Опубликовано в журнале:
«Репродуктивное здоровье детей и подростков»; 2009; № 5; 15-20.

Опыт поэтапного лечения неспецифических вульвовагинитов у девочек

Ю.А. Гуркин
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Предложен дифференцированный подход к лечению неспецифических вульвовагинитов у детей, основанный на учете стадии заболевания, возраста пациента и степени выраженности дисбиоза. Так называемый реабилитационный этап считается одним из главных с точки зрения сохранения репродуктивного потенциала девочки.

Ключевые слова: девочка, неспецифический вульвовагинит, биоценоз влагалища, локальная терапия, Полижинакс^® Вирго

Phased treatment of nonspecific vulvovaginites in girls

Yu.A. Gurkin
St Petersburg State Pediatric Medical Academy

The paper presents a differential approach to the treatment of nonspecific vulvovaginites in girls taking into consideration stage of the disease, patient s age and dysbiosis severity. The so-called rehabilitation stage is considered to be one of the main stages for preserving reproductive potential of girls.

Key words: a girl, nonspecific vulvovaginitis, vaginal biocenosis, local therapy, Polygynax^® Virgo

Неспецифические вульвовагиниты -самый обширный раздел гинекологии детей, отличающийся разнообразием этиологических факторов и клинических проявлений. Подобное разнообразие нашло отражение во множестве классификаций, из которых представляются более приемлемыми предложения И.Б. Вовк (2000) и В.Ф. Коколиной [3], в частности, из-за выделения семейных форм заболевания. Среди первичных обращений к детскому гинекологу наибольший удельный вес (до 85%) составляют именно неспецифические вульвовагиниты. Актуальность проблемы определяется также последствиями вульвовагинитов, например, в виде хронизации воспаления, вовлечения мочевыделительной системы, приобретения аллергической патогенетической формы.

Лечение неспецифического вульвовагинита осуществляют либо гинеколог, либо дерматовенеролог детского возраста, иногда уролог или аллерголог. Современный практикующий врач сталкивается с обилием терапевтических схем, эффективность которых, к сожалению, крайне низка (38-55%), причем рецидив заболевания отмечается в каждом третьем случае [2]. Сложность подбора терапии связана со множеством требований, предъявляемых к лечебному препарату для детей. Он должен соответствовать следующим параметрам:
1) приемлемость;
2) эффективность при невысокой стоимости;
3) широкий спектр антимикробного действия при сохранении естественных биоциантов;
4) сочетание с другими препаратами;
5) безопасность.

Кроме того, желательно, чтобы курс лечения был максимально коротким, не предполагал частые посещения лечебного учреждения, т.е. не нарушал привычный распорядок дня девочек [6], поэтому наибольшая ответственность в лечении детей ложится на родителей, которые большую часть терапевтической схемы проводят на дому [7].

Актуальной проблемой остается вопрос о применении у детей влагалищных форм лекарственных средств (шарики, свечи, таблетки), так как в 17% случаев врач сталкивается с отказом родителей применять данное лечение в связи с необоснованным, по сути, опасением «повредить половые органы».

Мы применяли трехэтапную схему лечения неспецифического вульвовагинита у детей. Подготовительный и основной этапы занимали в среднем по 10-14 дней, 3-й этап (реабилитационный) - не менее месяца, при этом возможно частичное наслаивание этапов (Ткаченко Л.В., 2002).

Основная задача подготовительного (первого) этапа - санировать экстрагенитальные очаги инфекции, добиться компенсации соматического заболевания, нормализовать уровень витаминов, оживить митоз эпителиальных клеток вульвы и влагалища, стимулировать иммунную (ГЗТ) реактивность, при необходимости - осуществлять детоксикацию и десенсибилизацию.

На втором этапе проводилась антибактериальная местная терапия, а при необходимости - общая (системная).

На третьем этапе назначались пробиотики (эубиотики), пребиотики, с целью заселения кишечника и влагалища бифидо- или лактофлорой, проведения профилактики рецидивов заболевания, ликвидации местных и общих последствий хронического вульвовагинита.

Под нашим наблюдением находилось 55 девочек, которым был поставлен диагноз: острый вагинит (N76.0), острый вульвит, вестибулит (N76.2). По возрасту девочки распределились следующим образом: от 1 до 3 лет - 8 пациенток, от 4 до 6 лет - 21, от 7 до 9 лет - 17 девочек, от 10 до 12 лет - 9.

