Опубликовано в:

Санкт-Петербург — Великий Новгород
2007

Диагностика ВПЧ-инфекции

В клинически очерченных случаях диагноз можно установить на основании анамнестических данных и типичной клинической картины. Однако необходимо иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев манифестные формы ВПЧ-инфекции сочетаются с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Больные нуждаются в комплексном обследовании для выявления возбудителей сопутствующих заболеваний. Осмотр необходимо проводить при хорошем освещении, с лупой, удобной для выявления мелких элементов.

Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции используют разные методы: цитологические, гистологическое исследование биоптата, определение антител к ВПЧ, ДНК-диагностика. Однако все они имеют существенные недостатки. Проблема установления диагноза усугубляется субклиническим течением заболевания, длительным инкубационным периодом и другими факторами.

В 1992 году для обнаружения изменений тканей, обусловленных ВПЧ, была предложена проба с 5% раствором уксусной кислоты (Wikstrom A. et al., 1992). По мнению авторов, после обработки 5% раствором уксусной кислоты очаги поражения ВПЧ становятся на несколько минут серовато-белыми. Однако попытки его клинического применения показали низкую специфичность метода. Проба оказалась положительной при неспецифических кольпитах, вульвитах, баланопоститах, генитальном герпесе, микротравмах, экземе и т. д. Тем не менее, в Европейском руководстве по аногенитальным бородавкам содержатся рекомендации по ее использованию для скрининга (Ван Крог Д. и др., 2002). Этот метод может быть полезен при определении участка для прицельной биопсии и уточнения границ поражения при хирургическом лечении, а также при колоноскопическом и кольпоскопическом исследованиях.

Цитологические и гистологические изменения при ВПЧ-инфекции впервые описаны в 1976 году Мейсельсоном. Изучение препаратов, окрашенных по Папаниколау или методом Романовского-Гимза, при ВПЧ-инфекции обнаруживает патогноманичный признак: койлоцитоз (просветление вокруг ядра, наличие мультиформных ядер, паракератоз, дискератоз). Однако появляются сообщения о нетипичной картине мазков из цервикального канала у женщин с ВПЧ-инфекцией, получающих гормональную заместительную терапию в климактерическом периоде (Menezes G. А., 2001). Невероятно трудно, а иногда и невозможно проводить цитологический анализ на фоне сопутствующей инфекционной патологии. Таким образом, цитологическое исследование является недорогим и сравнительно простым методом диагностики, но недостаточно точным и специфичным.

Решающее значение имеют другие диагностические подходы, в частности гистологический метод. Последний позволяет не только выявить койлоцитарную реакцию, но и оценить степень и характер поражения различных слоев эпителия, уточнить форму заболевания. Морфологическая диагностика становится более специфичной и информативной при использовании иммунохимического метода исследования, при котором возможно обнаружение антигенов ВПЧ в тканях.

Серологический метод диагностики ВПЧ-инфекции непопулярен, так как существует огромное число серотипов вирусов, вследствие антигенного родства которых нередко отмечают т. н. перекрестные реакции. Кроме того, до последнего времени не удавалось получить надежные диагностические препараты. В последние годы удалось создать вирусоподобные частицы, так называемые virus-like particles (VLP), обладающие высокой специфичностью и реактивностью в иммунологических реакциях.

Описаны характерные для ВПЧ-инфекции признаки, выявляющиеся при кольпоскопии. У больных с папилломавирусной патологией в ходе этого исследования выявляются множественные красные пятна, как йод-положительные, так и йод-отрицательные. Характерна картина точечного кольпита с толстыми точками или рисунком в виде полей, петель, колец, на которые не действует уксусная кислота, обнаруживаются йод-негативные участки с дискератозом. Для плоских интраэпителиальных кондилом характерны участки неправильной формы, имеющие белесоватый цвет, расположенные в зоне трансформации.

Молекулярные методы диагностики ВПЧ. С помощью чувствительного метода ПЦР возможно выявление и типирование ВПЧ. Метод может быть использован для анализа различных образцов: мазков, соскобов, смывов, биоптатов и тканей, заключенных в парафин. Пробы можно получить неинвазивным путем. В качестве материала для исследования используются: отделяемое или смывы со слизистых ротовой полости, ануса, гениталий и даже из эпидермиса. Наборы ВПЧ-прай-меров гибридизируются с высоконсервативными генами L1, которые кодируют капсидный белок. Для детекции продуктов амплификации используют набор длинных (400 п. н.) зондов, позволяющих определить тип вируса. Другой набор ВПЧ-праймеров гибридизуется с ранними генами Е6, которые сохраняются и после того, как вирусная ДНК попадает в клетку. ПЦР продукты сначала анализируются с помощью гель-электрофореза в присутствии бромистого этидия. Типирование вирусной ДНК осуществляют при помощи дот-блот-гибридизации. Для идентификации разных типов ВПЧ используют типоспецифические олигонуклеотидные зонды. Этим методом можно выявить даже 10 копий ВПЧ.

Реакция транскрибционной амплификации NASBA-Real-time имеет преимущества для практики, так как позволяет определять клинически значимую концентрацию вируса в ткани, что помогает врачу выбрать нужную тактику в данной ситуации (Тапильская Н. Н. и др., 2006).

Система двойной генной ловушки — используются РНК-пробы, комплементарные к полной геномной последовательности 13 канцерогенных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и 5 типов ВПЧ низкого риска (6, 11,42, 43, 44).

Наиболее информативным, высокочувствительным (98,1%) и специфичным (85-90%) методом в настоящее время является выявление ДНК в окрашенных препаратах in situ с цитологическим контролем. Перспективной является мультипраймерная модификация ЦПР, позволяющая выявить из одной пробы несколько типов ВПЧ (Bosch F. et al., 2002). В заключение раздела по диагностике ВПЧ-инфекции можно предложить порядок обследования при обнаружении атипичных клеток.

Вариант 1. Атипичные клетки —> ДНК исследование на ВПЧ —> (+) —> кольпоскопия —> (+) лечение. Если кольпоскопия (-), в течение 2 лет цитологическое исследование 1 раз в 6 месяцев.

Вариант 2. Атипичные клетки —> ДНК исследование на ВПЧ —> (-) —> повторить цитологическое исследование через 3-6 месяцев —> (-) —> обычный осмотр.

Если в материале, взятом из эндоцервикса, обнаруживается присутствие ВПЧ, это служит строгим предсказательным признаком клеточной дисплазии и возможности опухолевой трансформации. Высокий уровень содержания ВПЧ связан с тяжестью заболевания.

Далее »»