Опубликовано в журнале:
«Здоровье Женщины», 2009, №1, с. 24-27

Рациональная терапия кандидозного и смешанных форм вульвовагинита

А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом ФДО МГМСУ

Одной из основных причин обращения пациенток в женские консультации и гинекологические стационары является вульвовагинит.

Как у нас в стране, так и во многих странах мира одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости занимает кандидозный вульвовагинит. По данным J.S. Bingham [6], 75% женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод кандидозного вульвовагинита в течение жизни. Частота кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища; 5% женщин планеты страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом. При беременности заболеваемость возрастает примерно на 10–20% и может являться одной из причин развития осложнений гестации.

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida, относящиеся к условно-патогенным микроорганизмам. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90%) возбудителем является C. albicans. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata (по старой классификации – C. torulop-sis)(5–10%), C. tropicalis (3–5%), C. parapsilosis (3–5%), C. krusei (1–3%), С. guilliermondi, значительно реже – C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae. У лиц, не инфицированных ВИЧ, грибы C. albicans практически всегда чувствительны к препаратам группы азолов. Однако возрастает распространенность C. glabrata. Для них более характерно развитие устойчивости к лечению. Этиологическое значение C. glabrata возрастает при сахарном диабете, возможно сочетание с бактериальным вагинозом. C. krusei свойственна резистентность к флюконазолу, при этом эффективными могут быть другие препараты. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae.

Значительное учащение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием таких предрасполагающих факторов, как длительный (а иногда и бесконтрольный) прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо- и диспротеинемия, гипергликемия, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания пищеварительного тракта, дисфункция щитовидной, половых и надпочечных желез и т.д.); гипо- и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний пищеварительного тракта, нарушений диеты; иммунодефицит, развившийся на фоне инфекционного, гематологического или онкологического процесса, интоксикации и т.д.

При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате рН влагалищного содержимого повышается, и процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.

Повышению рН влагалищного секрета способствуют также гормональные препараты. Значительное увеличение в последние годы частоты выявления кандидозного вульвовагинита связано главным образом с применением оральных контрацептивов (преимущественно комбинированных). Установлено, что при приеме оральных контрацептивов (с высоким содержанием эстрогенов) повышается концентрация гликогена и воды в клетках вагинального эпителия, происходит его разрыхление и снижение резистентности, рН сдвигается в щелочную сторону. У 20% женщин, принимающих оральные контрацептивы, изменяется толерантность к глюкозе, что может свидетельствовать о возникновении благоприятных условий для развития кандидозной инфекции.

Существуют данные о том, что длительное ношение внутриматочных контрацептивных средств (более 5 лет) является одним из факторов, приводящих к развитию кандидозного вульвовагинита.

При сахарном диабете отмечаются не только повышение уровня глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего. Это способствует размножению дрожжеподобных грибов, их внедрению в клетки эпителия и его разрушению с формированием эрозий. Отмечено, что при кандидозном вульвовагините на фоне сахарного диабета значительно чаще выделяют грибы C. glabrata.

Иммунодепрессивные препараты способны изменять биологические свойства грибов. Доказано, что преднизолон усиливает патогенные и антигенные свойства Candida, тогда как азатиоприн и циклофосфамид угнетают их, но при этом повышают устойчивость микроорганизмов к противогрибковым препаратам. На фоне иммунодепрессивной терапии частота обсемененности грибами возрастает в 2–3 раза.

Хорошо известен и факт развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности, а его частота у беременных достигает 40–46%. Такая высокая распространенность обусловлена изменениями гормонального баланса во время беременности: увеличение уровня эстрогенов приводит к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища → к увеличению содержания гликогена в эпителиальных клетках → к возрастанию степени колонизации лактобактериями и дрожжеподобными грибами. О связи кандидозного вульвовагинита с беременностью свидетельствует резкое уменьшение (на 60%) частоты положительных результатов при исследовании на наличие грибов Candida в послеродовой период по сравнению с дородовым. Это подтверждается также тем, что кандидозный вульвовагинит беременных часто исчезает в первую неделю послеродового периода. Имеются сведения о связи между сроком беременности и частотой возникновения кандидозного вульвовагинита: чем больше срок беременности, тем выше процент его возникновения. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последний триместр и у первородящих.

Кандидозный вульвовагинит – одна из болезней современной цивилизации. Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенными влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов рода Candida C. albi-cans составляет свыше 95%. Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida.

Грибы рода Сandida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство). Однако под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными и вызывают заболевание, четкие критерии разграничения носительства и стертых форм патологии отсутствуют. По мнению некоторых авторов, при наличии существенных факторов риска, например при беременности, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии кандидозного вульвовагинита, а не о носительстве.

Несмотря на наличие многочисленных исследований, способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит пищеварительный тракт. В тех случаях, когда грибы высевают из влагалища, их почти всегда обнаруживают и в фекалиях, причем у большинства и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны.

Обычно кандидоз возникает эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Возможно также заражение половым путем, хотя эта точка зрения остается дискутабельной. Повреждение во время полового сношения, особенно если ему предшествует длительное воздержание, может также предрасполагать к возникновению инфекции. Однако несмотря на то что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым.

Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки → колонизация грибами слизистой оболочки → инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов → проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При кандидозном вульвовагините инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать десятки лет. А сдвиги этого равновесия могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии, или к выздоровлению.

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Сandida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы – они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

В настоящее время различают 3 клинические формы кандидозного вульвовагинита:

1) кандидоносительство, 2) острая форма кандидозного вульвовагинита, 3) хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища в небольшом количестве (<104 КОЕ/мл) обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов рода Сandida при отсутствии псевдомицелия. Бессимптомное носительство Сandida отмечается у 15–20% небеременных репродуктивного возраста. При бессимптомном носительстве большинство из дрожжеподобных грибов находятся в фазе бластоспоры. Клинические проявления заболевания связаны с переходом в гифальную фазу.

Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемией, отеком, обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Сandida обнаруживают в высоком титре (>104 КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формы кандидоза не превышает 2 мес.

Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания более 2 мес, на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной. Это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит определяется как 4 обострения заболевания или более, доказанных микологически, в течение 12 мес. Он развивается примерно у 5% пациенток с кандидозным вульвовагинитом, при этом у 50% женщин симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения острой формы.

Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т.д. Для генитального кандидоза характерны следующие клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации, неприятный запах, усиливающийся после половых контактов. Возникновение зуда при кандидозе можно объяснить таким образом: активная ферментативная деятельность больших масс Сandida при наличии избытка углеводов в клетках эпителия слизистой оболочки влагалища и моче, орошающей слизистую оболочку преддверия, приводит к избыточному образованию уксусной, муравьиной и пировиноградной кислот, а, как известно, даже слабые растворы этих кислот способны вызвать зуд и чувство жжения при попадании на слизистую оболочку. Особенно сильный зуд в области вульвы объясняется тем, что именно здесь располагаются окончания большого количества чувствительных нервов.

Хроническое и рецидивирующее течение некоторые авторы объясняют глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные грибы Сandida могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных препаратов. По мнению некоторых авторов, причиной рецидива кандидозной инфекции может быть снижение чувствительности грибов Сandida к противогрибковым препаратам. По мнению J.S. Bingham [6], причинами рецидивирующего кандидозного вульвовагинита являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища.

В случае, когда происходит инвазия паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов, наступает диссеминированный, или генерализованный, кандидоз. Для генерализованной формы характерно гематогенное инфицирование различных органов с формированием вторичных метастатических очагов, из которых выделяется культура грибов рода Сandida. Эта форма кандидоза отличается торпидностью течения и характеризуется выраженной реакцией со стороны всех систем организма, вовлеченных в процесс.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о полиэтиологической природе вульвовагинита у молодых женщин. Известно, что у каждой второй женщины, обращающейся к гинекологу по поводу вульвовагинита, он имеет бактериально-грибково-трихомонадную этиологию. Классический постулат «один микроб – одно заболевание» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Все большее значение в патологии приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью этиологической значимости ассоциантов.

Постановка этиологического диагноза вагинита представляет определенные трудности. Прежде всего они связаны с недостаточной квалификацией врача-лаборанта, низкой представленностью микроорганизмов в исследуемом материале, наличием смешанной формы инфекции.

Диагностика кандидозного и смешанных форм вульвовагинита должна быть комплексной.

Ведущая роль в диагностике кандидозного и смешанных форм вульвовагинита, наряду с клиническими симптомами, принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая ценность которых достигает 95%.

Диагностика оппортунистических вагинальных инфекций принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами, (ИППП) тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологические исследования, определяющие соотношение отдельных видов в микробиоценозе могут в относительно полной мере характеризовать состояние микробиоценоза влагалища и степень его нарушения.

Микробиологическая диагностика оппортунистических вагинальных инфекций должна включать следующие этапы: 1) исключение ИППП, 2) микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, 3) культуральное исследование (посев) вагинального отделяемого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Для получения более достоверных данных целесообразно проведение микроскопии мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным методом исследования.

Микроскопическое исследование как один из наиболее доступных и простых методов диагностики проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Окраска вагинальных мазков по Граму наиболее информативна – она позволяет выявить псевдомицелий и бластоспоры дрожжепо-добных грибов, а также определить общее количество микроорганизмов и соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале. Использование 10% раствора калия гидроксида при микроскопии влажного препарата вагинального отделяемого улучшает распознавание дрожжеподобных грибов, так как этот раствор разрушает клеточный материал и способствует лучшей визуализации мазка.

Культуральный метод – посев материала на питательную среду – позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также определить характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями.

В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы грибов при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для их роста.

Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. При его использовании выявляют изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но он не позволяет определить этиологию заболевания.

Лечение кандидозного и смешанных форм вульвовагинита представляет серьезную проблему.

Как правило, лечение назначают на основании анамнеза и результатов клинического и лабораторного исследования. В случае специфических форм вагинита выбор адекватной антибиотикотерапии несложен. Однако при неспецифических формах бактериального вагинита или при кандидозном вагините с признаками вторичного инфицирования подбор эффективной терапии затруднен.

