дней проводилось лечение комплексным препаратом Полижинакс производства фармацевтической компании Лаборатория Иннотек Интернасиональ (Франция), в состав которого входят: неомицина сульфат 35000 МЕ; полимиксина В сульфат 35000 МЕ и нистатин 100000 МЕ. Вспомогательные вещества (диметикон, витамины А, Е, Д, соевый лецитин, аминокислоты, фосфолипиды) обладают защитным, трофическим, восстанавливающим и противовоспалительным действием. Диметикон позволяет быстро и равномерно распределить лекарство в складках влагалища, обладает противозудным действием, усиливает местное действие компонентов препарата. Полижинакс выпускается в виде вагинальных капсул, которые легко и удобно вводить во влагалище даже при выраженном воспалении.
Сроки обследования
Клинический мониторинг беременных осуществлялся до лечения, на 3-4 день от начала терапии и по окончании терапии (13-14 сутки).
Перед началом лечения проводился весь комплекс лабораторных исследований. На 3-4 и 13-14 сутки проводилась микроскопия мазков и клиническое исследование с оценкой жалоб пациенток. Через 4 недели после завершения лечения проводилась оценка количества микроорганизмов методом ПЦР-РВ.
Таким образом, результат первого исследования служил базовым значением, показатели второго и третьего исследования характеризовали клиническую эффективность применявшегося препарата, а результат контрольного, четвертого исследования характеризовал восстановление микробиоценоза влагалища.
Статистическая обработка
Статистическая обработка данных проводилась в среде пакета SPSS 11.5 (SPSS: An IBM Company, США). Сравнения показателей до и после лечения проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, критерия знаков и хи-квадрат МакНемара; сравнения независимых групп - с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. При расчете средних значений концентраций микроорганизмов анализировали показатели степени, т.е. использовали логарифмированные данные. Исследование взаимосвязей осуществляли с помощью корреляционного анализа Спирмена.
Результаты и обсуждение
Клинические проявления в динамике лечения
До лечения беременные предъявляли жалобы на дискомфорт (81,2%), выраженные (57,6%) и обильные (15,2%) выделения, жжение умеренное (36,4%), сильное (24,2%) или очень сильное (3%). Половину обследованных (54,5%) беспокоил зуд различной степени выраженности, 42,4% пациенток испытывали боль и 24,2% - диспареунию (табл. 1).
Таблица 1. Жалобы пациенток в динамике лечения.
Жалобы
Градация
До лечения Абс., (%)
3-4 сут. Абс., (%)
13-14 сут. Абс., (%)
р (0-4 сут.)
р (0-14 сут.)
Выделения
нет
умеренные
выраженные
обильные
0 (0,0%) 9 (27,3%) 19 (57,6%) 5 (15,2%)
9 (27,3%) 22 (66,7%) 2 (6,1%) 0 (0,0%)
20 (60,6%) 13 (39,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
<0,001
<0,001
Боль
нет
слабая сильная
19 (57,6%) 9 (27,3%) 5 (15,2%)
22 (66,7%) 11 (33,3%) 0 (0,0%)
33 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
0,021
<0,001
Зуд
нет
слабый сильный оч. сильный
15 (45,5%) 7 (21,2%) 9 (27,3%) 2 (6,1%)
22 (66,7%) 11 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
33 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
0,001
<0,001
Жжение
нет
умеренное сильное оч. сильное
12 (36,4%) 12 (36,4%) 8 (24,2%) 1 (3,0%)
21 (63,6%) 12 (36,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
33 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
0,001
<0,001
Дискомфорт
нет
слабый сильный оч. сильный
6 (18,2%) 14 (42,4%) 10 (30,3%)
3 (9,1%)
13 (39,4%) 20 (60,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
30 (90,9%) 3 (9,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
<0,001
<0,001
Диспареуния
нет
слабая сильная оч. сильная
25 (75,8%) 3 (9,1%) 3 (9,1%) 2 (6,1%)
24 (72,7%) 9 (27,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
30 (90,9%) 3 (9,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
0,727
0,039
Примечание: статистическую значимость различий до и после лечения оценивали по критерию знаков.