В данном наблюдении все 55 пациенток прошли первый этап лечения. Начальный момент первого этапа лечения сводился к 2-5-кратному (1 раз в день) орошению влагалища одним из растворов -перекись водорода 3%, фурацилин 0,02%, сульфацил натрия 20%; при подозрении на наличие аллергического компонента -обмывание промежности отваром череды или лаврового листа и/или - аппликации фенистил геля № 3-5 у 5 девочек. До начала второго этапа при еще незавершившейся санации хронических очагов инфекции мы назначали сидячие ванночки или орошения отваром календулы, ромашки, подорожника, шалфея, клевера, которые выполнялись перед сном. У 7 девочек отмечалось кровомазание, связанное с хрупкостью сосудов, поэтому им проводились аппликации троксевазина в течение 1 недели. У 34 девочек одновременно проведена санация очагов латентной инфекции (ЛОР-патология - 14, энтероколит -11, цистит - 6, лечение у стоматолога - 3) под наблюдением специалистов.

Антибиотикотерапию на первом этапе мы не использовали. Лечение поливитаминами (1 курс) проведено 49 из 55 девочек. С целью репарации эпителия в 35 случаях мы проводили закапывание в половую щель в течение 3-7 дней одного из следующих средств: витамин А, аэвит, облепиховое масло, сигетин, цитраль. Кроме того, в случае заметного фиброзирования вульвы пациентки получили аппликацию солкосерила геля - 21 девочка; аппликацию крема овестин - 11 пациенток. Наконец, в тех наблюдениях, где обнаружены мокнущие язвы и мацерация (11 человек), нами был применен актовегин гель по 2 аппликации в день.

Через 10-14 дней, т.е. к окончанию первого этапа, клиническое улучшение достигнуто в 42 случаях, клиническое и бактериологическое выздоровление - у 10 девочек. Последние были сразу переведены на 3-й этап лечения. Таким образом, лишь в 18% наблюдений имелась возможность не использовать антибактериальную терапию.

В ходе реализации 2-го этапа лечения у 42 девочек мы использовали Полижинакс^® Вирго. Данный препарат хорошо зарекомендовал себя и широко используется во взрослой гинекологической практике для лечения воспалительных заболеваний. Показанием к применению Полижинакса^® Вирго является наличие бактериальных, грибковых и смешанных вульвовагинитов, противопоказанием - повышенная чувствительность к компонентам препарата. Интравагинальная инстилляция выполнялась перед сном, после вечернего туалета, 6 дней подряд.

Препарат Полижинакс^® Вирго представлен в виде капсулы для вагинальных инстилляций, содержащих лекарственную эмульсию (Лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция). По нашему опыту, лекарственная эмульсия легко вводится в половую щель без риска повредить гимен. В состав капсул входят неомицина сульфат 35 ООО ME - аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов; полимиксина В сульфат 35 ООО ME - антибиотик полипептидной природы активен в отношении грамотрицательных бактерий; нистатин 100 000 ME -противогрибковый антибиотик, обладающий фунгицидным и фунгистатическим действием; диметилполисиллоксан в форме геля, обладающего обволакивающим и противозудным действием, улучшает трофические процессы в слизистой оболочке влагалища, способствует проникновению активных компонентов препарата в складки слизистой оболочки влагалища. Данная форма удобна и безопасна при местном лечении неспецифических вульвовагинитов у детей. В доступной нам литературе обнаружены единичные сообщения о применении у девочек Полижинакс^® Вирго с положительными результатами (Гаврилова И.В., 2001; Кульбаева К.Ж., 2008).

Полижинакс^® Вирго мы применяли у 42 девочек.

В табл. 1 представлена динамика клинических проявлений воспалительного процесса вульвы и промежности во время терапии Полижинаксом^® Вирго.

Таблица 1.
Динамика клинических проявлений при лечении Полижинаксом^® Вирго девочек с неспецифическим вульвовагинитом

Структура симптомов	Динамика симптомов
	до начала лечения	через 10 дней	через 30-32 дня
Патологические бели	14	-	1**
Гиперемия преддверия влагалища	14	1**	-
Отек половых губ	14	1**	-
Зуд вульвы	7	-	-
Дизурия	3	-	-
Сильно выраженный сосудистый рисунок, петехии	5	1	1
Ихорозный запах	2	-	-
Налеты на слизистых оболочках	7	-	-
Крошковатые выделения	6	-	-
Кровянистые выделения	1	-	-
Мацерация, изъязвления вульвы и промежности	4	1	-
Синехии	1	-	-
Патологические проявления в области ануса	2	1	1
Неудовлетворительное или плохое общее самочувствие	8	1	-

** - статистически достоверное различие при р<0,02.

Представленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности лечения Полижинаксом^® Вирго. В частности, антимикробный эффект сопровождался уменьшением зуда, дизурии, происходила быстрая эпителизация эрозированных участков слизистой оболочки преддверия влагалища. Клиническое излечение наступило у 40 (90%) из 42 девочек.

