Опубликовано в :
Журнал неврологии и психиатрии, 1, 2012, стр. 45-48

Особенности фармакологической коррекции токсических поражений печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя и тяжелыми формами острых отравлений этанолом

Д.м.н. проф. В.В. Шилов*, И.А. Шикалова, д.м.н. С.А. Васильев, А.Т. Лолалзе, д.м.н. Б.В. Батошренов
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Characteristics of the pharmacological treatment of toxic liver damage in patients with an alcohol abused syndrome and an acute severe ethanol poison
V.V. Shylov, I.A. Shykalova, Sa. Vasiliev, A.T. Loladze, B.V. Batotsyrenov

В результате обследования 130 больных с синдромом зависимости от алкоголя и тяжелыми отравлениями этанолом установлено, что эти состояния сопровождаются выраженными нарушениями метаболизма. В ходе сравнительной оценки эффективности терапии гептралом и ремаксолом выявлено, что использование ремаксола приводит к улучшению клинического течения указанных расстройств, что проявляется в снижении частоты и длительности алкогольного делирия, сокращению длительности пребывания больных в отделении реанимации и сроков лечения. Выявлено, что в отличие от гептрала, ремаксол более эффективно снижает выраженность метаболических расстройств.

Ключевые слова: острые отравления алкоголем, синдром зависимости от алкоголя, токсические гепатопатии, ремаксол, гептрал, метаболические расстройства.

The examination of 130 patients with an alcohol abused syndrome and a severe ethanol poison have revealed that ethanol action are accompanied by significant metabolic disturbances. The comparative evaluation of the inclusion of heptral and remaxol in the treatment has shown that remaxol improves the clinical course of mentioned disorders decreasing the frequency and duration of alcohol delirium. Patients treated with this drug spent less time in acute care and their treatment duration was shorter. Remaxol reduces more effectively the severity of metabolic disorders.
Key words: acute alcohol poisoning, alcohol abused syndrome, toxic hepatopathy, remaxol, heptral, metabolic disturbances.

Проблема лечения больных с острыми отравлениями алкоголем и синдромом зависимости от алкоголя не теряет своей актуальности и в настоящее время [5, 6, 8]. Тяжесть течения заболевания у больных с синдромом зависимости от алкоголя определяется развитием тяжелых токсико-гипоксических поражений головного мозга и полиорганных нарушений [3,7]. Одним из органов-мишеней при данных видах отравлений является печень [1,2, 4J. Следует отметить, что часто после выхода из коматозного состояния, обычно на 2—3-е сутки от начала проведения интенсивной терапии, течение заболевания осложняется развитием алкогольного делирия, связанного с грубыми метаболическими расстройствами [3].

Современная интенсивная терапия тяжелых форм острых отравлений алкоголем строится на принципе комплексного подхода к лечению. Одной из основных мер при данных видах отравлений наряду с максимально быстрой и эффективной детоксикацией является коррекция метаболических расстройств и профилактика жизнеопасных осложнений, в том числе алкогольного делирия. Назначение препаратов, уменьшающих степень метаболических расстройств, в этих случаях приобретает первостепенное значение.

К препаратам, влияющим на указанные нарушения, можно отнести комплексный инфузионный гепатопротектор ремаксол, включающий в себя сукцинат, инозин, метионин и никотинамид.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности интенсивной терапии с использованием инфузионного препарата ремаксол в сравнении с традиционным гепатопротектором гептралом при лечении тяжелых форм синдрома зависимости от алкоголя и острых отравлений алкоголем, сопровождающихся алкогольными гепатопатиями.

Материал и методы

В исследование были включены 130 больных, 114 мужчин и 16 женщин, в возрасте 23—60 лет, с острыми тяжелыми отравлениями этанолом на фоне синдрома зависимости от алкоголя и алкогольной гепатопатии.

В зависимости от особенностей терапии пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа состояла из больных, интенсивная терапия которых осуществлялась с использованием ремаксола — 65 пациентов (57 мужчин и 8 женщин; она была в данном исследовании основной; во 2-ю группу (группу сравнения) вошли пациенты, интенсивная терапия которых проводилась гептралом — 65 больных (57 мужчин и 8 женщин). Достоверных отличий по возрасту, концентрации этанола в крови и моче по данным химико-токсикологического исследования до начала терапии, а также по длительности злоупотребления алкоголем непосредственно перед стационированием между группами не было (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных с острыми отравлениями этанолом по возрасту, длительности злоупотребления этанолом («запоя») и данных химико-токсикологического исследования содержания этанола в крови и моче.