Уже на 3-4 сутки лечения Полижинаксом не предъявляли жалобы на выделения 27,3% пациенток, 66,7% беременных прекратили испытывать боль и зуд.
После окончания лечения Полижинаксом №12 у всех пациенток прекратились боль, зуд и жжение; 60,6% не жаловались на выделения, 91% женщин не испытывали диспареунию.
Объективное клиническое обследование до лечения установило наличие гиперемии слизистых оболочек (84,8%), инфильтрации (43,4%), отека (39,4%). Экскориация наблюдалась у 33,3% пациенток, бели - у 87,9%.
На 3-4 сутки лечения Полижинаксом у пациенток уменьшились объективные клинические проявления воспалительного процесса в виде гиперемии, инфильтрации, экскориации и количества белей, однако сохранялся отек тканей (табл. 2). По окончании лечения Полижинаксом ликвидировались все клинические проявления воспалительного процесса.
Таблица 2. Объективные клинические проявления в динамике лечения.
Клинические проявления
Градация
До лечения Абс., (%)
3-4 сут. Абс., (%)
13-14 сут. Абс., (%)
р (0-4 сут.)
р (0-14 сут.)
Гиперемия
нет
слабая сильная оч. сильная
5 (15,2%) 21 (63,6%)
6 (18,2%) 1(3,0%)
17 (51,5%) 16 (48,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
32 (97,0%) 1 (3,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
<0,001
<0,001
Инфильтрация
нет
слабая сильная
18 (54,6%)
7 (21,2%)
8 (24,2%)
24 (72,7%) 7 (21,2%) 2 (6,1%)
32 (97,0%) 1 (3,0%) 0 (0,0%)
0,002
<0,001
Отек
нет
слабый сильный
20 (60,6%) 8 (24,2%) 5 (15,2%)
21 (63,6%) 11 (33,3%) 1 (3,0%)
33 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
0,289
<0,001
Экскориация
нет
слабая сильная
22 (66,7%) 8 (24,2%) 3 (9,1%)
28 (84,9%) 5 (15,2%) 0 (0,0%)
33 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
0,016
0,001
Бели
нет
слабые сильные оч. сильные
4 (12,1%) 12 (36,4%) 14 (42,4%) 3 (9,1%)
12 (36,4%) 20 (60,6%) 1 (3,0%) 0 (0,0%)
24 (72,7%) 9 (27,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
<0,001
<0,001
Примечание: статистическую значимость различий до и после лечения оценивали по критерию знаков.
Взаимосвязь объективных и субъективных признаков воспаления и микроценоза влагалища
При оценке объективных признаков и жалоб беременных выявлялись множественные выраженные положительные корреляционные связи (табл. 3). Необходимо отметить отсутствие корреляционных связей между жалобами пациенток, объективными признаками воспаления и количеством лейкоцитов в цервикальном канале, вагине, составом флоры. Выявлена лишь тенденция к слабой корреляционной связи между количеством лейкоцитов в цервикальном канале и болью у пациентки. Отмечены многочисленные корреляционные связи между количеством эпителиальных клеток и жалоб в виде диспареунии и дискомфорта, а также объективных признаков в виде экскориации, отека, белей и гиперемии.
Таблица 3. Взаимосвязи объективных клинических проявления воспаления, жалоб пациенток и лабораторных данных. Примечания: * — р<0,05; ** — р<0,01.
