Опубликовано в журнале:
«ВОПРОСЫ ГАП», (НОЯБРЬ), 2003

Коррекция микроценоза влагалища и кишечника на фоне антибиотикотерапии

Л.Д.БЕЛОЦЕРКОВЦЕВА
СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ,
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета (Зав. кафедрой, профессор Л.Д.Белоцерковцева)

В структуре гинекологической патологии первое место принадлежит инфекционно-воспалительным заболеваниям. При этом главной составляющей лечения является этиотропная антибиотикотерапия. Смешанная этиология воспалительных заболеваний половых органов, широко распространенная резистентность микроорганизмов к антибиотикам требует использования препаратов широкого спектра действия. Кроме того, часто возникает необходимость в комбинации антибиотиков, проведении эмпирической терапии со сменой препаратов.

Основным фактором защиты макроорганизма человека от агрессивного воздействия экзогенной микрофлоры является колонизационная резистентность биотопов естественных полостей тела, граничащих с внешней средой. Колонизационная резистентность – это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микроценоза. Наиболее важными в акушерстве и гинекологии являются защитные механизмы нормального состава автохтонной микрофлоры влагалища и кишечника.

В настоящее время многочисленные социальные и медицинские факторы привели к увеличению числа женщин со сниженной противоинфекционной реактивностью организма. В связи с этим особую значимость в этиологии инфекционных заболеваний приобрели условно-патогенные микроорганизмы – представители аутофлоры человека.

Системное использование любого препарата с антибактериальной активностью воздействует на состав нормального биотопа влагалища и кишечника. Возникают новые взаимоотношения между микроорганизмами, меняется их патогенность и активность. Все это приводит к снижению общей резистентности организма, снижению эффективности лечения, возможности суперинфекции и повышению частоты рецидивов.

В последние годы все больше внимания уделяется разработке и внедрению мероприятий, действие которых реализуется в повышении неспецифической резистентности макроорганизма.

Нарушение баланса между представителями микробиоценозов приводит к возникновению источника инфекции в самом организме. В то же время полное подавление нормальной микрофлоры резко снижает колонизационную резистентность микроэкологических ниш и делает эти участки практически беззащитными перед любыми микроорганизмами. Одновременно с нарушениями микроценоза наблюдается резкое снижение местных и общих показателей иммунитета.

При обследовании больных гинекологических стационаров у 45-86% из них выявляются нарушения микроценоза влагалища и шейки матки. Вульвовагинальные инфекции встречаются у 15-84% беременных. Нарушения микроценоза кишечника сопутствуют этим заболеваниям в 48-65%.

Восстановление колонизационной резистентности влагалища и кишечника, коррекция иммунного статуса позволяет в 3-4 раза снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, в 2-3 раза – преждевременных родов, в 4-5 раз – преждевременного излития вод, в 2-6 раз – послеродового эндометрита, в 4-9 раз – нагноения послеоперационной раны.

Следует подчеркнуть, что своевременная профилактика и лечение нарушений микроценоза влагалища и кишечника приводит к формированию нормальной микрофлоры новорожденного и снижению в 2,5-4 раза инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в первые месяцы жизни.

Общеизвестно, что на фоне длительного применения антибиотиков не только не уменьшается, но и несколько увеличивается вероятность инфекционно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде. Особую значимость приобретает коррекция микроценоза кишечника у больных, которые длительно находятся на стационарном лечении.

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности одновременной коррекции микроценоза влагалища и кишечника в составе комплексного лечения различных воспалительных заболеваний половых органов. Для этого было проведено проспективное обследование 88 больных, получавших консервативную терапию. В ее состав у всех пациенток входили различные антибактериальные препараты. Основную группу составили 68 женщин, которым проводилась одновременная коррекция микроценоза влагалища и кишечника. В группу сравнения вошли 20 больных, не получавших дополнительного лечения.

Средний возраст, особенности общего и гинекологического анамнеза, давность заболевания и варианты проводимой терапии были сопоставимы в обеих группах. Спектр патологии был представлен: сальпингоофоритом (42), эндометритом (18), цервицитом (13), пельвиоперитонитом (15). Этиология воспалительных заболеваний была различной и не влияла на критерии присоединения пациенток к той или иной группе.

Для санации влагалища использовали поликомпонентный препарат для местного применения Полижинакс. Полижинакс включает три компонента: неомицин, полимиксин В и нистатин. Неомицин – аминогликозид широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов кокков, грамположительных бацилл, E. coli, Shigella spp., Proteus spp., S. aureus, Enterobacter spp., Haemophilus influencae, Klebsiella pneumoniae. Второй бактерицидный антибиотик – полимиксин В. Это вещество полипептидной структуры, активное в отношении большинства грамотрицательных бактерий. Нистатин – противогрибковый препарат, обладающий in vitro и in vivo фунгицидным и фунгистатическим действием.

