Опубликовано в журнале:
«ЗДОРОВЬЕ МУЖЧИНЫ», 2007, №2, с. 114-115

Молекулярные факторы хронизации простатита трихомонадной этиологии и медикаментозные способы ее коррекции

В.Н. Лесовой, А.В. Аркатов, А.В. Kнигавко
Харьковский государственный медицинский университет
Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала.

Исследована зависимость между отсутствием выделения групповых агглютиногенов системы АВ0 и предрасположенностью к хроническому течению простатита трихомонадной этиологии. Установлено, что одним из важнейших факторов хронизации и рецидивов трихомонадного простатита является временная фиксация трихомонады к групповым агглютиногенам, выстилающим поверхность клеток уроэпителия. Данная фиксация защищает трихомонаду от иммунокомпетентых клеток и делает ее нечувствительной к большинству антипротозойных препаратов. Предложены медикаментозные средства, повышающие эффективность противотрихомонадной терапии.

Kлючевые слова: трихомониаз, хронизация, выделительство, агглютиногены, тенонитрозол.

Molecular factors of chronization of trichomonada prostatitis and medicines correcting it.

V.N. Lesovoy, A.V. Arkatov, A.V. Knigavko

Іn the article is investigated dependence of absence secretion of AB0 system agglutinogens and predisposition to chronic current of trichomonada prostatitis is revealed. It is established that one of the major factors of chronization and relapses trichomonada prostatitis is temporary fixing of the trichomonad to group agglutinogens, covering a surface of uroepitelial cells. This fixing protects the trichomonad from immune cells and makes its tolerant to the majority of preparations. The medicamen-tous methods increasing efficiency of antiprotozoan therapy are offered.

Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Так, по данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 170 млн больных трихомониазом [11]. Ввиду деликатности заболевания и большого числа анонимных центров лечения ИППП истинную заболеваемость трихомониазом в Украине сложно определить. Косвенные данные (о продаже в Украине антитрихомонадных препаратов, за исключением препаратов метронидазола) позволяют утверждать, что ежегодное лечение получают приблизительно 2 млн. пациентов, что составляет около 6% сексуально-активного населения Украины. Данные, полученные при скрининговом обследовании студентов некоторых Харьковских учебных заведений, свидетельствуют о широком носительстве данной инфекции (до 9,7% обследованных) среди молодежи [8].

Трихомонада играет важнейшую роль в формировании микробиоценозов на слизистых оболочках половых путей. Tank-функция трихомонады – поглощение внутриклеточных хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов с неполным фагоцитозом – делает ее основным звеном формирования микст-инфекции и полирезистентной микрофлоры половых путей. Учитывая комплексное воздействие трихомонады на половые пути мужчин и женщин (прямое секреторно-токсическое влияние на герминативный эпителий, противовоспалительные пролиферативные процессы, приводящие к обтурации придатков, семявыносящих канатиков и маточных труб), широкое носительство и распространение бессимптомных форм инфекции, трихомонада является в настоящее время одним из важнейших факторов мужского и женского бесплодия [7]. Соответственно лечение трихомонадной инфекции является актуальным вопросом современной урологии и андрологии.

Основной проблемой лечения инфекций мужского полового тракта (ИМПТ) трихомонадной этиологии являются хронические, рецидивирующие случаи заболевания. Kак правило, больные с такими формами инфекций прошли несколько курсов антипротозойной терапии, в результате чего трихомонада приобрела резистентность к большинству антитрихомонадных препаратов. Факторами, способствующими хронизации урогенитального трихомониаза, являются: наличие простатовезикулита, эпидидимита, короткие или недостаточные по количеству препарата предшествующие курсы лечения. Фактором, влияющим на хронизацию трихомонадной инфекции, также является степень выделительства групповых агглютиногенов системы АВ0 с мочой, спермой и другими биологическими жидкостями [2]. Секреторство или выделительство – аутосомно-доминантно наследуемый признак, который определяется наличием и титром во всех биологических жидкостях агглютиногенов системы АВ0. Общеизвестно, что наличие данных агглютиногенов на мембранах эритроцитов отмечается у всех людей и определяет соответствующую группу крови (0, А, В, АВ). Kроме того, известно, что у 85 % людей в популяции данные аглютиногены выделяются со всеми биологическими жидкостями (пот, слюна, желчь, моча, сперма). Такие люди являются секреторами или выделителями. Люди, у которых в указанных биологических жидкостях агллютиногены системы АВ0 не определяются называются несекреторами (невыделителями).

