Опубликовано в журнале:
«ГИНЕКОЛОГИЯ»; ТОМ 10; № 4; стр. 13-16.

Современные подходы к лечению вульвовагинита кандидозной и смешанной этиологии у женщин во время беременности

В.Н.Кузьмин
Московский государственный медико-стоматологический университет

В последние годы отмечается увеличение частоты генитальных инфекций, обусловленное ростом инфекций, передаваемых половым путем, оказывающих влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. У женщин в репродуктивном возрасте изменение биоценоза гениталий отличается значительным разнообразием, включая аэробные и анаэробные микроорганизмы, взаимодействующие между собой как синергисты и как конкуренты, и определяет динамичность, изменчивость нормального микробного пейзажа.

Оппортунистическая инфекция слизистых оболочек, вызванная грибами рода Candida, встречается довольно часто у условно здоровых людей и еще чаще у лиц с ослабленным иммунитетом. Наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки вульвы и влагалища является кандидозный вульвовагинит, как правило, поражающий женщин репродуктивного возраста. В последние годы распространенность кандидозного вульвовагинита неуклонно растет, удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30-45%. В настоящее время кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40-46% и является одной из причин развития осложнений беременности. Кандидозный вульвовагинит часто диагностируют у женщин с эндокринными нарушениями [1,2].

Возбудителями кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве (85-90%) случаев возбудителем является Calbicans [3, 4]. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют C.glabrata, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, C.guilliermondi, С. pseudolropicalis и Saccharomyces ceremisiae. Грибы рода Candida являются условно-патогенными микроорганизмами и могут находиться в качестве сапрофитов на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей.

Значительное увеличение случаев заболевания кандидозным вульвовагинитом обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов. При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате сдвига рН в щелочную среду влагалищного содержимого процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.

Хорошо известны и факты развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40-46% [10]. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих.

Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов С. albicans составляет свыше 95% [ 1 ]. Вирулентность С. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida.

Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство). При определенных условиях под воздействием экзогенных или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание.

Несмотря на наличие многочисленных исследований, способы заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные о том, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. В тех случаях, когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причем у большинства женщин и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны.

Обычно кандидоз возникает эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы.

Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы С. albicans, выделенные у больных с кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств грибов, а снижение резистентности организма-хозяина.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезию грибов к поверхности слизистой оболочки, колонизацию грибами слизистой оболочки, инвазию в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.

В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита: кандидоносительство, острую форму кандидозного вульвовагинита и хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в небольшом количестве (<10⁴ КОЕ/мл). Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15-20% небеременных женщин репродуктивного возраста [5].

Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной (гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища). При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в высоком титре (>10⁴ КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес.

Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания - более 2 мес. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к возникновению рецидивов, этиологическую роль в развитии которых обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностируется, если в течение 12 мес имеют место четыре или более обострения заболевания.

Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры. Для генитального кандидоза характерны клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации.

Диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной. Ведущая роль в диагностике кандидозного вульвовагинита наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95% [6].

Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах.

Культуральный метод позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также выявить характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями.

В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба с помощью готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, не занимает много времени и отличается простотой в использовании. Однако результаты тестов не позволяют судить о наличии сопутствующей флоры.

При тяжелых, рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита, сопровождающихся нарушениями иммунной системы, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Однако этот метод исследования практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.

В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры выделяют три формы Candida-инфекции влагалища: бессимптомное носительство, истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл), сочетанную форму бактериального вагиноза с кандидозным вульвовагинитом (грибы вегетируют при преобладании облигатных анаэробов).

Такая нозологическая дифференциация целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.

Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита остается актуальной. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов является важной задачей для исключения возможных рецидивов.

Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания. Основной целью лечения кандидозного вульвовагинита является, прежде всего, эрадикация возбудителя.

В соответствии с классификацией Л.С.Страчунского (1994 г.) для лечения кандидозного вульвовагинита в настоящее время используются следующие основные противогрибковые препараты: полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В), имидазолового ряда (кетоконазол, омоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол), триазолового ряда (флуконазол, итраконазол) и другие (гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода).