Проявление воспаления
Объективные признаки
Жалобы
гиперемия
инфильтрация
отек
бели
экскориация
боль
зуд
жжение
дискомфорт
диспа-реуния
выделения
Гиперемия
r
0,740**
0,725**
0,625**
0,710**
0,471**
0,722**
0,662**
0,665**
0,552**
0,653**
Объективные признаки
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,006
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
<0,001
Инфиль-
r
0,740**
0,841**
0,621**
0,861**
0,577**
0,814**
0,691**
0,694**
0,583**
0,524**
трация
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,002
Отек
r
0,725**
0,841**
0,741**
0,886**
0,669**
0,692**
0,649**
0,818**
0,673**
0,565**
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
Бели
r
0,625**
0,621**
0,741**
0,713**
0,628**
0,612**
0,667**
0,789**
0,635**
0,554**
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
Экскориа-
r
0,710**
0,861**
0,886**
0,713**
0,590**
0,742**
0,674**
0,737**
0,692**
0,568**
ция
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
Боль
r
0,471**
0,577**
0,669**
0,628**
0,590**
0,596**
0,698**
0,674**
-
-
p
0,006
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Зуд
r
0,722**
0,814**
0,692**
0,612**
0,742**
0,596**
0,747**
0,695**
0,569**
0,520**
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,002
Жалобы
Жжение
r
0,662**
0,691**
0,649**
0,667**
0,674**
0,698**
0,747**
0,791**
0,515**
0,557**
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,002
0,001
Выделения
r
0,653**
0,524**
0,565**
0,554**
0,568**
0,520**
0,557**
0,585**
0,657**
-
p
<0,001
0,002
0,001
0,001
0,001
0,002
0,001
<0,001
<0,001
Диском-
r
0,665**
0,694**
0,818**
0,789**
0,737**
0,674**
0,695**
0,791**
0,684**
0,585**
форт
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Диспаре-
r
0,552**
0,583**
0,673**
0,635**
0,692**
0,569**
0,515**
0,684**
0,657**
уния
p
0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,002
<0,001
<0,001
Le ЦК
r
-
-
-
-
-
0,335
-
-
-
-
лечения
p
0,061
Le вагина
r
p
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Мазок дс
Флора
r
p
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Эпителий
r
p
-0,367* 0,039
-
-0,440* 0,012
-0,403* 0,022
-0,462** 0,008
-
-
-
-0,409* 0,020
-0,522** 0,002
-
Статистически незначимые коэффициенты корреляции в таблице не указаны (—).
Гиперемия до лечения (табл. 4) имела умеренной степени корреляцию с количеством анаэробных микроорганизмов Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (r=0,51 р=0,003); Eubacterium (r=0,56 р=0,001), а также Candida spp. (r=0,54 р=0,001); менее выраженную корреляционную связь с количеством аэробов Enterobacterium spp. (r=0,40 р=0,02).
Инфильтрация до лечения имела выраженные корреляционные связи с анаэробными микроорганизмами Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (r=0,61 р<0,00); Eubacterium spp. (r=0,70 р<0,001); слабые корреляции с Candida spp. (r=0,51 р=0,003) и Mycoplasma hominis (r=0,37 р=0,033).
Отек до лечения имел максимально выраженные корреляционные связи с анаэробными микроорганизмами Eubacterium spp. (r=0,87, p<0,001), Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. и Candida spp., и слабые корреляционные связи с аэробными микроорганизмами Streptococcus spp. (r=0,393,
p<0,024) и Enterobacterium spp. (r=0,37 р=0,034).Тесная корреляционная связь выявлена между количеством Eubacterium spp. и экскориацией (r=0,71, p<0,001) и интенсивностью белей (r=0,67, p<0,001).
Интересно также отметить наличие множественных тесных корреляционных связей между количеством Lactobacillus spp. и клиническими проявлениями воспалительного процесса (см. табл. 4).
Таблица 4. Взаимосвязи между объективными клиническими проявлениями воспаления и количеством микроорганизмов до начала лечения.
Клиническое
Lacto-
Entero-
Strepto-
Gardnerella vaginalis /
Prevotella bivia / Porphyromonas spp.
Eubac-
Myco-plasma hominis
Candida spp.
проявление
bacillus spp.
bacterium spp.
coccus spp.
terium spp.