Выгодным отличием Полижинакса от других антибактериальных агентов, используемых для лечения нарушений микроценоза влагалища, является его минимальное действие на нормальную микрофлору. Особенно важным свойством Полижинакса является отсутствие снижения количества лактобацилл на фоне его применения. Даже при сниженном исходном уровне Lactobacillus spp. на фоне проводимого Полижинаксом лечения не происходило уменьшения их числа.

Полижинакс назначали по 1 вагинальному шарику на ночь в течение 6 дней. Для коррекции микроценоза кишечника использовали бифидумбактерин по 5 доз 2 раза в сутки в течение 14 дней. Подобное лечение проводили тремя способами: одновременно с антибиотикотерапией, в конце или после окончания использования антибиотиков. В ходе исследования (в течение 4 месяцев) проводился клинический и лабораторный контроль.

Было показано, что наибольшая микробиологическая эффективность коррекции дисбактериоза кишечника была при назначении препаратов естественной микрофлоры в конце или после антибиотикотерапии. Вместе с тем, субъективная оценка самих пациенток наличия и выраженности диспепсических расстройств была минимальной при включении бифидумбактерина в состав основной терапии.

В отдаленном периоде (через 3-4 месяца) только у 7 (10,3%) больных развивался дисбактериоз кишечника, что почти в 4 раза меньше, по сравнению с группой женщин, не получавших эубиотики (8; 40%).

Назначение Полижинакса вместе с началом комплексной терапии у 86% больных приводило к нормализации микрофлоры влагалища к 4-5 суткам лечения. Однако, в течение последующих 4 месяцев у 31% обследованных развивались различные формы нарушений микроценоза влагалища. При этом проводились повторные курсы лечения Полижинаксом с положительным эффектом. Субъективная оценка эффективности также была максимальной и достигала 92,4%.

При начале использования Полижинакса за 3-4 дня до завершения антибиотикотерапии были получены наилучшие микробиологические показатели. Так, стойкая нормализация микрофлоры влагалища после окончания введения Полижинакса сохранялась у 81,6% женщин в среднем на протяжении 3,2 месяцев. Также проводилась самостоятельная оценка больными результатов лечения. Эффективность препарата Полижинакс достигала 89,8%, но достоверно не отличалась от показателей в других группах.

Использование Полижинакса для восстановления нормоценоза влагалища после окончания введения антибиотиков менее эффективно и не является целесообразным. Наилучшие результаты дает включение Полижинакса в состав основной терапии воспалительных заболеваний половых органов. Вероятно, это связано с быстрым подавляющим воздействием антибиотиков широкого спектра действия на вагинальную микрофлору. Так, у 75% женщин группы сравнения к 2-3 суткам системного применения антибиотиков имелись выраженные нарушения вагинальной микрофлоры. Они заключались в резком подавлении роста лактобацилл, количество которых достигало 101-102 КОЕ/мл. Также отмечены изменения соотношений между лактобациллами и условно-патогенной флорой, аэробами, анаэробами и грибами в пользу увеличения доли последних. В связи с этим можно объяснить более высокую эффективность Полижинакса при раннем начале лечения. На основании результатов микробиологического исследования, проведенного в динамике, на фоне применения Полижинакса не было отмечено уменьшения числа лактобацилл.

Скорость элиминации патогенных микроорганизмов превышала скорость восстановления нормальных соотношений представителей биотопа влагалища. Так, к 5-6 суткам лечения у всех пациенток нормализовалось количество лейкоцитов в вагинальном мазке. В половине наблюдений к 5 суткам терапии исчезали «ключевые клетки».

При использовании Полижинакса в составе комплексного лечения воспалительных заболеваний половых органов больные отмечали улучшение в среднем на 2,8 дня раньше, а клиническое выздоровление отмечалось к середине курса терапии.

За все время проведения работы зарегистрирована единственная побочная реакция (зуд), связанная с применением Полижинакса, что потребовало отказа от дальнейшего лечения.

Таким образом, восстановление колонизационной резистентности микроценоза влагалища и кишечника в составе комплексного лечения воспалительных заболеваний половых органов повышает эффективность лечения, снижает частоту рецидивирования, усиливает общую и противоинфекционную резистентность организма женщины.

Использование препаратов про- и эубиотиков необходимо для стабилизации микроценоза и профилактики дисбактериоза кишечника.

Эффективным препаратом для санации влагалища является Полижинакс, позволяющий нормализовать соотношение условно-патогенной и нормальной микрофлоры. Включение Полижинакса в состав основной терапии воспалительных заболеваний половых органов приводит к более быстрому купированию жалоб, улучшению самочувствия больных и клинических показателей, снижает частоту возникновения вагинальных инфекций после окончания лечения.