Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2010, ТОМ 18, № 18, с. 3-6

Особенности фармакологической коррекции токсической гепатопатии при тяжелых формах острых отравлений алкоголем на фоне длительного злоупотребления (запоев)

Д.м.н. В.В. Шилов, д.м.н. С.А. Васильев, И.А. Шикалова, д.м.н. Б.В. Батоцыренов
ГУ Научно–исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт–Петербург

В настоящее время в Российской Федерации одной из основных причин смертности являются острые отравления алкоголем и суррогатами, что во многом обусловлено увеличением количества отравлений на фоне хронической алкогольной патологии [1,5]. Следует отметить, что наиболее уязвимым органом при тяжелых формах острых отравлений алкоголем является печень, степень поражения которой зачастую определяет течение и исход химической травмы [2–4,6]. На сегодняшний день алкоголь является одним из ведущих этиологических факторов поражения печени, по распространенности и социальной значимости занимающий второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии [5]. На наш взгляд, наличие алкогольной гепатопатии является одним из маркеров хронического пристрастия к алкоголю и может указывать на высокий риск развития алкогольного делирия [1].

На базе нашего центра мы провели оценку применения в комплексе интенсивной терапии адеметионина и Ремаксола (препарат на основе янтарной кислоты, содержащий метионин). В своем составе он имеет активные компоненты – янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты – натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид и сольстабилизирующий агент N–метилглюкамин. Активность компонентов, входящих в представляемую композицию, доказана в экспериментальных и клинических исследованиях. Метаболическую композицию «Ремаксол», обладающую антиоксидантным/антигипоксантным действием следует рассматривать, как перспективный метаболический корректор с гепатопротективной активностью.

Основной материал исследования составили клинические наблюдения и результаты специального комплексного обследования 40 больных с острыми тяжелыми отравлениями алкоголем на фоне алкогольной гепатопатии.

Все обследованные были в возрасте от 25 до 65 лет, из них мужчин – 36, женщин – 4. Распределение больных по группам осуществлялось в зависимости от проводимой терапии: 1) группа больных (I) с включением в интенсивную терапию гепатопротектора адеметионина – 18 больных (15 мужчин и 3 женщины); 2) группа больных (II), интенсивная терапия которых включала в себя использование препарата Ремаксола – 22 больных (21 мужчина и 1 женщина).

Отличий между исследуемыми группами по возрасту, а также по уровню концентрации алкоголя в крови и моче не было. Однако следует отметить факт анамнестических данных, из которого видно, что тяжесть поражений печени и состояния больных во многом определялись длительностью злоупотребления алкоголем, которое в группе с использованием адеметионина составила 16,7±3,4 суток, в группе (II) c использованием Ремаксола 24,9±4,5 суток. То есть в группе II отмечали более длительное воздействие высоких доз алкоголя.

Состояние больных на момент поступления расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. Это было обусловлено тяжелой токсической энцефалопатией, что клинически проявлялось развитием коматозного состояния до II–III степени и наличием токсических поражений печени, связанных с хронической алкогольной патологией.

В клинической картине отравлений алкоголем в исследуемых группах, в интенсивной терапии которых использовался адеметионин и Ремаксол, наблюдали следующие изменения: в группе с использованием Ремаксола отмечали снижение развития психических расстройств в виде алкогольного делирия практически в 2 раза в отличие от группы больных, в лечении которых использовали адеметионин (табл. 1). При том, что длительность злоупотребления алкоголем в группе с использованием Ремаксола в 1,5 раза превосходила длительность запоя в группе I. В группе II было отмечено также существенное снижение развития вторичных легочных осложнений в виде двухсторонней пневмонии, составившей 18% (4 больных), тогда как в группе I развитие пневмоний отмечали у 44,4% (8 больных). В группе с использованием Ремаксола отмечали сокращение длительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в отличие от больных, получавших адеметионин (табл. 1), а также уменьшение сроков лечения.