Гиперемия
r
0,530**
0,404*
-
0,505**
0,563**
-
0,542**
p
0,002
0,020
0,003
0,001
0,001
Инфильтрация
r
0,622**
-
-
0,610**
0,699**
0,373*
0,470**
p
<0,001
<0,001
<0,001
0,033
0,006
Отек
r
0,729**
0,370*
0,393*
0,639**
0,872**
0,368*
0,672**
p
<0,001
0,034
0,024
<0,001
<0,001
0,035
<0,001
Экскориация
r
0,605**
-
-
0,569**
0,710**
-
0,589**
p
<0,001
0,001
<0,001
<0,001
Бели
r
0,637**
-
-
0,415*
0,672**
-
0,494**
p
<0,001
0,016
<0,001
0,003
Примечания: * - р <0,05; ** - р<0,01. Статистически незначимые коэффициенты корреляции в таблице не указаны (—).
Жалобы пациенток до лечения также имели максимально выраженные корреляционные связи между болью и анаэробными микроорганизмами Eubacterium spp. и Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp., менее выраженные связи - между болью и наличием Candida spp., и слабые корреляционные связи - с аэробом Enterobacterium spp. и болью и Streptococcus spp. и диспареунией (табл. 5).
Таблица 5. Взаимосвязи между жалобами пациенток и количеством микроорганизмов до начала лечения.
Lactobacillus spp.
Enterobacterium spp.
Streptococcus spp.
Gardnerella vaginalis /
Eubacterium spp.
Myco-
Жалоба
Prevotella bivia /
plasma
Candida spp.
Porphyromonas spp.
hominis
Выделения
r
0,364*
-
-
0,501**
0,425*
-
0,541**
p
0,037
0,003
0,014
0,001
Боль
r
0,649**
0,366*
-
0,378*
0,783**
0,436*
0,414*
p
<0,001
0,036
0,030
<0,001
0,011
0,017
Зуд
r
0,447**
-
-
0,474**
0,529**
-
0,455**
p
0,009
0,005
0,002
0,135
0,008
Жжение
r
p
0,497** 0,003
-
-
-
0,579** <0,001
0,404* 0,020
-
Дискомфорт
r
0,641**
-
-
0,457**
0,753**
-
0,591**
p
<0,001
0,007
<0,001
<0,001
Диспареуния
r
0,394*
-
0,400*
0,542**
0,532**
-
0,536**
p
0,023
0,021
0,001
0,001
0,001
Примечания: * — р <0,05; ** — р<0,01. Статистически незначимые коэффициенты корреляции в таблице не указаны (—).
В ходе выявления корреляционных связей между количеством различных микроорганизмов (табл. 6), нами отмечено, что количество Lactobacillus spp. у беременных имело множественные корреляционные связи как с анаэробными микроорганизмами, так и с аэробными и Candida spp.. Это указывает на то, что при неспецифическом вагините у беременных увеличивается количественное соотношение бактериальных видов микроорганизмов и, даже при сохраненном количестве Lactobacillus spp., это приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище.
Таблица 6. Взаимосвязи между количеством микроорганизмов до начала лечения.
Микроорганизмы
Lacto-bacillus
spp.
Entero-bacterium
spp.
Streptococcus spp.
Gardnerella vaginalis /
Prevotella bivia / Porphyromonas spp.
Eubacterium spp.
Myco-plasma hominis
Candida spp.
Lactobacillus spp.
r
0,533**
0,332
0,522**
0,836**
-
0,501**
p
0,001
0,059
0,002
<0,001
0,003
Enterobacterium spp.
r
0,533**
-
0,430*
0,537**
-
0,469**
p
0,001
0,013
0,001
0,006
Streptococcus spp.
r
p
-
-
-
-
-
0,406* 0,019
Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp.
r
p
0,522** 0,002
0,430* 0,013
-
0,669** <0,001
0,295 0,096
0,470** 0,006
Eubacterium spp.
r
0,836**
0,537**
0,293
0,669**
0,487**
0,634**
p
<0,001
0,001
0,098
<0,001
0,004
<0,001
Mycoplasma hominis
r
p
-
-
0,295 0,096
0,487** 0,004
-
Candida spp.
r
0,501**
0,469**
0,406*
0,470**
0,634**
-
p
0,003
0,006
0,019
0,006
<0,001
Примечания: * — р<0,05; ** — р<0,01. Статистически незначимые коэффициенты корреляции в таблице не указаны (—).
