Опубликовано в журнале:
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2011

Фармакологическая нейропротекция головного мозга при операциях на сонных артериях

К.м.н. Э.А. ПОНОМАРЕВ, д.м.н., проф. С.С. МАСКИН, Н.Н. СТРЕПЕТОВ, Ю.А. МОЧАЙЛО, К.Э. ПЧЕЛИНЦЕВ

Pharmacologic neuroprotection of the brain in carotid artery surgeries

E.A. PONOMARYOV, S.S. MASKIN, N.N. STREPETOV, YU.A. MOCHAILO, K.E. PCHELINTSEV
Кафедра госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Ключевые слова: интраоперационная нейропротекция, цитофлавин, актовегин.

---

Актуальность проблемы кардиоваскулярной патологии не вызывает сомнения. В России болезни сердечнососудистой системы составляют до 70% всей регистрируемой патологии, причем более 35% в этой группе приходится на цереброваскулярные заболевания [3]. Оперативные вмешательства на синокаротидной зоне — один из наиболее эффективных методов профилактики ишемического инсульта [2, 5, 7]. В то же время остается открытым вопрос о ведении операционного периода, так как гипоперфузия ткани мозга в момент пережатия артерий является одной из наиболее частых причин интраоперационного развития ишемического инсульта и составляет до 25% всех специфических осложнений хирургии сонных артерий [4,6].

Цель настоящего исследования состояла в оценке возможности нейропротективной терапии при ишемии — реперфузии головного мозга во время операций на сонных артериях с использованием активегина и цитофлавина.

Материал и методы

В исследование были включены 143 пациента, перенесших каротидную эндартерэктомию без использования внутреннего шунта.

Реконструктивные операции на сонных артериях проводились по поводу атеросклеротического стеноза, верифицированного при ультразвуковом ангиосканировании, в том числе транскраниальной допплерографии (ТКДГ), МРТ, ангиографии.

Основным критерием включения пациентов в исследование была отрицательная проба Матисса. При этом оценивалось появление неврологического дефицита после 3-минутного пережатия общей сонной артерии, а также динамика показателей ТКДГ. При снижении скорости кровотока менее 20 см/с пациент исключался из исследования, операция в этом случае проводилась с использованием внутрипросветного временного шунта.

В зависимости от используемого препарата нейропротективного действия все включенные в исследование больные были разделены на 3 группы. Первую группу (контроля) составили 45 пациентов, у которых с целью профилактики интраоперационных ишемических расстройств применялись стандартные средства: краниальная гипотермия, барбитураты (обычно 1 г в течение вмешательства), медикаментозная артериальная гипертензия (поддержание систолического артериального давления на уровне 160—180 мм рт.ст.). Во вторую группу включены 48 пациентов, у которых на фоне указанной терапии использовалась инфузия актовегина в дозе 1000 мг. Инфузия начиналась до пережатия сосуда и продолжалась в течение всего периода ишемии головного мозга. В третью группу вошли 50 пациентов, которым на фоне вышеуказанной стандартной терапии вводился цитофлавин в объеме 10 мл.

Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по основным параметрам, влияющим на исход оперативного вмешательства — демографическим показателям, степени сосудисто-мозговой недостаточности, видам проведенных вмешательств (табл. 1, 2). Средний возраст больных в 1-й группе составил 62,37±3,45 года, во 2-й — 63,17±4,71 года, в 3-й — 61,54±3,74 года (p>0,05). Принципиальным моментом явилось то, что среднее время пережатия внутренней сонной артерии (ВСА) во всех трех группах было сопоставимо. В 1-й группе оно составило 23,12±5,12 мин, во 2-й — 24,72±4,98 мин, в 3-й — 25,12±3,31 мин (p>0,05).

Таблица 1. Распределение больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) по классификации А.В. Покровского

Степень СМН	1-я группа (контроль)		2-я группа (актовегин)		3-я группа (цитофлавин)
	n	%	n	%	n	%
1-я (асимптомная)	3	6,66	3	6,25	3	6,0
2-я (перенесенная транзиторная ишемическая атака)	3	6,66	4	8,33	3	6,0
3-я (дисциркуляторная энцефалопатия)	12	26,66	13	27,08	12	24,0
4-я (состояние после инсульта)	30	66,66	28	58,33	32	64,0
Всего	45	100	48	100	50	100

Таблица 2. Распределение больных по видам выполненных операций

Вид операции	1-я группа (контроль)		2-я группа (актовегин)		3-я группа (цитофлавин)
	n	%	n	%	n	%
Классическая эндартерэктомия	31	68,9	33	68,75	34	68,0
Эверсионная эндартерэктомия	9	20,0	9	18,75	10	20,0
Протезирование ВСА	5	11,1	6	12,5	6	12,0
Всего	45	100	48	100	50	100

Клиническая оценка эффективности фармакологической нейропротекции проводилась по частоте послеоперационных осложнений и динамике неврологического статуса. Глубина неврологического дефицита оценивалась до операции, на 1-е и 7-е сутки после вмешательства с использованием специальных клинических шкал: Европейской шкалы инсульта (European Stroke Scale, ESS) и краткой шкалы оценки психического статуса MMSE. Дополнительно в исследуемых группах оценивалась динамика основных лабораторных показателей, отражающих состояние системы гемостаза, до вмешательства и в первые 2—3 ч после операции.

Результаты и обсуждение

Динамика лабораторных общеклинических и биохимических показателей отражает общие тенденции, характерные для послеоперационного периода. Отмечается некоторое снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина, что вполне естественно, так как любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей. Достоверного различия между исследуемыми группами по этим показателям обнаружено не было.

