Методическое пособие

Цитофлавин в комплексной терапии серозных и гнойных менингитов

С. А. Бузунова, Г. С. Архипов, В. А. Исаков, К. О. Стуколкин, В. Д. Евграфов

Методы диагностики и оценка тяжести серозных и гнойных менингитов

Методы оценки тяжести поражений головного мозга при серозных и гнойных менингитах
Оценка спонтанной биоэлектрической активности головного мозга по стандартной методике при помощи компьютерной 16-канальной ЭЭГ трехкратно в динамике. Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) обследование проводится перед назначением ЦФЛ, через 5-6 дней после начала терапии, после окончания лечения ЦФЛ (11-й день терапии), перед выпиской (выборочно) и при ухудшении состояния.

Методы оценки биохимических и иммунологических показателей
Определение уровня билирубина, креатинина, мочевины, активности трансфераз, клинический анализ крови, анализ мочи производились по стандартным методикам. Антиоксидантный потенциал сыворотки крови (ЦП, ТФ, ЛФ, СОД плазмы, SS/SH-группы) определялся иммуно-ферментными методами. Определение основных показателей ЦСЖ-цитоз, белок, сахар и определение уровня металлопротеидов ликвора.

Методы оценки клинического состояния пациентов с нейроинфекцией
В период осмотра больного врач-исследователь ежедневно отмечает в медкарте жалобы и объективные данные с оценкой выраженности интоксикации, лихорадки, головных болей, тошноты, рвоты, менингеальных симптомов, наличие побочных реакций на ЦФЛ. Оценка неврологического статуса с помощью шкал неврологического дефицита - ежедневно с 1-го по 21-й день, перед выпиской и при ухудшении состояния.

Комплексная терапия серозных и гнойных менингитов

Необходимыми условиями для успешного лечения больного с менингитом являются:
- своевременная и полная диагностика заболевания на момент поступления и в динамике;
- комплексность при проведении этиотропной и патогенетической терапии, симптоматической и восстановительной терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Этиотропная терапия бактериальных менингитов (антибиотикотерапия) направлена на устранение этиологической причины менингита. Необходимым условием выбора антибиотика для лечения бактериального менингита является проницаемость через гематоэнцефалический барьер. Рациональная антибиотикотерапия предполагает установление этиологии заболевания и определение чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибактериальным препаратам. Бактериологические методы позволяют идентифицировать возбудителя по истечении лишь 48-72 ч от момента забора материала, а результаты определения чувствительности культуры возбудителя к антибиотикам - еще через 24-36 ч. Экспресс-диагностические методы не всегда доступны и имеют недостаточную чувствительность. В целом же, по мнению Лобзина Ю. В. с соавторами, "золотой диагностический стандарт", предусматривающий проведение бактериологического исследования, постановку реакции латекс-агглютинации с использованием ЦСЖ и проведение ПЦР-исследования, лишь в 85% случаев позволяет установить этиологическую природу возбудителя бактериального менингита. Все вышеизложенное является убедительным основанием для назначения стартовой эмпирической антибиотикотерапии, основанной на анализе конкретной клинико-анамнестической ситуации. Абсолютное большинство исследователей рекомендуют назначение цефалоспоринов III-IV поколения, а также меропенема в качестве препаратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии. В тех случаях, когда этиология заболевания известна, рекомендуется придерживаться общепризнанных схем рациональной антибиотикотерапии.

Проведение этиотропного лечения предусматривает соблюдение основных его правил - адекватности дозы, длительности и непрерывности курса, сочетаемости антибиотика с другими препаратами. Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном использовании препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и тканях головного мозга и тем самым повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков. К ним относятся гепарин, эуфиллин, трентал, лазикс, реополиглюкин и другие.

Учитывая активное развитие вирусологии в последнее время, расширяются возможности этиотропной терапии в группе серозных менингитов, широко применяется этиотропное лечение с использованием специфических противовирусных препаратов, интерферонов и их индукторов. Так, например, в качестве этиотропной терапии при лечении клещевого энцефалита в настоящее время широко используется серотерапия. Наибольшим лечебным эффектом обладает гомологичный иммуноглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита. Отчетливый терапевтический эффект при своевременном введении наблюдается уже через 12-24 ч.

Препаратом выбора при герпетических менингоэнцефалитах является ацикловир (зовиракс, виролекс). Наилучший эффект наблюдается в том случае, если терапия начата не позднее 3 суток от начала заболевания. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира, особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начинать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза.

Специфическими противовирусными препаратами для лечения ЦМВ-инфекции являются ганцикловир и фоскарнет.

Этиотропной терапии паротитных, энтеровирусных менингитов и менингоэнцефалитов, а также паралитических форм полиомиелита в настоящее время не существует. Приоритетным для лечения этих форм менингитов и менингоэнцефалитов является комплекс патогенетических и симптоматических средств.

Основной целью проведения патогенетической терапии при нейроинфекции является восстановление основных жизненно важных функций, купирование синдрома внутричерепной гипертензии и защита центральной нервной системы от гипоксии.

Антигипоксическая терапия при неосложненных формах заболевания заключается в ингаляции увлажненного кислорода. В случаях появления признаков отека мозга - показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. В случае развития комы только адекватная ИВЛ прежде всего способствует восстановлению кровообращения и перфузионных процессов в головном мозге.