Таблица 1. Клинические критерии эффективности в группе больных с включением в интенсивную терапию адеметионина (I) (n=18) и в группе с включением Ремаксола (II) (n=22) (М±m)

Показатель	I группа (n=18)	II группа (II) (n=22)
Частота развития алкогольного делирия, n	11 (61,1%)	6 (27,3%)
Частота развития вторичных легочных осложнений, n (%)	8 (44,4%)	4 (18,2%)
Длительность пребывания больных в ОРИТ, сутки	12,7±1,9	8,1±1,2
Длительность пребывания в стационаре, сутки	14,9±2,29	10,6±0,6*
*p<0.05 между (I) и (II); **p<0.01 между (I) и (II)

Таким образом, выявлены положительные моменты при включении Ремаксола в интенсивную терапию тяжелых форм острых отравлений алкоголем с токсическими поражениями печени, проявившиеся в снижении количества жизнеопас-ных осложнений (алкогольного делирия, двухсторонней пневмонии), времени нахождения в отделении реанимации и сокращении периода госпитализации.

Мы склонны связывать более выраженную положительную динамику при включении в интенсивную терапию Ремаксола с несколькими моментами. Во–первых, более выраженное действие Ремаксола на функциональное состояние центральной нервной системы за счет включения в композиционный состав сукцината, никотинамида и рибоксина, что, вероятно, являлось как профилактической, так и лечебной мерой для купирования развития такого грозного осложнения, как алкогольный делирий. Во–вторых, уменьшение развития вторичных легочных осложнений также, на наш взгляд, обусловлено более ранним восстановлением регулирующей функции ЦНС на систему дыхания. В–третьих, определяющим моментом тяжести состояния больных являлась длительность злоупотребления алкоголем («запоя»), что в первую очередь сказывалось на глубине метаболических расстройств, в конечном счете определяющих тяжесть течения химической травмы. Воз действие Ремаксола именно на этот основополагающий фактор во многом определило значительное улучшение течения заболевания.

При поступлении у всех исследуемых больных регистрировалось повышение ферментов, характеризующих цитолитический синдром (АсАТ, АлАТ), холестатический синдром (ЩФ, ГГТП) и повреждение поджелудочной железы, связанное с наличием алкогольного панкреатита у всех исследуемых больных (амилаза) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка биохимических показателей больных с острыми отравлениями алкоголем на фоне проводимого лечения в I группе (n=18) (I) и во II группе (n=22) (М±m)

Показатели	1–е сутки	3–и сутки	5–е сутки	7–е сутки
Билирубин общий (I)	15,7±1,7	17±2	12,4±1,5	10±1,2
Билирубин общий (II)	20,1±2,5	17,8±2,3	12,9±1,4	8,3±0,8
Билирубин прямой (I)	3,9±0,6	4,3±0,6	3,3±0,5	2,5±0,3
Билирубин прямой (II)	4,7±0,8	4±0,4	3,3±0,3	2,1±0,2
Билирубин непрямой (I)	11,9±1,47	11,7±1,6	9,1±1,1	7,6±1
Билирубин непрямой (II)	14,9±1,9	13,6±1,9	9,5±1,36	6,2±0,7
АСТ (I)	120,4±21,5*	161,6±58,7*	122,1±29,4*	85,3±18,4*^
АСТ (II)	272,9±113,6*	161,9±41*	124,3±24*	90,7±18,4*^
АЛТ (I)	101,1±9,8*	110,4±34,9*	88,9±12,6*	62,8±11*^
АЛТ (II)	146,9±47*	94,4±23,7*	86±19,5*	73,8±8*^
ГГТП (I)	273,9±32,02	238,8±28,3	234,2±32,1	208,3±30,2
ГГТП (II)	327,8±30,5	282,4±28,5	239,9±23	215,3±21,5*^
ЛДГ (I)	314,2±22,3	303,5±23,3	275,6±20,7	254±24
ЛДГ (II)	364,3±26,1	350,1±24,9	317,7±25	286,2±26
ЩФ (I)	89,5±6,4	82,9±5,9	80,5±5	70,6±7,4
ЩФ (II)	115,6±7,9	98,5±6,9	90,5±5,1	77,8±5,1

Примечание - *p<0,05 от нормы; **p<0,01 от нормы; #p<0,05 от исходных значений; ##p<0,01 от исходных значений; ^р<0,05 между (I) и (II); ^^p<0,01 между (I) и (II)