При выполнении работы анализировали анамнез заболевания, медицинскую документацию догоспитального этапа, данные объективного исследования при поступлении в лечебное учреждение и в динамике, результаты общеклинического обследования. Помимо оценки клинического течения острых отравлений, а также их исходов, исследовали динамику показателей, отражающих функциональное состояние печени по данным биохимического исследования крови: билирубин общий, прямой и непрямой билирубин, аспартаттрансфераза (ACT), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинтрансфераза (АЛТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), гамма-глутамилтранс-пептидаза (ГГТП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), амилаза, глюкоза крови, лактат.

Всем больным основной группы ремаксол назначали по следующей схеме: 800 мл в сутки (по 400 мл внутривенно 2 раза в сутки) в течение первых 7 дней на фоне проведения общепринятой интенсивной терапии. В группе сравнения гептрал назначали по 400 мг на 400 мл физиологического раствора 2 раза в сутки в течение 7 дней также на фоне проведения стандартной интенсивной терапии.

Терапию расценивали как эффективную, если отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния больных. Критериями эффективности препаратов были редукция явлений токсической энцефалопатии, тяжести общего состояния и уменьшения степени алкогольной гепатопатии.

Результаты и обсуждение

Состояние всех обследуемых больных на момент поступления расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое, обусловленное тяжелыми токсическими поражениями головного мозга, что клинически проявлялось развитием коматозного состояния до II—III степени, и наличием тяжелых токсических поражений печени.

Различия между основной группой и группой сравнения в клиническом течении проявлялись в степени снижения частоты развития такого осложнения, как алкогольный делирий. Если при использовании гептрал а в процессе лечения он развился у 22 (33,9%) больных, то при использовании ремаксола алкогольный делирий был отмечен у 10 (15,4%) больных 0?<0,05). При этом необходимо учитывать тот факт, что вероятность развития алкогольного делирия была одинаково высока в обеих группах.

Различия в клиническом течении отразились на длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, которая в группе с лечением ремаксолом составила 5,6+0,3 суток, а в группе больных, получавших гептрал, — 7,3±0,6 суток (р<0,05). Также при использовании ремаксола отмечали сокращение длительности пребывания больных в стационаре с 11,8±1,1 суток у больных группы сравнения до 9,0±0,4 суток у больных основной группы. Таким образом, при включении в интенсивную терапию острых отравлений этанолом инфузионного гепатопротектора ремаксола выявлены положительные стороны его действия по сравнению с гептралом.

Одним из наиболее важных компонентов в интенсивной терапии острых отравлений алкоголем на фоне его длительного злоупотребления является профилактика развития алкогольного делирия, для чего после выхода больных из коматозного состояния и при появлении у них признаков психических нарушений используются соответствующие психотропные средства [3]. В нашем случае в основной группе средняя доза назначенных больным бензодиазепиновых препаратов (реланиум) на 3-й сутки составила 34±4 мг, тогда как в группе сравнения она была в 2 раза большей — 73+5,3 мг. В этом же периоде ряду больных потребовалось назначение галоперидола. В основной группе его средняя доза составила 1,3+0,4 мл, тогда как в группе гептрала — 3,5+0,6 мл. Сильные снотворные препараты (производные барбитуровой кислоты — тиопентал натрия) в основной группе не использовались, тогда как их среднесуточная доза в группе сравнения составила 325+53 мг. Продолжительность введения седативных средств в основной группе составила 6,1 ±1,2 суток, тогда как в группе сравнения — 13,2±3,5 суток, и при этом сохранялась необходимость купирования психотических расстройств. Таким образом, использование ремаксола приводило к снижению доз других лекарственных препаратов и сокращению сроков купирования алкогольного психоза.

При поступлении в стационар выделенные группы больных не различались по большинству показателей, отражающих глубину токсических поражений печени. У всех больных регистрировалось значительное повышение ферментов, характеризующих цитолитический синдром (АсАТ, АлАТ), холестатический синдром (ЩФ, ГГТП), нарушение метаболизма тканей (ЛДГ), а также повреждение поджелудочной железы (амилаза) (табл. 2).

Исследование содержания АсАТ показало позитивное воздействие гептрала и ремаксола на этот важный показатель на 7-е сутки лечения; в группе сравнения было отмечено его снижение на 34,8% от исходных значений, в основной группе снижение составило 46,4% (межгрупповые различия недостоверны). Динамика уровня АлАТ была аналогичной, и снижение активности этого фермента отмечено в группе сравнения на 7-е сутки исследования; в основной группе подобное снижение отмечено на 5-е сутки. На 7-е сутки исследования в группе сравнения снижение уровня АЛТ от исходных значений составило 20,1 %, в группе с использованием ремаксола на 5-е сутки его снижение составило 34,7%, а на 7-е сутки — 43,2%.

