Опубликовано в журнале:
«ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ», 2009, №5 (41) с. 90-93

Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микроценоза влагалища: клинические и микроэкологические направления

П.В.Буданов
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

В статье приведены современные критерии диагностики нарушений микроценоза влагалища и трихомониаза. Обследованы 214 больных с нарушениями микроценоза влагалища, получавших комплексное лечение с применением комбинированного препарата Полижинакс. В результате исследования показано, что эффективность комплексного лечения нарушений микроценоза влагалища с использованием данного препарата составила 92,52%. Полижинакс не влияет на количество лактобацилл, обладает хорошей переносимостью. Применение на втором этапе лечения дисмикробиоценоза влагалища препаратов про- и эубиотиков приводит к повышению эффективности терапии и снижению частоты рецидивов. Для лечения 76 больных с трихомонадным кольпитом использовали селективный трихомонацидный препарат тенонитрозол (Атрикан 250), который позволяет добиться клинического и микробиологического выздоровления при лечении неосложненных форм урогенитального трихомониаза у 96,05% пациенток.

Ключевые слова: трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз.

В настоящее время для инфекционных заболеваний женских половых органов характерна смешанная этиология, стертая или бессимптомная клиническая картина, высокая частота микст-инфекций и склонность к рецидивированию.

Нарушения микроценоза влагалища встречаются у 45–86% больных гинекологических стационаров. Они являются причиной инфекционных осложнений после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования возбудителями, передаваемыми половым путем [8].

Подавляющее большинство инфекционных заболеваний влагалища и шейки матки являются вариантами нарушения микроценоза. Так, бактериальный вагиноз (БВ), генитальный кандидоз (ГК) и трихомонадный вагинит составляют более 90% всех вагинальных инфекций [3].

В настоящее время подробное изучение культуральных и биохимических свойств представителей влагалищного биотопа привело к трансформации знаний о вариантах нарушений нормоценоза влагалища и его инфекционной патологии [3, 7].

Термин «нормоценоз» отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища (преобладание лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, неизмененные эпителиальные клетки). «Промежуточный тип» биоценоза влагалища является пограничным типом, редко сопровождается субъективными симптомами и клиническими проявлениями (сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек). «Дисбиоз» влагалища соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза (минимальное количество или полное отсутствие лактобактерий, полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие ключевых клеток). "Вагинит" соответствует неспецифическому вагиниту (преобладание лейкоцитов над эпителиоцитами; повышенная эксфолиация эпителиоцитов; обнаружение трихомонад, псевдомицелия, спор грибов). При обнаружении трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор определяется соответствующий этиологический диагноз.

Наряду с этим сопоставление бактериального вагиноза с неспецифическим кольпитом или промежуточным типом микроценоза влагалища и назначение антибактериальной терапии без учета патогенеза заболевания в большинстве наблюдений не обеспечивает положительного эффекта, а приводит к потенцированию патологического процесса.

Существование экосистемы влагалища предполагает наличие как в норме, так и при патологии нескольких видов микроорганизмов, представляющих его биотоп. Таким образом, классический постулат «один микроб – одно заболевание» не находит подтверждения даже при специфических инфекциях. При бактериологическом исследовании выявляются полимикробные ассоциации, включающие как бактерии, так и простейшие, вирусы, меняющиеся при инфекционных заболеваниях (вторичная экологическая сукцессия), а также на протяжении всей жизни женщины. В понимании механизмов естественного барьера для инфекционных осложнений наиболее важен термин «колонизационная резистентность влагалищного биотопа». Это своего рода совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микроценоза.

Собственный опыт диагностики, лечения, оценки эффективности и наблюдения отсроченных результатов различной терапии более 300 случаев бактериального вагиноза, генитального кандидоза, трихомониаза, уреаплазмоза и микоплазмоза в различных возрастных группах женщин, в том числе у беременных, показал, что частота положительных результатов лечения зависит не только от качества проведения этиотропной терапии и элиминации возбудителя, а главным образом от восстановления нормальной микрофлоры влагалища.

