Опубликовано в журнале:
Клиническая фармакология и терапия, 2013, 22 (1), стр. 1-3

Фармакоэкономические аспекты коррекции токсических поражений печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя и тяжелыми формами острых отравлений этанолом

А.В.Рудакова
Санкт-Петербургская химико-фармацевтическая академия, г. Санкт-Петербург

Оптимизация терапии алкогольных отравлений крайне актуальна в связи с большими бюджетными затратами и высокой смертностью в РФ по этой причине.

Цель. Сравнительная оценка эффективности затрат на адеметионин и комплексный гепатопротектор Ремаксол, содержащий сукцинат, инозин, метионин и никотинамид, при острых отравлениях этанолом у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя.

Материал и методы. Оценка проводилась на основе сравнительного исследования, выполненного в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Анализ осуществляли с позиции системы здравоохранения. В качестве критерия оценки клинической эффективности рассматривали частоту развития алкогольного делирия. Затраты на терапию рассчитывали на основе тарифов ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г.

Результаты. Комплексная терапия, включающая Ремаксол, обеспечивает не только повышение клинической эффективности терапии (развитие алкогольного делирия у 15,4% пациентов по сравнению с 33,9% при терапии адеметионином; р<0,05), но и снижение затрат в среднем на 11,47 тыс. руб. в расчета на одного пациента (21,7% от общих затрат). Анализ чувствительности продемонстрировал высокую надежность полученного результата при изменении параметров моделирования в реальных пределах. В частности, иерархия стратегий лечения не меняется при одновременном увеличении цены Ремаксола и снижении цены адеметионина в 2 раза.

Выводы. Терапия Ремаксолом у пациентов с острыми формами отравлений этанолом при наличии синдрома зависимости от алкоголя и алкогольной болезни печени обеспечивает существенную экономию бюджетных средств по сравнению с адеметионином при одновременном снижении частоты развития алкогольного делирия, что позволяет рекомендовать включение Ремаксола в стандарт лечения в данной клинической ситуации.
Ключевые слова. Отравление алкоголем, гепато-протекторы, анализ эффективности затрат.
Клин. фармакол. тер., 2013, 22 (1).

АЛКОГОЛИЗМ является одной из традиционных и наиболее значимых причин избыточной смертности населения России [1-3]. Средний уровень потребления алкоголя взрослыми гражданами РФ составляет 15-18 л чистого этанола в год в расчете на 1 человека [4]. Впрочем, оценить реальный объем потребления алкоголя в РФ в расчете на душу населения весьма сложно из-за больших объемов потребления суррогатного алкоголя и медицинских настоек, сопоставимых с объемом потребления алкогольных напитков [4-5].

Доля смертей, обусловленных алкоголизмом, в структуре общей смертности российского населения в 2000-2008 гг. ощутимо выросла. В 2000-2008 гг. вследствие алкоголизма Россия потеряла 606708 мужчин и 209636 женщин, т.е. более 800 тысяч жизней[6].

В РФ доля преждевременной смерти вследствие злоупотребления алкоголем в структуре общей смертности в возрасте 20-64 года составляет 17,9% у мужчин и 8,5% у женщин [7]. При этом частота преждевременной смерти, обусловленной злоупотреблением алкоголем, в РФ существенно выше, чем в большинстве развитых стран: 29,0/10000 мужчин и 5,0/10000 женщин в РФ по сравнению с 2,7/10000 мужчин и 0,5/10000 женщин в Швеции; 3,7/10000 мужчин и 1,3/10000 женщин в Великобритании; 7,5/10000 мужчин и 1,8/10000 женщин во Франции; 8,7/10000 мужчин и 0,9/10000 женщин в Польше; 9,0/10000 мужчин и 1,4/10000 женщин в Чехии [7]. В данном случае речь идет и об обусловленных злоупотреблением алкоголем заболеваниях сердечно-сосудистой системы, и о злокачественных новообразованиях, и о прогрессировании цирроза печени, но в значительной степени преждевременная смерть обусловлена острыми алкогольными отравлениями.

Вклад алкогольных отравлений в общие показатели алкогольной смертности в 2008 г. в РФ составил 62,2% у девушек и 68% у юношей в возрасте до 20 лет, 29,9% у женщин и 41,8% у мужчин младших трудоспособных возрастов (20-39 лет), 26,8% у женщин и 34,4% у мужчин старших трудоспособных возрастов (40-59 лет), менее 30% у населения пожилых возрастов (60 лет и старше) [6].