При поступлении в стационар в обеих группах отмечалось достоверное повышение уровня ГГТП, что свидетельствовало о наличии алкогольного поражения печени, основным компонентом которого является развитие мезенхимального воспаления у всех обследованных больных. Однако следует отметить, что в основной группе с использованием ремаксола отмечалась тенденция к более высоким исходным показателям уровня ГГТП. В процессе терапии отмечалось однонаправленное снижение этого показателя в обеих группах. Но если в группе сравнения на 3-й и 5-е сутки снижение носило характер тенденции и достоверное снижение показателя отмечено на 7-е сутки от начала терапии, то в основной группе с использованием ремаксола достоверное снижение отмечено уже с 3-х суток, и оно сохранялось на 5-е и 7-е сутки.

Положительная динамика показателя ГГТП при применении гепатопротекторов может свидетельствовать о том, что в условиях сохраняющегося мезенхимального воспаления инфузии обычно используемых растворов (глюкозы, физиологического раствора, реополиглюкина) являются недостаточными для предупреждения прогрессирования состояния у больных с тяжелыми формами острого отравления этанолом на фоне длительного злоупотребления, и требуется более интенсивное и целенаправленное воздействие. Особенно большое значение в этом случае приобретает нормализация показателей, отражающих функциональное состояние печени. Было установлено, что препараты на основе метионина практически одинаково влияют на такую нормализацию. Однако при анализе клинического течения заболевания преимущества использования ремаксола заключаются в резком снижении развития психических нарушений, что, на наш взгляд, является ключевым и наиболее важным при выборе тактики гепатопротекторной терапии.

Следует отметить, что в обеих группах исходно отмечали повышение уровня лактата, что являлось свидетельством наличия выраженных тяжелых метаболических расстройств у больных с острыми отравлениями этанолом (см. табл. 2). Исследование уровня лактата показало, что под влиянием ремаксола происходило его снижение к 3—5-м суткам от начала проводимой терапии. В группе сравнения не было отмечено снижения уровня лактата относительно исходных значений. В последующем только на 5-е сутки регистрировалась тенденция к снижению уровня лактата, но даже к этому времени не было достигнуто снижения лактатемии до уровня нормальных значений. Межгрупповые отличия регистрировалась с 3-х суток от начала проведения интенсивной терапии. Снижение уровня лактата в основной группе на 3-й сутки на 26,2% и на 5-е сутки на 46,9% является свидетельством того, что в механизмах поражения печени играют роль не только прямое токсическое действие больших доз этанола, но и глубина метаболических расстройств, связанных с развившейся гипоксией тканей.

Таблица 2. Сравнительная оценка биохимических показателей при остром отравлении этанолом на фоне проводимого лечения в 1 -й (основной) группе (п=65) и во 2-й группе (сравнения) (n=65), М±т

Примечание. Отличия от нормы: *р<0,05, **р<0,01; различия по сравнению с исходными значениями (1-е сутки): 'р<0,05, "р<0,01; межгрупповые различия: ^p<0,05.

Таким образом, включение ремаксола (800 мл в сутки) в интенсивную терапию острых отравлений этанолом на фоне синдрома зависимости от алкоголя и токсических поражений печени приводит к более выраженному гепатопротекторному эффекту и снижению степени метаболических расстройств по сравнению с гептралом. Улучшение функционального состояния печени связано, вероятно, не только с гепатопротекторными свойствами ремаксола, но и с его антигипоксантными и антиоксидантными эффектами. Указанное действие ремаксола во многом определяет улучшение клинического течения тяжелых форм острых отравлений этанолом и позволяет существенно снизить риск развития психических расстройств, связанных с длительным употреблением алкоголя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г.А., Бонитенко Е.Ю., Калмансон М.Л., Васильев СА. Острые отравления алкоголем (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Ст-Петербург 2003.
2. Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г.А., Бонитенко Е.Ю. и др. Острые отравления этанолом и его суррогатами. Ст-Петербург 2005; 223.
3. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А., Буров В.В. Алкогольный делириозный шок. Ст-Петербург. Антология 2004.
4. Калинина А.В. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. М: Миклош 2007.
5. Ливанов ГА., Бонитенко Е.Ю., Калмансон М.Л. и др. Злоупотребление алкоголем в России и здоровье населения. Острые отравления этиловым алкоголем и его суррогатами. Соматическая патология при хронической алкогольной интоксикации. М: РАОЗ 2000.
6. Ливанов Г.А., Калмансон М.Л.. Сергеев О.В. и др. Коррекция нарушений транспорта кислорода и свободнорадикальных процессов у больных с тяжелыми формами острых отравлений этанолом на фоне хронической алкогольной патологии. Сибирский медицинский журнал 2007; 2: 23-27.
7. Ливанов ТА., Сергеев О.В., Мирошниченко В.Н. Хроническая алкогольная патология как фактор повышенного риска у больных с тяжелыми формами острых отравлений. Бюллетень Восточно-Сибирского научного отделения Российской Академии медицинских наук 2008; 3: 46-48.
8. Лужников Е.А., Суходолова Т.Н. Острые отравления у взрослых и детей. М: ЭКСМО 2009; 452-465.