Опубликовано в журнале:
Акушерство и гинекология »» 2010, № 6, С. 70—75

Оптимизация местной терапии вагинальных инфекций и дисбиозов

И.М. Нестеров, Э.К. Айламазян, Арег А. Тотолян
ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Проведено изучение клинико-иммунологической эффективности интерфероноиндуктивного препарата 5% линимента циклоферона (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург) в ходе интравагинальной монотерапии неспецифического вагинита (НВ), кандидозного вагинита (КВ) и бактериального вагиноза (БВ), а также его иммунокорригирующего эффекта.
Общая клинико-микробиологическая эффективность курса терапии в ходе проспективного исследования составила 74%; по клиническим группам: при НВ — 68,2%, при БВ — 93,7%, при КВ — 75%. По результатам плацебо-контролируемого исследования клиническая эффективность препарата составила 88,8%, отмечено сокращение суммарной частоты патологических типов вагинального биоценоза в 2,6 раза по сравнению с плацебо.
Препарат хорошо переносится пациентками, не вызывает аллергических реакций или других побочных эффектов.
Основной механизм иммунокорригирующего эффекта препарата заключается в воздействии на местный вагинальный иммунитет и проявляется следующей динамикой иммунологических показателей вагинального секрета: повышением проницаемости вагинального гисто-гематического барьера; компенсацией исходно сниженного местного синтеза IgG и IgA не только за счет повышенной диффузии иммуноглобулинов из кровотока, но и за счет нормализации и увеличения степени их местного синтеза.
Применение препарата в качестве основного (базисного) лекарственного средства является перспективным и обоснованным при проведении курса иммуноориентированной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбиозов нижнего отдела женской половой сферы. Основная схема применения 5% линимента циклоферона в ходе коррекции вагинального микробиоценоза: интравагинальные инстилляции по 5мл ежедневно в течение 10 дней.

Ключевые слова: циклоферон, вагинальные инфекции и дисбиозы, местный иммунитет, иммунокоррекция.

Optimization of local therapy for vaginal infections and dysbioses

I.M. Nesterov, E.K. Ailamazyan, Areg A. Totolyan
I.P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University

The authors investigated the clinical and immunological efficacy of the interferon inducer 5% cycloferon liniment (Scientific Technological Pharmaceutical Firm «Polysan», Saint Petersburg) during intravaginal monotherapy for nonspecific vaginitis (NV), Candida vaginitis (CV), and bacterial vaginosis (BV), as well as its immunomodulatory effect.
During a prospective study, the total clinical and microbiological efficiencies of a course of therapy were 74%; in the clinical groups, it was 68,2% for NV, 93,7% for BV, and 75% for CV. A placebo-controlled study showed that the clinical efficacy of the agent was 88,8%; there was a 2,6-fold reduction in the total incidence of the pathological types of vaginal biocenosis as compared to placebo.
The drug is well tolerated by patients; it causes no allergic reactions or other adverse events.
The basic mechanism of the drug's immunomodulatory effect is to affect local vaginal immunity and it is manifested by the following immunological changes in vaginal secretions: an increase in vaginal tissue-blood barrier permeability; compensation for baseline diminished local IgG and IgA synthesis not only due to the higher diffusion of immunoglobulins from the bloodstream, but also due to the normalization and increase of their local synthesis.
The use of the agent as a basic drug is promising and warranted during a course of immune-oriented therapy for infectious and inflammatory diseases and dysbioses of the lower female genital tract.
The main use regimen for 5% cycloferon liniment to correct vaginal microbiocenosis is as follows: daily intravaginal instillations of 5 ml for 10 days.

Key words: cycloferon, vaginal infections and dysbioses, local immunity, immunomodulation.