При оценке клинического течения острых отравлений установлено, что наличие хронического поражения органов и систем вследствие длительного употребления этанола значительно отягощает течение острого отравления этанолом, влияя в итоге на его исход [10]. Данный аспект крайне важен, поскольку в 2009 г. наркологической службой РФ было зарегистрировано 2 658 302 больных алкоголизмом, или 1873,3 в расчете на 100 тыс. населения, что составляет почти 2% от общей численности населения [9].

В терапии заболеваний печени алкогольного генеза активно используются гепатопротекторы. Так, в 2-летнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 123 пациентов с алкогольным циррозом было показано, что частота комбинированной конечной точки, включавшей в себя общую смертность или трансплантацию печени, была ниже при терапии адеметионином по сравнению с плацебо (16% по сравнению с 30%; р=0,077). При этом после исключения 8 пациентов с тяжелым циррозом (класс C по Child-Pugh) различия достигли уровня статистической достоверности (12% и 29%, соответственно; р=0,025) [2].

Одним из факторов, влияющих на прогноз пациентов, является развитие алкогольного делирия. В проспективном обсервационном исследовании было показано, что у пациентов с делирием смертность в течение 12 мес существенно выше, чем у пациентов без делирия (отношение шансов — 2,11; 1,18-3,77) [11].

В РФ в открытом исследовании сравнивали эффективность краткосрочной терапии адеметионином и комплексным препаратом Ремаксол, содержащим сукцинат, инозин, метионин и никотинамид, у пациентов с острыми алкогольными отравлениями [12].

Целью работы была оценка фармакоэкономических аспектов терапии, включающей гепатопротекторы, при острых отравлениях этанолом у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя.

Материал и методы

Анализ осуществлен на основе сравнительного исследования, проведенного в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе [3]. В исследование были включены 130 пациентов в возрасте 23-60 лет с тяжелыми острыми отравлениями этанолом на фоне синдрома зависимости от алкоголя и алкогольной болезни печени. Группы сравнения включали по 65 человек и были сопоставимы по возрасту, длительности злоупотребления алкоголем и содержанию этанола в крови и моче. Применяли Ремаксол в дозе 400 мл 2 раза в сутки в течение 7 дней или адеметионин (Гептрал) в дозе 400 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Алкогольный делирий развился у 15,4% пациентов, получавших Ремаксол, и у 33,9% пациентов, получавших адеметионин (р<0,05). При этом длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при терапии Ремаксолом составила 5,6±0,3 сут, а при терапии адеметионином — 7,3+0,6 сут (p<0,05). Общая продолжительность пребывания пациента в стационаре составила 9,0+0,4 сут при терапии Ремаксолом и 11,8+1,1 сут при терапии адеметионином.

Оценка осуществлялась методом "затраты/эффективность" с позиции системы здравоохранения. В качестве критерия клинической эффективности рассматривали частоту развития алкогольного делирия. Расчет затрат на пребывание пациента в стационаре осуществлялся на основе тарифов ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г. [4]. Затраты на Ремаксол, адеметионин и 0,9% раствор натрия хлорида соответствовали средневзвешенным ценам по Санкт-Петербургу на 02.04.2012 г. (Ремаксол — 265 руб. за флакон 400 мл; адеметионин (Гептрал) — 1689 руб. за 400 мг во флаконе №5; 0,9% раствор натрия хлорида флакон 400 мл — 27,12 руб.).

Результаты

Из табл. 1 видно, что терапия Ремаксолом является доминирующей альтернативой по отношению к адеметионину, т.е. она не только улучшает клинические исходы терапии (в частности, снижает частоту развития алкогольного делирия), но и позволяет снизить затраты в среднем на 21,7% (11,47 тыс. руб. в расчете на 1 пациента).

Анализ чувствительности, т.е. проверка надежности результата, показал, что Ремаксол характеризуется более высокой эффективностью затрат при изменении параметров моделирования в реальных пределах. Изменение продолжительности госпитализации и пребывания в ОРИТ в границах 95% доверительного интервала неизменно демонстрирует снижение затрат при терапии Ремаксолом в пределах 11,9-30,3% по сравнению с адеметионином (табл. 1).

Кроме того, при одновременном увеличении цены на Ремаксол в 2 раза и снижении цены на адеметионин в 2 раза Ремаксол остается доминирующей альтернативой и обеспечивает экономию в среднем 5,4 тыс. руб. в расчете на 1 пациента, или 10,7% от общих затрат (45,18 тыс. руб. по сравнению с 50,58 тыс. руб.).