Количество анаэробных микроорганизмов до лечения тесно коррелировало между собой: Eubacterium spp. и Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (r=0,669, p<0,001); Eubacterium spp. и Candida spp. (r=0,634, p<0,001). Количество аэробных микроорганизмов умеренно коррелировало с Eubacterium spp. (r=0,537, p=0,001) и Candida spp. (r=0,469, p=0,006), а также с Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp. (r=0,430, p=0,013).
Динамика общелабораторных и микробиологических показателей в процессе лечения
Количество лейкоцитов как в вагине, так и в церви-кальном канале по окончании лечения Полижинаксом нормализовалось (табл. 7), уменьшилось количество эпителиальных клеток (p=0,004).
Таблица 7. Динамика изменений во влагалищном мазке в процессе лечения.
Примечание: статистическую значимость оценивали по парному критерию Вилкоксона.
Лабораторный признак
До лечения
После лечения
p
Показатель
Градация
Le цервикальный канал
20,41±2,68
13,97±3,00
0,009
Le уретра
2,38±1,37
0,15±0,15
0,109
Le вагина
27,63±2,19
11,97±2,60
0,006
Флора
Нет флоры
1 (3,03%)
0 (0%)
Кокки
7 (21,21%)
2 (6,06%)
0,467
Палочки
14 (42,42%)
23 (69,70%)
Смеш флора
11 (33,33%)
8 (24,24%)
Эпителий
небольшое кол-во
5 (15,15%)
14 (42,42%)
0,004
большое кол-во
28 (84,85%)
19 (57,58%)
Trichomonas vaginalis
Нет
33 (100,00%)
33 (100,00%)
1,000
Neisseria gonorrhoeae
Нет
33 (100,00%)
33 (100,00%)
1,000
Специфическая флора
Нет
23 (69,70%)
32 (97,0%)
Leptotrichia spp.
5 (15,15%)
0 (0%)
0,058
Candida spp. споры
5 (15,15%)
1 (3,0%)
Использование Полижинакса при лечении вагинитов у беременных достоверно уменьшило количество Candida spp. (p=0,009), Streptococcus spp. (p=0,028) и вызвало тенденцию к повышению Lactobacillus spp. (p=0,057) (табл. 8).
Можно отметить, что хотя и по содержанию лактобактерий отмечена только тенденция к их повышению (р=0,057), достоверно возросло число женщин, в принципе имеющих лактобактерии. Так, если до лечения у 11 женщин отсутствовали лактобактерии, то после лечения лактобактерии отсутствовали лишь у 2 пациенток (р=0,012 по критерию хи-квадрат МакНемара).
Таблица 8. Абсолютное содержание микроорганизмов до и после лечения.
Микроорганизмы
До лечения
После лечения
p'
n (%)*
M±m*
n (%)*
M±m*
Lactobacillus spp.
22 (66,7%)
1 05,62±0,56
31 (93,9%)
1 04,77±0,45
0,057
Enterobacterium spp.
13 (39,4%)
1 03,54±0,13
9 (27,3%)
1 03,52±0,34
0,447
Streptococcus spp.
7 (21,2%)
1 03,80±0,39
1 (3,3%)
1 04,60.
0,028
Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/ Porphyromonas spp.
22 (66,7%)
1 04,50±0,31
19 (57,6%)
1 04,04±0,27
0,087
Eubacterium spp.
13 (39,4%)
1 04,59±0,44
10 (30,3%)
1 04,38±0,54
0,124
Mycoplasma hominis
3 (9,1%)
102,13±0,28
2 (6,1%)
1 03,35±0,65
1,000
Candida spp.
11 (33,3%)
1 04,84±0,29
5 (15,2%)
1 04,62±0,57
0,009
Примечания: * В столбцах n (%) приведено число женщин, у которых идентифицированы данные микроорганизмы и их доля от общего числа обследованных.