---

Одной из характерных особенностей современной инфекционной патологии является увеличение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбиозов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, терапия которых представляет значительные практические трудности вследствие устойчивости этих инфектантов к этиотропной лекарственной терапии, частого рецидивирования, а также особенностей их влияния на иммунологические защитные механизмы естественных барьеров, направленные на уничтожение и элиминацию инфекционного агента [2, 4, 6, 9].
Очевиден тот факт, что проводить коррекцию биоценоза, используя только лишь противоинфекционные препараты, нецелесообразно, поскольку это приводит к дестабилизации вагинальной экосистемы, вследствие чего происходит резкое снижение количественных и качественных характеристик нормальной синергидной флоры, увеличение рН вагинального секрета, а следовательно, создаются условия для массового размножения условно-патогенной микрофлоры [4, 6, 9].
Этого можно избежать, включая в комплексную терапию иммуноориентированные препараты, способствующие стимуляции факторов неспецифической резистентности и местного иммунитета. Накапливаются данные, характеризующие иммунопатогенез заболеваний, факты тесного взаимодействия вагинального биоценоза и мукозального иммунитета, что во многом позволяет определять обоснованность использования и выбор иммунотропной терапии [2,3,6,7].
Иммунологические аспекты вагинального биоценоза включают как неспецифические (колонизационная резистентность, пероксидазо-опосредованная система эубиотической микрофлоры и др.), так и специфические защитные механизмы, представленные системой местного мукозального иммунитета, включающего систему MALT (от англ. mucosal-associated lymphoid tissue — ассоциированная со слизистыми лимфоидная ткань), иммуноглобулиновый профиль вагинального секрета и др. [1, 4, 6, 12]. Наличие в вагинальном секрете иммуноглобулинов соответствующего класса может служить препятствием адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам, активизирует каскад специфических иммунных механизмов в элиминации микробных агентов и активирует местный фагоцитоз [6,8,11,12].
Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферона (ИФН) [3]. Индуктивная ИФН-корригирующая терапия — современное и патогенетически обоснованное направление в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы, позволяющее значительно повысить эффективность проводимого курса лечения и снизить частоту побочных эффектов [3, 5, 7].
В настоящее время практической медициной определено около 10 клинически наиболее перспективных ИФН-индуктивных препаратов, имеющих высокий терапевтический индекс, пригодных для профилактики и лечения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и гинекологического профиля. К числу таких препаратов, обладающих надежной степенью клинической эффективности, высокой степенью безопасности и благоприятной фармакокинетикой, относится циклоферон [3, 5].

Циклоферон (НТФФ «ПОЛИСАН», СанктПетербург) — синтетический низкомолекулярный индуктор ИФН, относящийся к гетероароматическим соединениям, к классу акридионов. Представляет собой растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrus grandis.
В ходе многочисленных экспериментальных и клинико-лабораторных исследований доказано отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия; препарат не обладает способностью к индукции аутоиммунных процессов. Препарат быстро проникает в кровь и широко распространяется в тканях и биологических жидкостях; обладает низким уровнем связывания с белками сыворотки, преобладающий способ элиминации из организма — через почки (99% препарата в неизменном виде в течение 24 ч) [3, 5].
Механизм действия циклоферона продолжает интенсивно изучаться, однако в настоящее время хорошо описаны прямой и опосредованный иммунотропные эффекты препарата. Влияние на клетки неспецифического иммунитета: повышение образования активных форм кислорода фагоцитами, что способствует завершенному фагоцитозу с элиминацией патологического агента; повышение уровня натуральных киллерных клеток. влияние на клетки специфического иммунитета: повышение уровня CD4+-лимфоцитов и снижение уровня CD8+-лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса (CD4+ / CD8+ ); повышение продукции высокоаффинных антител, переключение синтеза классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами и др. [3, 5].
Высокая клиническая эффективность препарата доказана его успешным применением в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний гинекологического профиля в течение более чем 10 лет. Препарат в форме раствора для парентерального применения уже занял свое место в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, таких как урогенитальный хламидиоз, генитальная герпетическая инфекция и др. [3, 5, 7].
В связи с тем, что патологический очаг, локализующийся в конкретных органах и тканях, вызывает наиболее выраженный местный иммунный ответ, значительный практический интерес представляет возможность использования иммуномодулирующих лекарственных средств в форме для местного (в частности, интравагинального) применения. Такой формой является линимент циклоферона, содержащий 5% N-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмоний-10-метил-карбоксилат акридона, 1% антисептика катапола и 1,2-пропиленгликоль в качестве основы до 100%.

Материал и методы исследования
С целью определения клинико-микробиологической эффективности, а также изучения механизма иммунокорригирующего действия 5% линимента циклоферона, вводимого интравагинально, проведено двухэтапное исследование у женщин репродуктивного возраста с наличием вагинальных инфекций и дисбиозов — неспецифического вагинита (НВ), кандидозного вагинита (КВ) и бактериального вагиноза (БВ). Клиникомикробиологическую эффективность препарата определяли в ходе простого проспективного исследования, а в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования изучали иммунологическую эффективность, а также основные механизмы действия 5% линимента циклоферона на мукозальный иммунитет.
По основным характеристикам — возрастной структуре (от 18 до 43 лет), характеру гинекологической патологии, репродуктивной функции — достоверных отличий в рассматриваемых группах не выявлено.
Всем пациенткам, включенным в исследование, проводили стандартное гинекологическое и комплексное микробиологическое (бактериологическое, бактериоскопическое, ПЦР-исследования по стандартным методикам) обследование. Оценка состояния вагинального биоценоза проводилась в соответствии с классификацией, предложенной Е.Ф. Кирой [8].