Эффективность препарата, кроме того, оценена нами на основании проведения бактериологического и бактериоскопического исследований отделяемого из влагалища до и после лечения у всех 42 пациенток. В 17 наблюдениях до лечения нами констатировано превалирование стафилококков, кроме того, в 7 - коринебактерии; в сочетании - в 5 случаях с кишечной палочкой и энтерококком; в 3 - на фоне смешанной флоры обнаружены грибы рода Candida.

Анализ представленных в табл. 2 данных подтверждает высокую эффективность применения Полижинакса^® Вирго против кокков, коккобацилл и других микробных влагалищных агентов. Динамика состояния многослойного плоского эпителия, в частности, появление клеток более поверхностных слоев, вероятно отражает репаративные стимулы, вызванные Полижинаксом^® Вирго. Бактериологическое излечение у девочек констатировать не представилось возможным, так как в детском возрасте условно-патогенная флора составляет нормальный биотоп влагалища.

Таблица 2.
Данные бактериоскопии и бактериологии влагалищных мазков девочек, получавших лечение Полижинаксом^® Вирго (n=42)

Признаки	Динамика
	до лечения	через 10 дней	через 30-40 дней
Бактериоскопические исследования
Клетки эпителия:
поверхностные	нет	нет	единичные
промежуточные	нет	5-10 в п/зр	5-15 в п/зр
парабазальные	1-5 в п/зр	5-10 в п/зр	1-5 в п/зр
базальные	1-5 в п/зр	единичные	нет
Лейкоциты	редко	редко	1-5 в п/зр
Кокки	14	11	3
Кокки и палочки	8	2	2
Бактериологические исследования
Отсутствие флоры	2	2	1
Стафилококки	6	-	1
Коринебактерии	7	2	2
Кишечная палочка	5	-	-
Энтерококк	5	-	-
Грибы рода Candida	3	-	-
Лактобациллы (у подростков)	2	3	10
Стрептококки	3	1	1

Далее представлены результаты проведения третьего этапа лечения неспецифического вульвовагинита. Продолжительность данного этапа составила более 30 дней. У 55 девочек применены следующие эубиотики (пробиотики):
- бифидумбактерин по 10 доз в сутки -30 человек;
- лактобактерин (НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург, Красное село), закапываемый во влагалище пипеткой с параллельным приемом per os по 5 доз 2 раза в день в течение 14 дней -21 пациентка;
- дюфалак по 20 мл 1 раз в сутки (per os) -9 человек;
- йогурт или простокваша домашнего приготовления (per os) - 5 пациенток.

Сочетание нескольких препаратов применено у 16 человек, причем курсу лактобактерина всегда предшествовал курс бифидобактерина.

У 11 человек периодически диагностировали дисбиоз кишечника, поэтому им назначали пребиотики: зостерин-ультра в возрастной дозировке 10 дней. В отдельных случаях предпочтение отдавалось чесноку, цикорию, банану, луку.

Через 30-90 дней после окончания третьего этапа лечения у 32 больных (60%), принадлежавших ко всем возрастным группам, бактериоскопически и бактериологически отмечена частичная (<10^э КОЕ Lactobacillus) колонизация влагалища палочковой флорой, полное заселение (>10^э КОЕ) нами отмечено лишь у 20 детей (37%), причем исключительно у девочек 9 лет и старше (специфичность 31%).

Таким образом, первый (подготовительный) этап предлагаемой нами схемы лечения вагинита может быть расценен как элемент неотложной помощи, который в каждом восьмом случае оказывается единственно достаточным. Простота, безопасность и удобство применения Полижинакса^® Вирго делают его оправданным и безопасным и в лечении детей .

Литература
1. Богданова ЕЛ. Гинекология детей и подростков. -
2. Гуркин ЮЛ. Детская и подростковая гинекология:
3. Коколина В.Ф. Детская гинекология. - М.: МИА,
4. Малова О.И. Бактериальный вагиноз у девочек // N 4. - Р. 369-372.
5. Уварова Е.В. Влагалище как микросистема в норме М.: МИА, 2000. - 333 с. и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродукт. здоровье детей и подрост. -Руководство для врачей. - М.: МИА, 2009. - 696 с. 2005. - № 2. - С. 26-39.
6. Jones R. Childhood vulvovaginitis and vaginal discharge 2001. - 362 c. in general practice // Family practice. - 1996. - Vol. 13,
7. Pierce A.M., Hart С.A. Vulvovaginitis: causes and manage-C. 38-42. ment // Arch. Dis. Child. - 1992. - Vol. 67. - P. 509-512.