Исследование динамики изменений трансмаминаз (АСТ, АЛТ) показало эффективность использования адеметионина и Ремаксола в коррекции токсических поражений печени у больных с тяжелыми отравлениями алкоголем. На 3–и сутки отмечалась тенденция к повышению уровня АСТ в обеих группах больных, с дальнейшим снижением показателя с 5–х суток исследования. Дина мика АЛТ отражала уменьшение явлений поражений печени, связанное не только с эффективностью воздействия метионина, но и в положительном воздействии сукцината на нормализацию метаболических расстройств. Это особенно важно, так как продолжительность цитолитического синдрома активно влияет на патоморфологические исходы заболевания и остаточную функциональную активность печени (табл. 2).

При исследовании уровня ГГТП при применении адеметионина и Ремаксола с 3–х суток отмечали тенденцию к уменьшению этого показателя у всех исследуемых больных. Достоверное снижение в отличие от 1–х суток исследования отмечали на 7–е сутки исследования в группе с использованием Ремаксола, в группе адеметионина отмечали тенденцию к снижению данного показателя.

Таким образом, по данным биохимического исследования установлено, что использование адеметионина и Ремаксола эффективно в коррекции токсических поражений печени, обусловленных длительностью и дозами принятого алкоголя.

При исследовании показателей углеводного обмена было отмечено повышение уровня глюкозы в обеих группах, что, вероятно, связано с нарушениями процессов утилизации глюкозы тканями и наличием тканевой формы гипоксии. Об этом же факте свидетельствовало высокодостоверное повышение уровня лактата венозной и артериальной крови. Во II группе больных было отмечено снижение уровня глюкозы крови в отличие от исходных значений, начиная с 3–5–х суток исследования. Снижение уровня глюкозы в группе с использованием адеметионина отмечали на 5–е сутки исследования, которое имело менее выраженный характер. Следует обратить внимание на динамику снижения уровня лактата, которая в группе с использованием Ремаксола имела выраженный характер с 3–х суток исследования на фоне снижения уровня глюкозы крови, что свидетельствовало о нормализации процессов утилизации глюкозы тканями. Выявленные эффекты связаны с включением в состав Ремаксола сукцината, никотинамида и рибоксина – препаратов, нормализующих метаболические процессы в тканях. На 7–е сутки отмечали снижение уровня лактата в обеих группах, однако в группе адеметионина значения лактата продолжали сохраняться выше нормальных величин, тогда как при использовании Ремаксола на 7–е сутки они приходили к практической норме (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная оценка показателей углеводного обмена, белковосинтезирующей функции печени и липидного обмена у больных с острыми отравлениями алкоголем на фоне проводимого лечения в I группе (n=18) (I) и во II группе (n=22) (М±m)

Показатели	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Глюкоза (I)	7,01±0,86*	5,3±0,5*^	5,3±0,9*	5,1±0,9*
Глюкоза (II)	7,28±1,03*	5,1±0,3*^	4,8±0,2*^	4,9±0,2*^
Лактат (I)	4,58±0,22**	4,55±0,22*	4,37±0,3*	2,6±0,2*#^
Лактат (II)	4,1±0,2**	3,1±0,2#*^	3,1±0,2#*^	0,96±0,4#^
Белок общий (I)	73,7±2,9	71,5±2,25	68,9±2,1	61,4±5,7
Белок общий (II)	72,3±1,95	68,8±1,3	70,9±1,4	71,4±1,4
Альбумин (I)	58,3±1,6	58,4±1,7	58,4±1,4	52,5±4,7#^
Альбумин (II)	57,2±1,1	59,8±0,9	60,9±0,8#	60,7±1,1#^
а–глобулин (I)	3,63±0,2	3,56±0,33	3,6±0,12	3,23±0,33
а–глобулин (II)	4,2±0,44	4,03±0,39	4,32±0,41	4,6±0,46
b–глобулин (I)	11,7±0,54	11±0,6	11,5±0,47	10,9±1
b–глобулин (II)	11,4±0,45	11,3±0,5	16,8±0,8	11,97±0,5
у–глобулин (I)	17±1,02	17,9±0,95	14,6±0,56	13,9±1,4
у–глобулин (II)	17,4±0,7	15,9±0,7	17±0,12	15,22±0,7
Триглицериды (I)	1,61±0,13	1,58±0,1	1,48±0,13	1,32±0,16
Триглицериды (II)	2±0,15	1,69±0,17	1,44±0,13#	1,42±0,11#
Холестерин (I)	4,93±0,24	4,69±0,2	4,69±0,21	3,96±0,38
Холестерин (II)	5,2±0,2	4,95±0,21	4,8±0,21	4,5±0,2#