ТАБЛИЦА 1. Эффективность затрат на гепатопротекторы при острых отравлениях этанолом
Затраты на гепатопротекторы, тыс. руб.	Затраты на пребывание пациента в стационаре, тыс. руб.	Общая величина затрат, тыс. руб.	Затраты/эффективность, тыс. руб./1 пациента без алкогольного делирия
Ремаксол Адеметионин	Ремаксол Адеметионин	Ремаксол Адеметионин	Ремаксол	Адеметионин
3,71 5,11	37,76 (35,47-40,05) 47,83  (44,53-51,14)	41,47 (39,18-43,76) 52,94  (49,64-56,25)	49,0 (46,3-51,7)	80,1 (75,1-85,1)

Примечание: *В скобках приведены величины затрат и коэффициента "затраты/эффективность" при нижней и верхней границах доверительного интервала общей продолжительности госпитализации и длительности пребывания в ОРИТ

Заключение

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало явные клинические и фармакоэкономические преимущества Ремаксола по сравнению с адеметионином в терапии острых форм отравлений этанолом при наличии синдрома зависимости от алкоголя и алкогольной гепатопатии, что позволяет рекомендовать включение Ремаксола в стандарт лечения пациентов в данной клинической ситуации.

1. Немцов А.В. Алкогольная смертность в России, 1980-1990-е гг. М., 2001, 295 с.
2. Немцов А.В. Алкогольная история России: новейший период. М.: Книжный дом "Либроком", 2009, 320 с.
3. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. Ред. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. М.: Медицина, 2003, 248 с.
4. Leon D., Shkolnikov V., McKee M. Alcohol and Russian mortality: a continuing crisis. Addiction, 2009, 104 (10), 1630-1636.
5. Осыченко А.С., Донника А.Д. Особенности статистических данных отравлений алкоголем. Adv. Curr. Nat. Sci., 2011, 8, 128.
6. Семенова В.Г., Антонова О.И., Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С. Потери населения России в 2000-2008 гг., обусловленные алкоголем: масштабы, структура, тенденции. Информационно-аналитический вестник "Социальные аспекты здоровья населения". 01.07.2010. .
7. Rehm J., Sulkowska U., Manczuk M., et al. Alcohol accounts for a high proportion of premature mortality in central and eastern Europe. Intern. J. Epidemiol., 2007, 36, 458—467.
8. Батоцыренов Б.В., Ливанов Г.А., Сергеев О.В., Мирошниченко В.Н. Хроническая алкогольная патология как фактор повышенного риска у больных с тяжелыми формами острых отравлений. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2008, 3 (61), 44-45.
9. Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Ягудина Р.И., и др. Медико-социальные и экономические последствия злоупотребления алкоголем в Российской Федерации. Информационно-аналитический вестник "Социальные аспекты здоровья населения". 01.07.2010. .
10. Mato J., Camara J., Fernandez de Paz J. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial. J. Hepatol., 1999, 30 (6), 1081-1089.
11. Шилов В.В., Шикалова И.А., Васильев СА., и др. Особенности фармакологической коррекции токсических поражений печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя и тяжелыми формами острых отравлений этанолом. Журнал неврологии и психиатрии, 2012, 1, 45-48.
12. Приложения к Генеральному тарифному соглашению по тарифам на медицинскую помощь (медицин—ские услуги) и условиям оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге на 2011 г. ()

Pharmacoeconomic aspects of toxic liver disease treatment in patients with alcohol abuse and acute ethanol poisoning

A.V dakova
Optimization of alcohol poisoning treatment is extremely important due to high budgetary expenses and high mortality in the Russian Federation.

Aim. Comparative evaluation of costs of ethanol poisoning treatment with S-adenosyl-L-methionine and a combination of succinate, inosine, methionine and nicotinamid (Remaxol).

Material and methods. The economic analysis was performed from the perspective of the health care system using the results of comparative clinical trial of S-adenosyl-L-methionine and Remaxol in Russia. The rate of alcohol-induced delirium was used as criterion of clinical effectiveness. The costs of medical care have been obtained from the 2011 State Insurance tariff in St. Petersburg.

Results. The complex therapy, including Remaxol, not only increases clinical effectiveness of therapy (development of delirium in 15,4% of patients vs 33,9% of patients treated with S-adenosyl-L-methionine ; р<0,05), but also decreases the cost of treatment by 11.47 thousand rubles per patient (21,7% of total costs). The sensitivity analysis showed high reliability of the data. In particular, the hierarchy of treatment strategy did not change after simultaneous two-fold increase in Remaxol price and two-fold decrease in S-adenosyl-L-methionine price.

Conclusions. Remaxol administration in patients with acute ethanol poisoning provides essential economy of budgetary funds in comparison with S-adenosyl-L-methionine at simultaneous decrease in frequency of alcohol-induced delirium. Remaxol should be included in the treatment standard in this clinical situation.

Key words. Alcohol poisoning; hepatoprotective agents; cost-effectiveness analysis.

Clin. Pharmacol. Ther., 2013, 22 (1).