Система гемостаза реагирует на операционную травму рядом изменений. Реакция плазменного гемостаза во всех группах была идентична, выявленные различия не носили достоверного характера. Во всех группах отмечено достоверное увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что обусловлено интраоперационным введением гепарина (60 ЕД/кг). Реакцией гемостаза на операционную травму можно считать обнаруженное достоверное увеличение концентрации фибриногена, фибринопептида B и угнетение фибринолитической активности (удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка). Данные изменения во всех трех группах происходили симметрично, на основании чего можно сделать вывод об отсутствии влияния используемых препаратов на плазменный гемостаз.

Несколько иная картина обнаружена при исследовании тромбоцитарного звена гемостаза. Выявлено, что в первые часы после операции (ближайшие 2 ч) происходит увеличение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, которая достигала максимальных значений в 1-й и 3-й группах — 63,44±7,29 и 64, 22±4,11 с соответственно (достоверное различие между до- и послеоперационными данными, p<0,05). Во 2-й группе (актовегин) данный показатель имел минимальное значение и к первым часам послеоперационного периода достигал 51,45±4,11 с, при этом различие между исходными и послеоперационными данными было недостоверным. Можно предположить, что актовегин является дезагрегантом, позволяющим блокировать увеличение агрегационной активности тромбоцитов во время и после операции.

Используемые нейропротекторы не влияли на частоту геморрагических осложнений. Частота послеоперационных гематом колебалась от 4,0% в 3-й группе до 4,44% в 1-й группе (p>0,05). Обращает на себя внимание отсутствие тромботических осложнений со стороны зоны реконструкции в группе пациентов, получавших актовегин. При этом частота раннего послеоперационного тромбоза в 1-й группе достигала 4,44%, в 3-й — 2,0%. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) были выявлены в 8,88% случаев в 1-й группе, в 6,25% — во 2-й группе и в 4,0% — в 3-й, что отражает нейропротективный эффект используемых препаратов. При этом ОНМК по типу транзиторной ишемической атаки после операции встречались с одинаковой частотой (разброс в группах от 2,0 до 2,22%), но тяжелые нарушения мозгового кровообращения чаще происходили в группе больных без фармакологической нейропротекторной поддержки. В 2 (4,44%) случаях инсульты в контрольной группе закончились летальным исходом, тогда как летальных исходов, обусловленных ОНМК, во 2-й и 3-й группах не было. Еще 1 (2,22%) летальный исход в контрольной группе был обусловлен развившимся инфарктом миокарда.

В табл. 3 приведены показатели динамики неврологического дефицита в послеоперационном периоде, при этом был отмечен ряд особенностей. В группе контроля выраженность неврологического дефицита усиливалась в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки), что может быть связано с интраоперационным стрессом, ишемическим и реперфузионным повреждением ткани мозга [1]. В последующем у всех больных этой группы отмечалась положительная динамика баллов как по MMSE, так и по ESS c уменьшением неврологического дефицита. У пациентов 2-й и 3-й групп ранний послеоперационный период характеризовался отсутствием отрицательной динамики. В дальнейшем отмечалась устойчивая положительная динамика, свидетельствующая об эффективности как нейропротекторной терапии, так и оперативного вмешательства, в виде улучшения магистрального кровотока. Стоит отметить, что цитофлавин обладает более выраженным цитопротекторным действием.

Таблица 3. Динамика неврологического дефицита (M±m)

Группа	До операции	1-е сутки после операции	7-е сутки после операции
MMSE, баллы
1-я (контроль)	17,4±4,12	15,5±3,32	17,4±3,71
2-я (актовегин)	17,6±3,71	17,4±3,27	19,2±3,56
3-я (цитофлавин)	17,57±3,78	18,1±3,21	20,1±2,44
ESS, баллы
1-я (контроль)	67,9±6,4	65,3±7,2	70,1±7,4
2-я (актовегин)	69,4±8,3	69,4±5,2	71,3±5,6
3-я (цитофлавин)	68,1±7,4	70,1±6,1	72,1±6,4

Таким образом, применение нейропротекторов позволяет уменьшить интраоперационное повреждение ткани головного мозга, улучшить адаптацию к условиям ишемии-реперфузии и ускорить процессы регенерации. При этом наибольшим нейропротективным эффектом обладает цитофлавин, использование которого позволяет снизить частоту инсультов и избежать связанных с этим летальных исходов. Актовегин, обладая умеренным нейропротективным действием, имеет дополнительное положительное свойство, а именно способность снижать функциональную активность тромбоцитов во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Литература
1. Кавтеладзе З.А., Былов К.В., Дроздов С.А., Бабунашвили А.М. Эндоваскулярные методы лечения атеросклеротических поражений сонных артерий. Consilium Medicum 2009; 9: 17—25.
2. Маскин С.С., Пономарев Э.А., Стрепетов Н.Н. и др. Организация помощи пациентам с ишемическими поражениями головного мозга. Вестник ВолГМУ 2009; 1: 91—93.
3. Федин А.И. Профилактика инсульта. Неврологический вестник 2005; XXXVII: 1—2: 93—104.
4. Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. и др. Интраоперационная оценка мультимодального нейромониторинга в профилактике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий. Интенсивная терапия 2006; 3: 19—22.
5. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491—1502.
6. Ogasawara K., Inoue T., Kobayashi M. Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy: diagnostic utility of intraoperative transcranial Doppler ultrasonography compared with single-photon emission computed tomography study. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 2: 252—257.
7. Ralph L. Sacco, Robert Adams, Greg Albers et al. Guidelines for Prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577—617.