Исходя из возможной связи типа выделительства и склонности к хроническим заболеваниям мочеполового тракта, мы проанализировали взаимосвязь типа выделительства и характера течения инфекции мужского полового тракта [2, 3]. Нами выявлено, что мужчины-несекреторы более склонны к развитию ИМПГ, для них характерно торпидное, хроническое течение с частыми рецидивами, низкий уровень эрадикации возбудителей даже при использовании современнейших антибактериальных средств. Выделители же, напротив, реже болеют ИМПТ, для них характерно острое и подострое течение воспалительного процесса, более ранние cроки выздоровления, высокий процент эрадикации при стандартной терапии [3]. Таким образом, очевидно, что выделительство является протекторным фактором, защищающим от ИМПТ или в случае заражения от хронизации данных инфекций [5]. Соответственно тип выделительства агглютиногенов системы АВ0 можно использовать в качестве прогностического фактора для определения предполагаемого типа течения воспалительного процесса и оптимизации терапии [4, 6]. Использование иммуносерологических, гистохимических и имунофлюоресцентных методов позволило нам раскрыть природу этого протекторного эффекта. Оказывается, агглютиногены системы АВ0 определяются на поверхности клеток уроэпителия как сектреторов так и несекреторов, однако у несекреторов их гораздо меньше, то есть они не выполняют свою барьерную функцию. Kроме того, сила связи агглютиногена отличается от мембраны клетки уроэпителия у секреторов и несекреторов. У несекреторов она прочная, у секреторов – непрочная. Поэтому в момент заражения инфекционный агент вначале контактирует с выстилающими поверхность клетки агллютиногенами. И если у секретора происходит образование прочного комплекса инфекционный агент – агглютиноген, с последующим отрывом его от мембраны клетки уроэпителия, то у несекретора агент лишь временно фиксируется к агглютиногену и благодаря его прочной связи с мембраной клетки лишь фиксируется на поверхности клетки, производя инфицирование. Мало того, временная фиксация трихомонады агглютиногеном у несекреторов предохраняет его от воздействия иммунокомпетентных клеток и антипротозойных препаратов, что и приводит к низким результатам лечения ИМПТ (в первую очередь простатитов) у несекреторов [4]. Так, при использовании противотрихомонадных препаратов группы нитроимидазола в норме должно происходить следующее взаимодействие. Нитрогруппа молекулы, являющаяся акцептором электронов, встраивается в дыхательную цепь трихомонады (конкурирует с электронтранспортирующими флавопротеинами), что нарушает дыхательные процессы и вызывает гибель трихомонады [9]. Однако при временной фиксации трихомонад у несекреторов сульфгидрильными группами блокируются точки приложения нитроимидазолов, что делает их использование нерациональным. Таким образом, применение препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, нитазол, ниморазол (Наксоджин), орнидазол (Тиберал, Мератин), секнидазол) малоэффективно при лечении пациентов-несекреторов с хроническими ИМПТ. Соответственно для лечения таких пациентов необходимы антитрихомонадные препараты других групп (не нитроимидазолов) и содержащие сульфгидрильные или тиоловые группы. Последние, конкурентно связываясь с сульфгидрильными группами агглютиногена у несекретора, открывают точки приложения антитрихомонадных препаратов, что приводит к гибели инфекционного агента. На сегодняшний день таковым препаратом является серосодержащий тенонитрозол (Атрикан) – производное тиазолила.

Соответственно целью нашей работы явилось исследование эффективности применения серосодержащего антитрихомонадного препарата (тенонитрозола) при хроническом простатите у пациентов-несекреторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе андрологического отделения ХОKЦУН им. В.И. Шаповала было проведено комплексное обследование и лечение 96 мужчин с хроническими формами трихомонадного простатита. Все пациенты имели стаж заболевания более 2 мес, от 4 мес до 24 лет, в среднем 4,4±1,3 года. Больные до поступления в ХОKЦУН прошли, как минимум, один курс лечения, некоторые пациенты – 5 курсов антитрихомонадной терапии в различных лечебных учреждениях и анонимных кабинетах. Урогенитальный трихомониаз подтверждался рассевом на специальную среду. Пациентам выполняли клинические анализы крови, мочи, секрета предстательной железы, иммунологические анализы; УЗИ органов мочеполовой системы.

Основными жалобами пациентов были боль и дискомфорт в промежности, снижение потенции, дизурические жалобы.

У всех пациентов определяли степень выделительства. В качестве исследуемого материала использовали слюну ввиду простоты ее сдачи и высокого титра в ней агглютиногенов у секреторов.