Часто лечение приходится начинать до получения результатов микробиологических тестов или когда полученные результаты не вносят дополнительной ясности в природу вагинита. Поскольку эффективность лечения вагинита во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей приемлемостью медикаментозного средства, использование единой лекарственной формы для лечения кандидозной и бактериальной инфекции представляет весьма ценный вариант терапии, особенно в тех случаях, когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции. Большое значение имеет применение так называемых комплексных препаратов с широким спектром действия (антимикотическим и антиибактериальным), способным воздействовать на несколько видов микрорганизмов.

Данным требованиям, в частности, соответствует препарат Полижинакс, обладающий выраженными антибактериальными и фунгицидными свойствами.

Цель исследования – проведение оценки клинико-бактериологической эффективности препарата Полижинакс при лечении различных форм вагинита, в том числе бактериальной, кандидозной и смешанной этиологии у молодых женщин.

Характеристика препарата

Полижинакс – выпускается «Лабораторией Иннотек Интернасиональ» (Франция) в виде влагалищных капсул. Является комплексным препаратом, в состав которого входят 2 антибиотика бактерицидного действия – неомицин и полимиксин В, а также противогрибковый антибиотик нистатин и гель диметилполисилоксан.

Неомицин (в 1 капсуле содержится 35 000 МЕ), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных палочек, таких, как коринебактерии и Mycobacterium tuberculosis, грамотрицательных бактерий, в частности Еscherichia сoli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influnenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris.

Полимиксин В (в 1 капсуле содержится 35 000 МЕ) – полипептидный антибиотик, активен в основном в отношении таких грамотрицательных бактерий, как Pseudomonas aeruginosa, исключая Proteus и Neisseria, а также in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчивы к этим двум антибиотикам.

Третий компонент – нистатин (в 1 капсуле содержится 100 000 МЕ) оказывает in vitro и in vivo фунгицидное и фунгистатическое действие на грибы рода Candida, а также на грибы родов Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus. Гель диметилполисилоксан является активным компонентом препарата с функцией распространения основных его элементов по всей поверхности влагалища, он также обладает успокаивающим действием на воспаленную слизистую оболочку влагалища.

Полижинакс назначают по 1 капсуле на ночь в течение 12 дней. При необходимости быстрой санации нижних отделов половых путей перед производством медицинского аборта препарат назначают по 1 капсуле на ночь в течение 6 дней. При этом системная противовоспалительная и антимикотическая терапия на фоне лечения препаратом не проводилась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами были обследованы 58 больных в возрасте от 18 до 49 лет с вульвовагинитом кандидозной и смешанной этиологии.

Клиническое и лабораторное исследования пациенток осуществлялось до начала терапии Полижинаксом, через 10 дней и 3 мес после окончания лечения.

Оценку эффективности терапии препаратом проводили по 3 критериям: 1) оценка общего состояния и самочувствия пациенток; 2) оценка клинических данных (по данным анамнеза и гинекологического осмотра); 3) оценка лабораторных бактериоскопических данных.

По результатам обследования и лечения выявлено: общее улучшение состояния и купирование симптомов вагинита у абсолютного большинства пациенток (92%). Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений: изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения. По данным гинекологического осмотра также отмечено улучшение состояния слизистой оболочки влагалища – уменьшение отечности и гиперемии. У большинства пациенток отмечен положительный бактериологический эффект препарата: подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии).

Таким образом, клиническая эффективность препарата Полижинакс достаточно высока. Положительный эффект при его использовании достигнут у 74,5% пациенток с кан-дидозным вульвовагинитом, у 97% пациенток – с бактериальным и у 90% пациенток – с вульвовагинитом смешанной этиологии.

ВЫВОДЫ

Таким образом, хорошая переносимость и высокая эффективность препарата Полижинакс позволяют рекомендовать его для лечения кандидозного, неспецифического бактериального и смешанной этиологии вульвовагинита. Клиническое исследование, проведенное с использованием современных методов диагностики, подтвердило эффективность этого препарата при таких заболеваниях.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бруа М.Л. Место комбинированных антибиотиков местного действия в лечении грибковых и смешанных вагинитов // Качество жизни. – М.: Медицина, 2004. – № 3.
2. Быков В.Л. Этиология, эпидемиология и патогенез кандидозного вульвовагинита // Акуш. и гин. – 1986. – № 9. – С. 5–7.
3. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагино-зе и вагинальном кандидозе // Акуш. и гин. – 1996. – № 6. – С. 27–30.
4. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) //Гинекология. – 2001. – № 6, Т. 3. – С. 201–205.
5. Серов В.Н. Изучение эффективности Полижинакса в лечении неспецифических бактериальных и грибковых кольпитов // АГ-инфо, 2003. сентябрь.
6. Bingham J.S. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal can-didiasis // Sex. Transm. Inf – 1999. – V. 75. – P. 225–227.
7. Granger S.E. The etiology and patho-genesis of vaginal candidosis: an update // Br. J. Clin. Bact. – 1992. – V. 46, № 4. – P. 258–259.
8. Horowitz B.J. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1991. – V. 165, № 4. – P. 1188–1192.