Иммунологические исследования периферической крови, проводившиеся в ходе плацебо-контролируемого исследования по стандартным методикам, включали определение фенотипической характеристики лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD56, CD25, HLA-DR) иммуноцитохимическим методом («DAKO», Дания); количества нейтрофилов, фагоцитировавших частицы латекса; уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Помимо этого, и в вагинальном секрете, и в сыворотке крови проводили определение концентрации иммуноглобулинов (IgA, sIgA, IgM, IgG и его подклассов — IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) методом иммуноферментного анализа с помощью тестсистем с моноклональными антителами против человеческих иммуноглобулинов («Полигност», Санкт-Петербург), а также определение содержания альбумина колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым («DiaSys», Германия) для оценки проницаемости вагинального гистогематического барьера с расчетом интегральных показателей (коэффициент Q) — степени проницаемости барьера и характера продукции иммуноглобулинов (местный синтез/диффузия) [10].
В ходе простого проспективного исследования препарат применяли в виде вагинальной монотерапии у 50 пациенток репродуктивного возраста, из них у 22 (44%) женщин был достоверно диагностирован НВ, у 12 (24%) — КВ и у 16 (32%) пациенток диагностирован БВ.
В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором принимали участие 41 пациентка репродуктивного возраста, препарат в виде интравагинальной монотерапии был применен у 27 пациенток основной группы (НВ — 10 (37%), БВ — 10 (37%), КВ — 7 (26%) больных). Группу плацебо составили 14 пациенток, из них с НВ 6 (42,9%), с БВ 4 (28,6%) и с КВ 4 (28,6%) больных.
После проведения клинико-микробиологических исследований всем пациенткам в ходе простого проспективного исследования, а также 27 пациенткам из основной группы плацебо-контролируемого исследования осуществлялись интравагинальные инстилляции 5% линимента циклоферона по 5 мл ежедневно в течение 10 дней. В качестве плацебо был использован линимент, состоящий из 1% антисептика катапола и 1,2-пропиленгликоля в качестве основы до 100%.
Для предотвращения свободной эвакуации препарата вход во влагалище на 2—3 ч тампонировали небольшим стерильным ватным тампоном. Все пациентки были информированы об основных правилах и ограничениях во время курса лечения (половой покой, отсутствие применения влагалищных обработок — спринцеваний, орошений, ванн и др.).
Оценка клинико-микробиологической эффективности курса лечения проводилась дважды (сразу после окончания курса и через 4 нед) на основании динамики субъективных жалоб больных, макроскопической оценки состояния слизистых, а также частоты нормализации вагинального биоценоза (диагностика нормоценоза и промежуточного типа биоценоза).
Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft для Windows. Различия между двумя средними для независимых совокупностей оценивали по критерию Стьюдента, различие двух сравниваемых показателей считалось достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение
Результаты простого проспективного исследования. По данным I контрольного осмотра, проводимого сразу после окончания курса терапии, отмечено значительное (в среднем более чем в 5,5 раза) уменьшение степени выраженности субъективной симптоматики, связанной с вагинальным дискомфортом (зуд, бели и жжение в области наружных половых органов различной степени интенсивности, неприятный запах и др.). 42 (84±5,2%) пациентки отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала курса и практически полное устранение первичных жалоб. Небольшое улучшение отметили 6 (12±4,6%) пациенток, отсутствие изменений констатировали 2 (4±2,8%) больные, а ухудшения состояния не отметила ни одна пациентка. По результатам II контрольного осмотра общая эффективность курса терапии по субъективной оценке пациенток составила 80%.
При проведении I контрольного осмотра у подавляющего числа выявлена значительная положительная динамика макроскопической характеристики состояния слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки, которую у 39 (78%) пациенток можно оценить как нормальную. По результатам II контрольного осмотра нормальная макроскопическая картина слизистых выявлена у 76% больных.
По результатам контрольных бактериологических исследований, проведенных через 4 нед. после окончания курса терапии, отмечено значительное снижение как общей обсемененности, так и процента высева микрофлоры, явившейся этиологическим фактором развития заболевания. так, например, в группе НВ отмечено сокращение высева E. coli в 1,6 раза (р<0,01), Enterococcus faecalis в 1,8 раза (р<0,001), а также St.aureus и St viridans в 1,6 и 1,5 раза соответственно (р<0,05).
Таким образом, общая клинико-микробиологическая эффективность интравагинальной монотерапии 5% линиментом циклоферона, основанная на частоте диагностики нормоценоза и промежуточного типа вагинального биоценоза, по результатам I контрольного осмотра составила 78%, по результатам II контрольного осмотра — 74%. По клиническим группам: при НВ — в 68,2% наблюдений, при БВ — в 93,7%, при КВ — в 75% наблюдений.
Результаты плацебо-контролируемого исследования. Общая клинико-микробиологическая эффективность применения линимента циклоферона в основной группе составила 88,8% (n=24), что коррелировало с сокращением суммарной частоты патологических типов вагинального микробиоценоза в 2,6 раза по сравнению с группой плацебо.
Не отмечено никаких побочных явлений или аллергических реакций местного или системного характера, которые могли бы ограничить применение препарата и явиться показанием к прекращению курса терапии.

