Пособие для врачей

ЦИТОФЛАВИН В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В. В. АФАНАСЬЕВ
ИНСТИТУТ ТОКСИКОЛОГИИ МЗ РФ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

2. Комбинации цитофлавина с препаратами других фармакологических групп

2.1. Комбинации с растворами глюкозы

Совместное введение растворов глюкозы с цитофлавином или их применение в качестве растворителей этого препарата обусловлено механизмом действия компонентов цитофлавина, в частности интенсификацией и растормаживанием гликолиза "на выходе". При отсутствии экзогенно вводимой глюкозы возникает вероятность развития гипогликемии, особенно при успешной активации гликолиза, потребления ПВК (комбинация с тимамином) и стимулирования челночных механизмов утилизации промежуточных метаболитов гликолиза.

Особенно важно контролировать уровень глюкозы при назначении цитофлавина больным диабетом, пациентам, находившимся на диете до назначения цитофлавина, лицам, принимающим гипогликемизирующие средства (в. т. (β-адреноблокаторы, глибурид, каптоприл, карведиол и др.), а также токсикологическим больным с отравлениями гипогликемизирующими средствами (алкоголь, парацетамол, хлопротиксен и др).

Присутствие глюкозы стабилизирует интенсивность гликолиза, повышает аффинность рибоксина к пуринергическим рецепторам, таким образом увеличивает силу действия цитофлавина в целом.

Для планирования инфузионной программы отметим один существенный клинический момент: глюкоза входит в клетки путем воротного механизма, контроль которого осуществляется ионами натрия. Это означает, что в состав растворителя при назначении цитофлавина помимо глюкозы целесообразно включать некоторое количество этих ионов. Последнее особенно важно при назначении гипертонических (10 %) растворов, в условиях, когда активный транспорт глюкозы гексокиназной системой неосуществим (например, при острой интоксикации этанолом и другими алкоголями, ААС и т. д.).

2.2. Комбинации с панангином

Ионы калия участвуют в гликолизе непосредствено, стимулируя активность его ферментов (Г-6-Ф-дегидрогеназы и др.), что сопровождается интенсификацией гликолиза. Таким образом, сочетание панагина, глюкозы и цитофлавина является синергидной комбинацией.

2.3. Комбинации с бета-адреноблокаторыми

Особенность действия бета-адреноблокаторов заключается в развитии отрицательного хроно-инотропного, гипогликемического и антигипертензивного действия, в основном за счет снижения сердечного выброса (ОПС бета-блокаторы повышают). Возможна суммация по всем трем видам действий. Имеет большое значение длительность действия бета-блокатора и другие показатели кинетики. Согласно правилам сочетанного действия лекарств - дозу бета-блокатора при проведении лечения цитофлавином мы рекомендуем снижать, а цитофлавин вводить медленно не более 30 капель/мин. При быстром введении комбинации может возникать затрудненное дыхание.

2.4. Комбинации с альфа-адреноблокаторами

Альфа-адреноблокаторы, наоборот, способствуют повышению уровня глюкозы в крови, при этом они также снижают АД, в основном за счет снижения ОПС. При действии селективных препаратов (индорамин) сердечный выброс может увеличиваться. Таким образом возникает возможность суммации эффектов с цитофлавином по этому вектору. Такой путь дает возможность снижать дозы селективных α-адреноблокаторов (сермиона), тем самым не выходя за пределы их селективности (по ЧСС, например).

2.5. Комбинации с холиномиметиками

Действие мускариновых холиномиметиков, так же как и аденозиномиметиков, реализуется через Gi белки. Более того, синтез ацетилхолина имет биохимическую взаимосвязь с гликолизом, в участке образования АцКоэА. Системные эффекты предшественников синтеза ацетилхолина (например, глиатилина) хорошо известны, таким образом, комбинацию цитофлавина с глиатилином можно считать ко-эргичной. Однако, важно помнить, что эффект суммации особенно у первично поступившего больного, может возникать в различных функциональных системах, не только в ЦНС, мочеполовой системе, но и в системе легких, воздействуя на экспираторное закрытие верхних дыхательных путей. В таких случаях больные могут испытывать "стеснение" дыхания, особенно те из них, у которых была исходно высокой катехоламинемия. В этих случаях вначале назначают глиатилин и при снижении его С в программу вводят цитофлавин из расчета не более 20-30 капель в минуту (см. рис. 11).

Рис. 11. Пример комбинации цитофлавина и глиатилина, где Gi - ингибиторный белок ГТФ рецептора

2.6. Комбинации с аденозинотропными препаратами

Фармакологические антагонисты аденозиновых рецепторов представлены на рис 12.

АГОНИСТЫ	АНТАГОНИСТЫ
Блокаторы обратного захвата Папаверин, флюмазенил, бензодиазепины, карбамазепин Блокаторы аденозиндеаминазы Дипиридамол Адреномиметики Рибоксин	А-1 аденозиноблокаторы Эуфиллин, кофеин, карбамазепин А-2 аденозиноблокаторы Эуфиллин, кофеин

Рис. 12. Аденозинотропные средства

Из рис. 12. следует, что агонисты пуринергических рецепторов способны усиливать действие цитофлавина, в то время как антагонисты - ослаблять.