Доказано, что на фоне промежуточного типа микроценоза влагалища в среднем в течение 1–2 мес развивается та или иная форма вагинальной инфекции. Следовательно, промежуточный тип микроценоза следует рассматривать как патологическое состояние биотопа влагалища. В этом случае нарушение колонизационной резистентности влагалища является значимым фактором риска развития инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними осложнений. Проведение коррекции промежуточного типа влагалищного микроценоза с помощью комбинированных антибактериальных/антимикотических препаратов в сочетании с препаратами про- и эубиотиков позволяет снизить частоту возникновения нарушений микроценоза влагалища, ИППП и связанных с ними осложнений.

В лечении неспецифического кольпита главное место занимают местные комбинированные средства с противопротозойным, противомикробным и противогрибковым действием. Следует отметить, что некоторые авторы предлагают после комплексного бактериологического исследования выделять ведущего возбудителя и воздействовать на него с помощью специфических антибактериальных препаратов [7].

Также имеются данные об эффективности комбинированных местных препаратов в лечении бактериального ваги-ноза [2, 5]. Кроме того, многие авторы отдают предпочтение комбинированным препаратам, включающим антимикотики [4–6].

Таким образом, высокий риск возникновения генитальных инфекций на фоне промежуточного типа микроценоза влагалища и патогенетическая обоснованность проведения комплексной терапии неспецифического кольпита приводят к необходимости выбора комбинированного антибактериального и фунгицидного препарата для местного применения с минимальным резорбтивным действием. В то же время такой препарат не должен обладать выраженной антибактериальной активностью, сопоставимой с метронидазолом и клиндамицином. Назначение подобных антибиотиков при рассматриваемых вариантах нарушений микроценоза влагалища приводит к образованию порочного круга «антибиотик – кандидоз – антимикотик – рецидив – нарушения микроценоза влагалища – системная терапия – изменение микроэкологии влагалища».

В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение эффективности комбинированного препарата Полижи-накс в комплексной терапии неспецифического кольпита и промежуточного типа микроценоза влагалища.

Препарат Полижинакс состоит из трех компонентов: двух бактерицидных антибиотиков (неомицина и полимиксина В), и полиенового антигрибкового препарата – нистатина. Неомицин – аминогликозид широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие, он активен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, в том числе E. Coli, Shigella spp., Proteus spp., S.aureus, Enterobacter spp., Haemophilus influencae, Klebsiella pneumoniae. Полимиксин В – это антибиотик полипептидной структуры, активный в отношении большинства грамотрицательных бактерий.

Обследованы 214 женщин в возрасте от 17 до 54 лет. На основании клинических данных, расширенных критериев микроскопии, выявления возбудителей группы ИППП у всех пациенток были обнаружены изолированные или сочетанные нарушения микроценоза влагалища. В комплексе проводимого лечения Полижинакс использовался интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением пробиотиков (живые лиофилизированные лактобациллы и вагинальные штаммы живых лактобацилл). При обнаружении ИППП осуществляли специфическую антибактериальную терапию.

Учитывая высокую частоту бессимптомных форм дисмикробиоценоза влагалища, полученные результаты оценивали на основании данных динамического микробиологического исследования.

После проведенного лечения контролировали скорость элиминации возбудителя, наличие рецидивирования и суперинфекции. Так, при наличии бактериального вагиноза через день после окончания курса лечения проводился микробиологический контроль для оценки эффективности и определения условий для назначения второго этапа терапии. Контроль повторяли через семь дней после второго этапа терапии, а в последующем – каждые два месяца при отсутствии жалоб и клинических проявлений заболевания.

Пациенткам с БВ, ГК, неспецифическим кольпитом и промежуточным типом микроценоза влагалища выполняли контрольные микробиологические исследования: на первый, третий, пятый день курса лечения и через неделю после его окончания.