В процессе клинически эффективной терапии линиментом циклоферона наблюдалась следующая динамика иммунологических показателей периферической крови:

• Нормализация исходно повышенного относительного количества Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+,%) (р<0,05) и лимфоцитов, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (CD25+,%) (р<0,05).
• Нормализация исходно сниженного иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+).
• Повышение количества фагоцитирующих нейтрофилов (р<0,001).
• Нормализация исходно повышенного количества ЦИК (р<0,05).

В процессе клинически эффективной терапии линиментом циклоферона выявлена следующая динамика иммунологических показателей вагинального секрета:

• Компенсаторное увеличение степени проницаемости вагинального гисто-гематического барьера в течение всего курса терапии с максимально выраженной степенью в начале курса (в 1,3 раза по сравнению с исходным уровнем; р<0,05) и последующей нормализацией функционального состояния барьера по окончании курса терапии.
• Параллельное компенсаторное увеличение (в 1,8 раза по сравнению с исходным уровнем; р<0,01) исходно сниженного общего уровня иммуноглобулинов в вагинальном секрете, более выраженное на начальных этапах терапии в основном вследствие увеличения степени их диффузии из периферического кровотока. Последующая нормализация общей концентрации иммуноглобулинов в вагинальном секрете вследствие нормализации степени их местного синтеза по окончании курса терапии.
• Повышение исходно сниженных концентраций IgA, IgG, а также его подклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) на всех этапах терапии (более выраженное в начале курса); компенсаторное увеличение степени местного синтеза IgG, нормализация степени местного синтеза IgA.
• Нормализация исходно высоких значений абсолютного и относительного содержания в вагинальном секрете IgM — снижение концентрации более чем в 2,7 раза, а относительного содержания более чем в 4,9 раза.
• Снижение концентрации в вагинальном секрете IgE в 2,1 раза, а относительного содержания в 3 раза, что отражает прекращение исходно выраженного местного синтеза IgE.