Противошоковая терапия направлена на восстановление остро нарушенного кровотока. Это достигается инфузионной терапией в объеме 4-6 л при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы. Обязательным является введение кортикостероидов, в зависимости от тяжести состояния и веса больного дозируется введение допамина.

Дезинтоксикационная терапия проводится для купирования синдрома системного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции. С этой целью в объем инфузий, определяемый с учетом водноэлектролитного баланса больного, включают полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез, свежезамороженную плазму, альбумин, гепарин, контрикал, инстенон, трентал.

Дегидратационная терапия направлена на купирование синдромов внутричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга. Она проводится с использованием различных групп препаратов - осмодиуретиков, салуретиков, онкодегидротантов, глицерина. Противоотечная терапия помимо дегидратационных препаратов предусматривает использование кортикостероидов, действующих как стабилизаторы гематоэнцефалического барьера.

Метаболическая и нейровегетативная защита мозга направлена на купирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани. С этой целью, независимо от тяжести состояния, показано раннее назначение антиоксидантной схемы "унитиол + витамин Е + витамин С", витаминов группы В, ноотропила. Для купирования расстройств микроциркуляции и улучшения агрегатных свойств крови назначают кавинтон, трентал, актовегин.

Восполнение энерготрат организма и активация восстановительных процессов являются обязательным условием борьбы с белковокатаболитными нарушениями, всегда осложняющими течение тяжелых инфекционных заболеваний, в том числе нейроинфекцию. Основной способ восполнения энерготрат - налаживание адекватного энтерального и парентерального питания.

В комплекс лечебных мероприятий входит и иммунокорригирующая терапия. Сопоставление результатов иммунологического обследования и состояния больного определяет показания для назначения иммунотропных препаратов. В клинической практике используют препараты интерферона, индукторы интерферона, иммуномодуляторы и другие.

Применение цитофлавина в комплексной терапии серозных и гнойных менингитов

Цитофлавин представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота, рибоксин) и двух коферментов-витаминов - рибофлавина-мононуклеотида (витамин В₂) и никотинамида (витамин РР).

В последние годы в клинической практике используются биологически активные вещества с широким спектром фармакологического действия - соединения янтарной кислоты (ЯК) (Ивницкий Ю. Ю. и др., 1998; Кондрашова М. Н., 1996). Производные ЯК обладают антиоксидантными (АО) и цитопротекторными свойствами (Малюк В. И. и др., 1979; Косенко Е. А. и др., 1994). В качестве АО производные ЯК (сукцинат натрия, янтарный эликсир и др.) используются при лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, органов дыхания, при экзогенных интоксикациях (Гуляева Н. В. 1996; Джарвис Д. С., 1981; Ивницкий Ю. Ю. и др., 1998; Domingo J. L. et al., 1988; Zhang T. M. et al., 1994).

Показано, что экзогенная ЯК корригирует метаболический ацидоз и интенсифицирует утилизацию кислорода тканями, что позволяет характеризовать действие производных ЯК при циркуляторной гипоксии как антигипоксическое (Ваизов Х. В. и др., 1994; Гуляева Н. В., 1986).

У рибофлавина установлено прямое антигипоксическое действие, связанное с увеличением активности флавинредуктаз и восстановлением уровня макроэргов - АТФ и креатинфосфата, и антиоксидантные свойства, обусловленные восстановлением окисленного глутатиона (Boxles Н., 1997).

Рибофлавин стимулирует утилизацию сукцината, активируя систему митохондриального транспорта дикарбоновых кислот цикла Кребса через глицерофосфатный "челночный" механизм, а янтарная кислота повышает трансмембранный потенциал, стимулируя транспорт рибофлавина через мембраны.

Известно, что при гипоксии для восстановления дыхательной цепи митохондрий необходима активация всех звеньев, как флавинат-, так и никотинамидадениндинуклеотид-зависимых путей. Введение одного из фрагментов NAD - никотинамида активирует NAD-зависимые ферменты клеток, в том числе и антиоксидантные системы, защищающие мембраны клеток от разрушения радикальными частицами (Kishi Т., Takashi Т., Usiu A., Okamoto Т., 1999).

Никотинамид также является селективным ингибитором образующегося при ишемии фермента поли-АДФ-рибозилсинтетазы, приводящего к дисфункции внутриклеточных белков и последующему апоптозу клеток (Thiermermann С., Bowes J., Myint F. P., 1997).

Антиоксидантное действие рибоксина реализуется целым рядом взаимосвязанных метаболических путей: 1) активацией синтеза NAD в митохондриях из никотинамида, где рибоксин выступает в качестве донора рибозы; 2) стимуляцией анаэробного гликоза с образованием лактата и NAD; 3) ингибированием фермента ксантаноксидазы и подавлением радикальных процессов (Дунаев В. В., Тишкин B. C., Евдокимов Е. И., 1989).

Таким образом, можно сделать вывод, что цитофлавин обладает механизмами лечебного действия, которые делают его перспективным препаратом в терапии гипоксических состояний головного мозга различной этиологии, в том числе и при нейроинфекции. Принципы биохимической коррекции тканевого компонента транспорта кислорода и последствий гипоксических нарушений, таких как активация перекисного окисления липидов, дезинтоксикационные свойства цитофлавина свидетельствуют о перспективности его использования.