Отмечено, что к пятым суткам лечения у 65% пациенток в мазках отсутствовали «ключевые клетки». При этом полная элиминация ассоциированных с БВ микробных агентов достигалась только к концу второго этапа терапии.

Следует подчеркнуть, что даже при снижении исходного уровня Lactobacillus spp. (до начала лечения) на фоне терапии Полижинаксом их количество не уменьшалось. Это выгодно отличает данный препарат от других антибактериальных агентов, используемых для лечения нарушений микроценоза влагалища.

При генитальном кандидозе оценка эффективности проводимой терапии включала определение срока исчезновения жалоб, нормализации клинической картины, микробиологического выздоровления, частоты и времени возникновения рецидивов (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая эффективность Полижинакса для местного лечения вагинального кандидоза

Срок, сутки		Отсутствие клиники воспаления, суток	Частота рецидивов, % (n)
Исчезновение жалоб	Исчезновение белей
4	9	8	13,08 (28)

При использовании Полижинакса в составе комплексного лечения нарушений микроценоза влагалища уже к середине курса наступает клиническое улучшение. Уменьшение количества лейкоцитов в вагинальном мазке начинается с первых суток лечения и достигает нормальных значений после шести дней лечения (рис. 1). Однако процесс уменьшения и полного исчезновения патологических выделений происходит медленнее. Другими словами, при БВ клинический эффект от лечения достигается раньше, чем микробиологическое выздоровление, а при ГК – наоборот.

Рис. 1. Динамика лейкоцитарной реакции вагинального мазка

	До лечения	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	10-е сутки и далее
БВ	2	2	1	0	0
Промежуточный тип	16	11	8	6	2
Неспецифический кольпит	24	24	20	11	3
ГК	32	30	29	18	6

Активность элиминации патогенных грибов прогрессивно увеличивается (рис. 2), а снижение общей бактериальной обсемененности выражено в середине курса лечения этим препаратом (рис. 3).

Рис. 2. Частота обнаружения спор/псевдомицелия грибов Candida spp. на фоне лечения Полижинаксом

	До лечения	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	10-е сутки и >
БВ	14	6	1	0	0
ГК	13	12	10	4	1
Промежуточный тип	15	13	11	7	2
Неспецифический кольпит	14	14	12	10	4

Рис. 3. Изменение общей бактериальной обсемененности вагинального мазка на фоне использования Полижинакса

	До лечения	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	10-е сутки и >
ГК	4100	3960	3410	2809	2050
Промежуточный тип	3890	3890	3505	3010	2400
Неспецифический кольпит	5860	4160	3830	3710	3440
БВ	14980	14800	11300	11050	9000

В качестве монотерапии Полижинакс был использован при умеренном дефиците или нормальном количестве лактобацилл в составе вагинального отделяемого. При этом эффективность его применения достигала 87,85%.

В составе комбинированной терапии нарушений микроценоза влагалища эффективность назначения Полижинакса достигала 92,52%. Нами не отмечено побочных проявлений препарата, но подтверждена его хорошая переносимость.

Одним из широко распространенных заболеваний мочеполового тракта является трихомониаз. Очень часто трихомонадная инфекция сочетается с бактериальной или вирусной патологией половых путей женщины [1]: с БВ достигает 32%, с ГК – 17%. По нашим данным, трихомонадный вагинит в виде моноинфекции встречается у 12–28% больных.

При отсутствии микст-инфекции назначение препаратов с выраженной анаэробной активностью (тинидазол и орни-дазол) приводит к подавлению лактобациллярной флоры и, несмотря на элиминацию возбудителя, способствует повреждению биологического барьера – нормального микроценоза влагалища. То же относится к препаратам с трихомонацидным действием для местного применения, так как они содержат метронидазол или тернидазол. Кроме того, местное лечение урогенитального трихомониаза в виде монотерапии достигает клинического и микробиологического эффекта всего в 40–73% наблюдений.