По данным литературы, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии с общей частотой встречаемости около 60%. Очевидна роль этих заболеваний в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие, невынашивание беременности и др. [2,4,6].
Среди этих заболеваний наиболее часто встречаются вагинальные инфекции и дисбиозы — от 30 до 80%. При этом более 60% имеют рецидивирующий характер. Хорошо известен тот факт, что снижение факторов местного иммунитета и изменение нормального состава вагинального биоценоза под воздействием целого ряда эндо- и экзогенных неблагоприятных воздействий также являются причинами развития патологии беременности, плода и новорожденного за счет высокого риска возможного восходящего инфицирования фетоплацентарной системы [2, 4, 6].
Варианты местной терапии, применяемые специалистами при лечении вагинальных инфекций и дисбиозов, основываются в большинстве случаев на антибактериальных препаратах и лекарственных формах, зачастую не дающих полной санации очага и при этом вызывающих нарушение микробиоценоза, местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и как следствие в том числе возникновение вторичных кандидозных поражений. Применение линимента циклоферона — эффективного препарата с ИФН-индуктивной активностью и первоочередным воздействием на местное звено иммунитета слизистых урогенитального тракта — позволяет достаточно эффективно решить многие перечисленные проблемы, возникающие в ходе терапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы.
Результаты исследований подтверждают высокую степень клинической эффективности интравагинального применения линимента циклоферона в качестве лекарственного препарата для коррекции вагинального биоценоза. Нормализация вагинальной экосистемы происходит за счет не только элиминации патологического агента, но и нормализации (повышения) частоты выявления лактобациллярной флоры и нормализации рН вагинального секрета, что является одним из основных неспецифических защитных факторов вагинального барьера.
Высокая степень клинической эффективности терапии во многом основывается на иммунокорригирующем эффекте линимента циклоферона, который заключается в воздействии на местный иммунитет. Основной механизм такого воздействия состоит в повышении проницаемости вагинального барьера и компенсации исходно сниженного местного синтеза IgG, в начале терапии за счет повышенной диффузии иммуноглобулинов из кровотока, а в последующем и за счет нормализации и увеличения степени их местного синтеза.
Указанные изменения иммунологических показателей крови являются прежде всего следствием реализации иммунных механизмов на местном уровне. Очевидно, возможной причиной этих изменений является увеличение (за счет ИФН-индуктивного действия) числа Fc-рецепторов к IgG на мембранах макрофагов MALT и усиление дифференцировки антиген-представляющих клеток, в том числе и В-лимфоцитов, что индуцирует фагоцитоз и антителозависимую цитотоксичность.
Иммунокорригирующую терапию с применением 5% линимента циклоферона целесообразно проводить под динамическим контролем (мониторинг) показателей местного иммунитета (степень проницаемости барьера, индексы диффузии и местного синтеза иммуноглобулинов), что позволяет объективно прогнозировать эффективность дальнейшей терапии уже после двух первых процедур.

Таким образом, применение циклоферона в качестве основного (базисного) лекарственного средства является перспективным и обоснованным при проведении курса иммуноориентированной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбиозов нижнего отдела женской половой сферы.
Основная схема применения 5% линимента циклоферона в ходе коррекции вагинального микробиоценоза: интравагинальные инстилляции по 5 мл ежедневно в течение 10 дней.
Препарат в виде линимента отличается следующими преимуществами:

• интравагинальное применение — непосредственное воздействие на локализованный патологический очаг;
• линимент обеспечивает высокую биодоступность активных веществ, дает адгезивный и смазывающий (смягчающий) эффект, способен абсорбировать и удерживать жидкость;
• отсутствие аллергических реакций и других побочных явлений системного характера, ограничивающих его применение.

При использовании местной (интравагинальной) формы препарата происходит быстрое снижение микробной обсемененности влагалищного биотопа и его последующая нормализация, т.е. восстанавливается колонизационная резистентность без дополнительного применения эубиотиков, что позволяет оптимизировать традиционную этиотропную терапию.

ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков И.М. Иммунная система слизистых: Обзор // Иммунология. — 1997. — № 4. — С. 7—13.
2. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Под ред. Э.К. Айламазяна. — М.: «МЕД пресс-ннформ», 2004.
3. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). — М.: «ГЭОтАР-Медиа», 2005.
4. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции /Под ред. В. Н. Прилепской. — М.: «МЕДпресс-информ», 2003.
5. Иммунодефицитные состояния: коррекция циклофероном: Руководство для врачей / Романцов М.Г., Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Голубев С.Ю.— СПб.: НТФФ «Полисан», 1998.
6. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова и др. — М.: «МЕДпресс-информ», 2007.
7. Линимент циклоферона — опыт применения в клинике: Метод. рекомендации для врачей клиницистов /Под ред. М.Г.Романцова, Ю.В. Аспеля. — СПб.: НТФФ «Полисан», 2001.
8. Нестеров И.М. Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальными инфекциями в ходе иммунокорригирующей терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. — СПб., 2001.
9. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания, передающиеся половым путем. — СПб.: «Левша», 2004.
10. Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний// Мед. иммунол. — 1999. — Т.1, № 1-2. — С. 75—108.
11. Franklin R.D., Kutteh W.H. Characterization of immunoglobulins and cytokines in human cervical mucus: influence of exogenous and endogenous hormones // J. Reprod. Immunol. — 1999. — Vol. 42. — Р. 93—106.
12. Hocini H., Barra A., Belec L. et al. Systemic and secretory humoral immunity in the normal human vaginal tract // Scand. J. Immunol. — 1995. — Vol. 42, № 2. — P. 269—274.

Поступила 27.04.10