Обычно диагноз "кандидозный вульвовагинит" устанавливается достаточно легко и в большинстве случаев пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Однако традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению.

Женщины нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикации возбудителя не происходит. В то же время следует учитывать, что в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидозной колонизации кишечника оказываются достоверно выше. Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики.

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения увеличивается в 2 раза, что снижает комплаенс лечения, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через 1 нед при однократном назначении и т.д.).

Таким образом, для уменьшения вероятности развития рецидивов врач должен всегда применять системный подход к диагностике и лечению заболевания с воздействием одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов.

Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита, особую проблему представляет его лечение при этом состоянии. Лечение генитальных инфекций представляет сложную проблему вследствие разнообразия микрофлоры влагалища, частоты инфицирования одновременно несколькими патогенами, недостаточной местной и общей иммунной защиты женского организма, особенно во время беременности. Главным требованием в этой ситуации является безопасность лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению. Решить проблему помогает применение антибактериальных препаратов, особенно местного применения.

К числу таких препаратов относится Полижинакс, разработанный лабораторией "Иннотек Интернасиональ" (Франция).

Полижинакс - вагинальные капсулы, содержащие сульфат неомицина 35 000 ME, сульфат полимиксина В 35 000 ME, нистатин 100 000 ME.

Неомицина сульфат - комплекс антибиотиков неомицина А, неомицина В и неомицина С, образующихся в результате жизнедеятельности лучистого грибка актиномицета Streptomycesfradie или родственных ему микроорганизмов.

Достоинством антибиотика является широкий спектр бактерицидного действия на грамположительную и грамотрицательную флору (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей). Антибиотик легко растворим в воде, эффективен при местном применении, хорошо зарекомендовал себя при лечении гнойных заболеваний кожи, устойчивость к нему развивается медленно. Однако препарат не действует на грибы, вирусы, анаэробную флору

Сульфат полимиксина В - полипептидный антибиотик из группы полимиксинов, высокоэффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Препарат легко растворим в воде, при местном применении практически не всасывается. Устойчивость и повышенная чувствительность (сыпь, зуд) к полимиксину встречаются редко. Препарат не воздействует на аэробную кокковую флору, анаэробы, большинство штаммов протея.

Нистатин - антибиотик полиеновой группы, продуцируемый актиномицетом Streptomyces noersei, активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл.

Входящий в состав вспомогательных веществ гель диметилполисилоксана обладает обволакивающим, успокаивающим и противоотечным действием, способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, обеспечивает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект.

Полижинакс практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки, поэтому системная токсичность данного лекарственного средства не выражена, что позволяет применять его и во время беременности. Показанием для применения Полижинакса является неспецифический воспалительный процесс в вульве и влагалище с присоединением кандидоза или без него у женщин во время беременности, в послеродовом периоде, у гинекологических больных (по 1 капсуле в течение 6-12 дней).

Учитывая спектр действия препарата Полижинакс, нами выполнено клиническое исследование его эффективности при лечении цервиковагинитов, вульвовагинитов смешанной этиологии у беременных женщин во II и III триместрах и при последующей профилактике послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.

Влагалищные капсулы препарата Полижинакс назначали в течение 12 дней ежедневно на ночь после туалета наружных половых органов.

Для оценки эффективности препарата Полижинакс проводили комплексное обследование, включавшее бактериоскопическое, бактериологическое исследование, определение общего количества бактерий семейства лактобактерий, Enterobacteriaceae, бифидобактерий, грибов рода Candida, кокковых форм.

Для оценки безопасности препарата исследовали в динамике клеточный состав периферической крови, уровень мочевины, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы крови, проводили микроскопию отделяемого уретры, влагалища, цервикального канала, бактериологические посевы мочи, отделяемого влагалища. Оценивали клиническую картину воспаления вульвы и влагалища до и после лечения препаратом, анализировали жалобы и общее состояние больных.

Препарат Полижинакс применяли у 30 беременных со смешанными формами генитальных инфекций, доказанных бактериоскопическим и бактериологическим методами диагностики.

Изменений показателей состава периферической крови, функции печени и почек при применении препарата Полижинакс не отмечено.