* Приведены средние значения показателя содержания микроорганизмов и их стандартные ошибки, вычисленные только по выявленным случаям. Т.е. наблюдения без данных микробов в расчет не принимались.
' Статистическая значимость различий содержания микроорганизмов рассчитывалась по парному критерию Вилкоксона с учетом всех случаев: и когда высевались, и когда не высевались данные микроорганизмы. В последнем случае концентрацию считали нулевой.
Из 11 пациенток с отсутствием лактобактерий до начала терапии у 1 женщины они не появились, у 10 человек в результате лечения лактобактерии появились, хотя и в подавляющем большинстве случаев в невысоких титрах (у 4 человек - 102, у 5 человек - 103 и только у 1 пациентки - 107,2). У 1 пациентки содержание лактобактерий снизилось до нуля (с 104).
Хотя количество лактобактерий менялось разнонаправленно (у 30% снизилось в результате лечения, у 58% - повысилось), однако в группах, сформированных по исходному уровню лактобактерий, тренды различаются (х2=10,1; р=0,006) (табл. 9).
У женщин с исходно низким содержанием лактобактерий их среднее количество до лечения составило 101,42. У 19% беременных их концентрация после лечения не изменилась и составила 102,0; у 14,3% беременных концентрация снизилась с 1 03,33 до 101,33; у 66,7% пациенток количество лактобактерий повысилось с 1 00,84 до 103,31.
Таблица 9. Динамика содержания лактобактерий в зависимости от их исходного количества.
Исходный уровень лактобактерий
Тренд Lactobacillus spp. после лечения
Итого
не изменились
снизились
Повысились
до лечения
Lactobacillus spp. <=106 М=101,42
N
4
3
14
21
%
19,0%
14,3%
66,7%*
100%
М
102,0
101,33
103,31
102,78
до лечения
Lactobacillus spp. >106 М=107,73
N
0
7
5
12
%
0,0%
58,3%
41,7%
100%
М
107,19
108,06
107,55
Итого: тренд Lactobacillus spp.
N
4
10
19
33
%
12,1%
30,3%
57,6%
100%
Примечания: * в группе с низким уровнем лактобактерий %2=10,1; р=0,006. М - среднее содержание Lactobacillus в группе.
У женщин с исходно «нормальным» уровнем лактобактерий (>106) преобладало незначительное снижение концентрации лактобактерий в 58% случаев - с
1 07,94 до 107,19. В 42% случаев концентрация лактобактерий повысилась с 1 07,44 до 1 08,06.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что действие комбинированными препаратами с широким спектром действия (неомицин + нистатин + полимиксин) эффективно при лечении неспецифического вагинита у беременных, о чем свидетельствует нормализация клинических показателей, уменьшение микробной контаминации во влагалищных выделениях беременных. В большом проценте (78,8%) случаев на фоне применения Полижинакса удается достичь восстановления нормального микробиоценоза влагалища.
Литература:
1. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии // Венеролог, 2004. - N 5. - С. 54-59.
2. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Лечение уреа-плазменной инфекции урогенитального тракта // Лечащий врач. - 2004. - №10. - с. 39-12.
3. Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Микроэкология и защитные механизмы влагалища. Акушерство, гинекология и репродукция. 2007; 2: 10-12
4. Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Современные представления о механизмах развития дисбиоза влагалища. Акушерство, гинекология и репродукция. 2008; 1: 7-9
5. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: 2011. - 688 с.
6. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. с соавт. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Методическое пособие. - СПб.: Издательство Н-Л,2002.
7. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. - М., Грантъ, 1998. - 288 c.
8. Balu R.B., Savitz D.A., Ananth C.V. et al. Bacterial vaginosis, vaginal fluid neutrophil defensins, and preterm birth // Obstet. Gynecol. 2003 - Vol. 101. —N 5. - Pt 1. - P. 862-868.
9. Burton J.P., Cadieux P., Reid G. Improved understanding of the bacterial vaginal microbiota of women before and after probiotic instillation // Appl. Environ. Microbiol. - 2003.- 69. - 97-101.