В связи с этим наиболее актуальным представляются поиск и применение антипротозойного препарата с высокой избирательностью воздействия на урогенитальные трихомонады. Эти простейшие являются самостоятельным видом, морфологически и культурально отличающимся от ротовых и кишечных трихомонад.

Для выяснения эффективности лечения моноинфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, и влияния трихомонацидного препарата на состояние молочнокислого ростка влагалищного биотопа проведено обследование 76 больных женщин детородного возраста.

У всех пациенток первичная диагностика трихомониаза осуществлена на основании данных микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму. Причем микроскопию нативного мазка проводили в течение 1–3,5 мин после взятия материала. Наибольшая частота обнаружения влагалищной трихомонады отмечена при проведении нативной микроскопии, когда возбудитель определялся по его характерным толчкообразным движениям среди клеточных элементов и микроорганизмов. При микроскопии окрашенных препаратов тех же больных обнаруживали трихомонады, имеющие грушевидную, овальную, круглую форму с четкими контурами и асимметрично расположенным ядром.

До начала лечения исключали нарушения микроценоза влагалища и ИППП.

Все больные получали курс лечения тенонитрозолом по 250 мг 2 раза в сутки перорально во время еды в течение четырех дней (препарат Атрикан 250). Также обследование и лечение проводили половым партнерам. Для контроля эффективности лечения использовали данные бактериоскопического и культурального методов.

В качестве критериев излеченности рассматривали отсутствие клинических проявлений, элиминацию возбудителя по данным микроскопии и культурального метода из влагалища, мочеиспускательного канала, прямой кишки, нормальные показатели клинического и лабораторного обследования через 3 мес после проведенного лечения.

Клиническая и микробиологическая эффективность при лечении неосложненных форм урогенитального трихомониа-за с помощью тенонитрозола (Атрикан 250) достигла 96,05%.

На фоне применения избирательного антипротозойного препарата тенонитрозола не отмечено снижения количества лактобацилл по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, общее количество Lactobacillus spp. достигало титра 105–107 КОЕ•мл-1 в среднем через (12,41±4,4) дня после окончания лечения без применения препаратов эубиотиков.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности использования комбинированных антимикробных препаратов (Полижинакс) на начальных этапах развития инфекционного процесса и формирования патогенных микробных ассоциаций. Включение в состав комплексной терапии нарушения микроценоза влагалища препаратов пробиотиков (эубиотиков), обеспечивающих повышение колонизационной резистентности влагалищного биотопа, позволяет повысить эффективность лечения и увеличить продолжительность безрецидивного промежутка.

При урогенитальном трихомониазе, проявляющемся в виде моноинфекции, высокой эффективностью обладает тенонитрозол (Атрикан 250). Применение данного антипротозойного препарата позволяет добиться полного клинического и микробиологического выздоровления. Кроме того, он не оказывает отрицательного влияния на состав нормальной микрофлоры влагалища, что является положительным результатом.

ЛИТЕРАТУРА
1. Земцов М.А. Современные методы лечения мочеполового трихомониаза и трихомонадно-хламидийной инфекции у женщин: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1995.
2. Курбатова А.А., Аковбян В.А., Ба-калова Л.А. Эффективность препарата «Полижинакс» при бактериальном вагинозе // Акушерство и гинекология. – 1994. – № 6. – С. 60–61.
3. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 57–59.
4. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6, № 5. – С. 301–308.
5. Серова О.Ф. Опыт применения тержинана в лечении бактериального вагиноза // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. – № 4. – С. 110–111.
6. Ходжаева З.С. Вагинальный кандидоз у беременных: принципы этиотропной терапии // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – № 2. – С. 79–82.
7. Hillier S.L., Kiviat N.B., Hawes S.E. et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis // Amer J Obstet Gynecol. – 1996. – Vol. 175. – P. 435–441.
8. Platz-Christensen J.J. Bacterial vagi-nosis and risk in gynaecology // J Obstet Gynec. – 1994. – Vol. 14. – P. 47–58.