Улучшение самочувствия больных (уменьшение или исчезновение болевого синдрома, зуда, жжения в области наружных половых органов, регресс воспалительного процесса на слизистых оболочках вульвы и влагалища) отмечено у всех беременных на 2 или 3-й день применения препарата.

К моменту завершения курса лечения при проведении контрольных исследований отмечено улучшение данных микроскопии отделяемого влагалища и цервикального канала (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) у 28 из 30 пациенток, что составило 93,3%. Причем у 14 (46,7%) пациенток отмечены стерильные бактериологические посевы отделяемого цервикального канала и влагалища. До терапии Полижинаксом наиболее часто в высевах присутствовали Staph. epidermidis и Е. coli

При применении Полижинакса у пациенток с бактериальным или бактериально-кандидозным вульвовагинитом отмечалось исчезновение зуда, жжения, уменьшение объема влагалищного отделяемого. Улучшение клинической картины наблюдалось во всех случаях, но у 2 беременных лабораторно через 14 дней не было подтверждено полное излечение, что потребовало повторного назначения препарата.

Следует отметить, что Полижинакс обеспечивал защитный эффект у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения, которым назначался препарат. Полижинакс был назначен 6 из 30 беременных с генитальными инфекциями. И у этих женщин в послеродовом периоде не развивались послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит и т.д.). Полижинакс положительно влияет на влагалищный биоценоз, сдерживает проникновение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в матку, обеспечивая тем самым профилактику эндометрита и других осложнений.

Целесообразным является применение Полижинакса у беременных с клинической картиной вульвовагинита непосредственно перед родоразрешением (в течение 6 дней с целью профилактики гнойно-септических осложнений). Это обеспечивает хорошую санацию родовых путей и защищает плод от интранатального инфицирования.

Следует отметить абсолютную безопасность интравагинального введения препарата Полижинакс для плода. При обследовании новорожденных от 30 матерей, страдающих генитальными инфекциями, получавших препарат до родоразрешения, не выявлено заболеваний среди новорожденных, что лишний раз доказывает местное действие препарата, вне зависимости от длительности его применения и сроков родоразрешения.

Отдельно хочется отметить, что во время клинического исследования препарата Полижинакс ни у одной пациентки не наблюдалось побочного действия и нежелательных эффектов терапии.

Таким образом, вагинальные капсулы "Полижинакс" (лаборатория "Иннотек Интернасиональ", Франция) оптимально эффективны в качестве средства для лечения бактериальных и/или бактериально-кандидозных вульвовагинитов смешанной этиологии у женщин во II и III триместрах беременности и обеспечивают профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде у этих пациенток. Учитывая отсутствие побочного действия на плод во время беременности, препарат Полижинакс может быть активно рекомендован для этих целей.

Литература
1. Быков ВЛ. Этиология, эпидемиология и патогенез кандидозного вульвовагинита. Акуш. и гинекол. 1986; 9:5-7
2. Horowitz В. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview. Am J Obstet Gynecol 1991; 165 (4): 1188-92.
3. Прилепская ВН. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция). Шнекалогия. 2001; 6 (3): 201-5
4. Granger SE. The etiology and pathogenesis of vaginal candidosis: an update. Br J Clin Bact 1992; 46 (4): 258-9.
5. Прилепская BH, Байрамова ГР. Современные представления о вагинальном кандидозе. Рус. мед. журн. 1998; 5 (6): 301-8.
6. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе. Акуш. и гинекол. 1996; 6:27-30.
7. Байрамова ГР. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза. Шнекалогия. 2001; 3 (6): 212—4.
8. Бурова С.А. Комплексное лечение больных кандидозными вульвовагинитами с использованием дифлюкана. Тез. докл. научн.-практич. конф. "Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, и болезней кожи".М, 1997.
9. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А. Курчавов В.А. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной ирецидивирующей кандида-инфекции. Шнекалогия. 2000; 6 (2): 193-5.
10. Bingham JS. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal candidiasis. Sex Transm In, 1999;75:225-7.
11. Mikamo H. Kawazoe K, SatoY et al. Penetration of Oral Fluconazole into Gynecological Tissues. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43 (1): 148-51.
12. Perry CM, Whittingtоn R. Fluconazole. Drugs 1995; 49 (6): 984-1006.