10. Carey JC, Klebanoff MA. Is a change in the vaginal flora associated with an increased risk of preterm birth? // Am. J. Obstet. Gynecol. -2005. - Vol.192. - N4. - P. 1341-1346.
11. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Spitz B. Vaginal cytokines in normal pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - N 5.- P. 1433-1438.
12. Draper DL, Landers DV, Krohn MA, Hillier SL, Wiesenfeld HC, Heine RP. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183. - N 5. - P. 1243-1248.
13. Goplerud CP, Ohm MJ, Galask RP. Aerobic and anaerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1976. - Vol.126. - N7. —P. 858-868.
14. Helmig BR, Romero R, Espinoza J et al. Neutrophil elastase and secretory leukocyte protease inhibitor in prelabor rupture of membranes, parturition and intra-amniotic infection // J. Matern. Fetal Neonatal Med. -2002. -Vol. 12. - N 4. - P. 237-246.
15. Helmig R., Uldbjerg N., Ohlsson K. Secretory leukocyte protease inhibitor in the cervical mucus and in the fetal membranes // Eur. J. Obstets. Gynecol. Reprod. Biol. - 1995. - Vol. 59. - N 1, 95-101.
16. Jacobsson B., Holst R.M., Wennerholm U.B., Andersson B., Lilja H., Hagberg H. Monocyte chemotactic protein-1 in cervical and amniotic fluid: relationship to microbial invasion of the amniotic cavity, intra-amniotic inflammation, and preterm delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - N 4. - P.1161-1167.
17. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis // Am. J. Obstet.Gynecol. - 2003. - 189. -139-147.
18. Puchner T. Infections of the lower genital tract in asymptomatic pregnant women -a prospective study // Z Geburtshilfe Perinatol Perinatol. -1992. - Vol. 196. - N 1. - P.1-6.
19. Reid G., Devillard E. Probiotics for mother and child // J. Clin. Gastroenterol. - 2004. - 38 (Suppl.). - 94-101. 20. Simhan H.N., Krohn M.A. First-trimester cervical inflammatory milieu and subsequent early preterm birth // Am. J. Obstet. Gynecol. -2009. - Vol. 200. - N 4. - P. 377.e1-377.e4.
21. Thaxton JE, Sharma S. Interleukin-10: a multi-faceted agent of pregnancy // Am J Reprod Immunol. - 2010. - Vol. 63. -N 6.-P.482-491.
NONSPECIFIC VAGINITIS IN PREGNANTS: IS IT POSSIBLE TO TREAT WITH LACTOBACILLUS MAINTENANCE?
Spiridonova N.V., Basina E.I., Melkadze E.V.
Samara State Medical University, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare and Social Development
Abstract: indication of combined medications with wide spectrum of action is more reasonable in treatment of nonspecific vaginitis in pregnants, taking into account frequency of combined infection. The objective of current research was to reveal the impact of complex antiinfective medication on quantity of lactobacillus in pregnant women with nonspecific vaginitis. 33 pregnant women at 18,34±1,46 weeks of gestation with different obstetric pathology were included into the study. According the results of clinical and laboratory examination patients with nonspecific vaginitis, undergoing complex therapy with Polygynax (neomicine sulfate 35000 ME+nistatine 100000 ME, additional substances-dimeticone, vitamins A, E,D, soya lecitine, aminoacides, phospholipids) were enrolled into the study. Clinical monitoring was made before treatment, at 3-4th day from therapy beginning and at the end of the therapy (13-14 day). Objective methods demonstrate normalization of clinical values, decrease in the microbic contamination in vaginal discharge. As a result of treatment with Polygynax normal vaginal microbiocenosis was restored in 78,8% of pregnant women.
Key words: pregnancy, nonspecific vaginitis, lactobacillus, vaginal microbiocenosis, antiinfective therapy, neomicine sulfate, polymixine B sulfate, nistatine, Polygynax
| Апрель 2012 г. |