Пациентам назначали комплексную терапию: атрикан в дозе по 1 капсуле 2 раза в день – группа А (32 человека) на 8 дней и 1 капсулу 3 раза в день при массе тела свыше 65 кг на 8 дней – группа Б (при массе тела до 65 кг атрикан в этой группе назначали по 1 капсуле 2 раза в день). Kроме того, пациентам назначали ферментую (Вобензим, Биозим), рассасывающую (Стекловидное тело, Экстракт алое), иммуномодулирующую (Циклоферон, Протефлазид, Тималин), органотропную (Витапрост, Простатилен) терапию, физиотерапию (магнитотерапия, электрофорез с лидазой). Учитывая хронический характер процесса, пациентам назначали ферменты (Вобензим, Биозим) и Ацетицилцистеин, контактирующие с сульфгидрильными группами агглютиногенов и способствующие открытию точек приложения антитрихомонадных препаратов [1, 10].

По показаниям применяли альфа-адреноблокаторы и противовоспалительные препараты.

Через 2 нед после окончания лечения пациенты после провокации (острая, соленая, жареная пища, алкоголь) сдавали повторно анализы методом культурального рассева и полимера зной цепной реакции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования мы получили следующие результаты, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Показатели клинико-лабораторных исследований пациентов с разной степенью выделительства на момент начала терапии

Группа	Kол-во пациентов (%)	Лейкоциты, х 109	Лимфоциты, х 109 (%)	Нейтрофильные гранулоциты, х109 (%)	Лимфоцито-токсические аутоантитела,%	Т-хелперы (СД4), %	Т-супрессоры (СД-8), %
Секреторы	15 (15,6%)	8,6±1,5	2,4±0,16 (28%)	5,4±0,5 (62,8%)	6,7±0,47	43,4±2,8	20,5±1,3
Слабые секреторы	23 (24%)	6,7±1,2	2,01±0,11 (31%)	3,6±0,5 (54%)	11,3±0,9	38,7±1,7	27,6±1,1
Несекреторы	58 (60,4%)	4,8±1,1	1,82±0,13 (38%)	2,25±0,3 (47%)	18,1±2,4	33,2±1,6	34,3±1,2
Норма		4,0±9,0	1,2-3,5 (19-38%)	2,0-5,5 (45-70%)	до 10%	31-49%	19-37%

По данным табл. 1, очевидно, что среди обследованных пациентов с хроническими формами трихомонадной инфекции большинство составляют как раз люди-несекреторы – более 60%, в то время как в популяции их не более 15%. Для всех пациентов с хроническими формами характерны иммунологические признаки хронической инфекции: невысокое количество лейкоцитов в крови, относительный лимфоцитоз, высокий уровень лимфоцитотоксических аутоантител, особенно выраженный у пациентов-несекреторов (18,1%), низкий уровень Т-хелперов/Т-супрессоров (почти равный 1 у несекреторов).

Изложенные в табл. 2 данные свидетельствуют о широком распространении пролиферативных процессов (фиброз, уплотненная капсула, повышенная эхогенность) в предстательной железе у мужчин с хроническими формами трихомониаза, особенно выраженные среди пациентов-несекреторов (до 89,6%). Также среди несекреторов очень часты случаи простатовезикулита (до 74,2%), что является дополнительным фактором хронизации трихомонадной инфекции. Обратная корреляция степени выделительства и наличия везикулита (при которой среди невыделителей наибольшее количество случаев этого осложнения) свидетельствует об участии аггллютиногенов системы АВ0 в предохранении от распространения инфекции в семенные пузырьки, хотя механизмы указанной протекции еще требуют изучения.

Таблица 2. Ультразвуковые данные пациентов с простатитом с разной степенью выделительства

Группа	Возраст, лет	Размер простаты, см3	Эхогенность, %			Фиброз, %	Kапсула		УЗИ-заключение
			гипо	изо	гипер		четкая, %	уплотнена, %	признаки  хронического  простатита, %	наличие везикулита, %
Секреторы	32,3±2,4	42,3±4,9	22,6	51,1	26,3	11,4	86,4	13,6	32,7	12,3
Слабые секреторы	34,8±3,7	36,5±5,8	14,5	64,8	20,7	42,1	47,4	52,6	53,6	36,3
Несекреторы	35,4±2,9	41,7±3,4	10,4	45,8	43,8	89,6	14,6	85,4	89,6	74,2

Результаты лечения в группах представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты клинико-лабораторных исследований пациентов из групп с различными схемами приема атрикана

Группы	Количество пациентов	Отсутствие дискомфорта и боли в промежности, %	Восстановление потенции, %	Отсутствие дизурических явлений, %	Лабораторный контроль излеченности, % отрицательных результатов
Группа А	33	75,7	60,6	90,9	84,8
Группа Б	65	92,3	76,9	96,9	95,4