Примечание - *p<0,05 от нормы; **p<0,01 от нормы; #p<0,05 от исходных значений; ##p<0,01 от исходных значений; ^р<0,05 между (I) и (II); ^^p<0,01 между (I) и (II)

При исследовании показателей белковосинтезирующей функции печени нами не было выявлено грубых нарушений в виде снижения общего белка и его фракции альбумина. Вместе с тем следует отметить, что в группе с использование адеметионина на 7–е сутки исследования отмечали тенденцию к снижению альбумина, тогда как в группе с использованием Ремаксола на 5–7–е сутки отмечали повышение альбуминовой фракции, что свидетельствовало о более выраженном влиянии препарата на белковосинтезирующую функцию печени (табл. 3).

При изучении показателей липидного обмена в группе с использованием Ремаксола с 5–х суток исследования отмечено снижение уровня триглицеридов и холестерина, тогда как в группе с использованием адеметионина снижение имело место, но было на уровне тенденций (табл. 3).

Таким образом, установлено, что адеметионин и Ремаксол обладают эффективностью в коррекции токсических поражений печени, о чем свидетельствовало снижение цитолитических ферментов (АСТ, АЛТ), холестатических факторов (ГГТП). Однако установлено, что при использовании Ремаксола происходит более выраженное снижение метаболических расстройств, что проявляется в снижение уровня гипергликемии на фоне снижения уровня лактата, улучшении белковосинтезирующей функции печени (повышение уровня фракции альбумина, фибриногена) и липидного обмена (снижение уровня триглицеридов, холестерина). В свою очередь, данные изменения отражаются на улучшении клинического течения острых отравлений алкоголем вследствие длительного злоупотребления («запоев»), что проявляется в снижении частоты и длительности алкогольного делирия с 61,1 до 27,3%, снижении частоты вторичных легочных осложнений с 44,4 до 18,2%, сокращении длительности пребывания больных в отделении реанимации с 12,7±1,9 до 8,1±1,2 суток и сроков лечения с 14,9±2,29 до 10,6±0,6 суток.

ЛИТЕРАТУРА
1. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А., Буров В.В. Алкогольный делириозный шок. Санкт–Петербург, 2004. 218 с.
2. Ливанов Г.А., Калмансон М.Л., Сергеев О.В. и др. Коррекция нарушений транспорта кислорода и свободнорадикальных процессов у больных с тяжелыми формами острых отравлений этанолом на фоне хронической алкогольной патологии. // Сибирский медицинский журнал. – 2007. – № 2. – С. 23 – 27.
3. Ливанов Г.А., Калмансон М.Л., Сергеев О.В. и др. Применение реамберина в интенсивной терапии у больных с острыми отравлениями этанолом на фоне хронической алкогольной патологии. // Пособие для врачей. – СПб, 2004. – 43 с.
4. Ливанов Г.А., Сергеев О.В., Мирошниченко В.Н. Хроническая алкогольная патология как фактор повышенного риска у больных с тяжелыми формами острых отравлений. // Бюллетень Восточно–Сибирского научного отделения Российской Академии медицинских наук. – 2008. – № 3. – С. 46 – 48.
5. Спектор С.И. Медико–социальные последствия алкоголизма и экономический ущерб обществу от отравлений алкоголем. Екатеринбург, 2006. 268 с.
6. Aleynik SI, Leo MA, Aleynik MK, Lieber CS. Polyenylphosphatidylcholine protects against alcohol but not iron–induced oxidative stress in the liver. Alcohol Clin Exp Res. 2000 Feb;24(2):196–206.