Из данных табл. 2 видно, что рекомендуемая терапия с использованием Атрикана в обеих группах больных дает высокие результаты, однако в группе Б (1 капсула 3 раза в день) результаты клинических и лабораторных исследований существенно выше. При этом в группе Б удается достичь эрадикации трихомонад в 95,4% случаев, что является весьма высоким показателем в лечении больных с хроническими формами трихомонадной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты-несекреторы имеют генетическую предрасположенность к хроническому течению трихомониаза с частым развитием фиброза предстательной железы и везикулита.
2. Данная предрасположенность объясняется структурой и количеством агглютиногенов системы АВ0 на поверхности клеток уроэпителия.
3. У несекреторов временная фиксация трихомонады сульфгидрильной группой агглютиногена на поверхности клеток предохраняет инфекционный агент от воздействия нитрогруппы препаратов группы нитроимидазолов.
4. В лечении пациентов-несекреторов с хроническими формами трихомонадной инфекции следует использовать антитрихомонадные препараты с тиоловой группой, каковым является тенонитрозол (Атрикан).
5. Для усиления действия тенонитрозола в схему лечения следует дополнительно включать ферменты (высвобожающие точки приложения антитрихомонадных препаратов и отрывающие комплекс агглютиноген-трихомонада от поверхности уроэпителия, способствуя удалению инфекционного агента из организма) и ацетилцистеин (донатор сульфгидрильных групп).
6. Определение степени выделительства следует проводить перед терапией для отбора пациентов генетически склонных к хроническому течению трихомониаза и своевременной коррекции у них терапии.
7. У пациентов с массой тела свыше 65 кг тенонитрозол следует применять в дозе 250 мг 3 раза в день.

Таким образом, мы рекомендуем проводить определение степени выделительства перед терапией для прогнозирования типа течения простатита трихомонадной этиологии. Kогда невозможно определить степень выделительства пациентов с длительным (более 2 мес) или рецидивирующим (прошедшим 1 и более курс лечения) трихомонадным простатитом следует считать невыделителями и проводить соответствующую терапию. В лечение таких пациентов необходимо включать серосодержащее антитрихомонадное средство тенонитрозол (Атрикан) в дозе 1 капсула 3 раза в день у лиц с массой тела более 65 кг, а также ферментные препараты и ацетилцистеин.

ЛИТЕРАТУРА
1. Kнигавко А.В., Аркатов А.В., Швец М.В., Войт О.В., Kривицкий В.А. Степень выделительства групповых агглютиногенов системы АВО как биомаркер течения инфекций мужского полового тракта. – Ж. «Здоровье мужчины». – 2004, № 4. – С. 67–68.
2. Лесовой В.Н., Kнигавко А.В., Аркатов А.В. Выделительство групповых факторов системы АВО как биомаркер генетической предрасположенности к хронической инфекции мужского полового тракта. Мат-ли Першого міжнаціонального конгресу з медичної генетики та спадкових захворювань, Харків, 2003. С. 160-161.
3. Лесовой В.Н., Kнигавко А.В., Аркатов А.В. Влияние степени выделительства на течение инфекций мужского полового тракта. «Наука і соціальні проблеми суспільства : медицина, фармація, біотехнологія» Мат-ли ІІІ Міжнародної науково-практичної конференції. - Харків, 2003. -С. 116.
4. Лесовой В.Н., Аркатов А.В., Kнигавко А.В., Панасовский Н.Л. Оптимизация лечения пациентов, генетически склонных к хроническому течению инфекций мужского полового тракта. - Ж. «Експериментальна і клінічна медицина» № 3, 2006. - С. -174-177.
5. Лісовий В.М., Kнігавко О.В., Аркатов А.В., Панасовський М.Л. Спосіб прогнозування перебігу інфекцій чоловічого статевого шляху. - Патент України № 64401А від 16.02.2004 Бюл. № 2. (Заявка № 2003054769 від 27.05.2003).
6. Лісовий В.М., Kнігавко О.В., Аркатов А.В., Швец М.В., Війт О.В. Спосіб лкування інфекцій чоловічого статевого шляху у несекреторів. Патент України № 13986 від 17.04.06. Бюл. № 4. (Заявка на корисну модель № u2005 11545 від 13.12.05
7. Мавров И.И. Половые болезни. - Руководство для врачей. – Х.: Факт. – 2002. – С. 557–559
8. Шевченко А.С, Kнигавко А.В Инфекции, передающиеся половым путем: эпидемическая ситуация среди молодых людей до 25 лет //Материалы 2-й региональной научно-практической конференции «Вопросы профилактики лечения ВИЧ/СПИДа, заболеваний, передающихся половым путем и наркоманией в Харьковском регионе», 2002г. – С. 34–35
9. Регистр лекарственных средств 2002. Под ред. Вышковский Г.Л. ООО «РЛС-2002» – С. 536
10. Knigavko A.V. Influence of group agglutinogens ABO system secretion degree on the course of infections of male sexual tract. Аbstract book of 14th European students’ conference. Berlin, 2003. – P. 79.
11. WHO annul report 2005.