Опубликовано в:

Санкт-Петербург — Великий Новгород
2007

Клиническая картина

Клинические проявления ВПЧ-инфекции аногенитальной области отличаются значительным разнообразием. Наиболее типичными и распространенными элементами являются остроконечные кондиломы (бородавки). Они обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. Как правило это множественные элементы, хотя встречаются и одиночные. Процесс начинается с появления мелких розовых сосочков, которые разрастаются, ветвятся и сливаются в мелкие дольчатые образования. Остроконечные кондиломы принято сравнивать с цветной капустой или петушиным гребешком. Возможно слияние элементов в бляшки, что отмечается чаще у больных сахарным диабетом и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями (ИДС). У мужчин с необразованной крайней плотью чаще всего поражается головка полового члена, венечная борозда, уздечка или внутренний листок крайней плоти. У мужчин с выполненной циркумцизией в процесс чаще вовлекается тело полового члена (Castellague X. et al., 2002). Возможно распротранение элементов на паховые и перианальные области, мошонку, промежность. У женщин папилломатозные элементы отмечаются в области больших и малых половых губ, устья уретры, промежности, преддверия влагалища. Иногда кондиломы появляются на шейке матки и сводах влагалища. Что касается анальной области непосредственно, то папилломатозные элементы выявляются чаще всего у лиц, практикующих пассивные анальногенитальные контакты, и крайне редко располагаются проксимальнее зубчатой линии.

Таблица 2. Поражения преимущественно кожи различными типами ВПЧ (McConcl D. J., 1991; Syrjanen S., 2003; Bosch E X. et al, 2002 с дополнениями; В. А. Исаков, 2004)

Тип ВПЧ	Ассоциированные поражения
1	Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, подошвенные бородавки
2	Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, веррукозный стоматит
3	Плоские и юношеские бородавки
4	Вульгарные и плоские бородавки рук, подошвенные бородавки, веррукозный стоматит
7	Бородавки у работников мясной промышленности
10	Плоские бородавки, редко остроконечные кондиломы
14,15,27	Плоские бородавки
26, 28-29	Кожные бородавки
37	Кератоакантома
41	Кожные бородавки, злокачественные новообразования кожи
55	Бовеноидный папуллез

На коже аногенитальной области как у мужчин (тело полового члена, наружный листок крайней плоти), так и у женщин (большие половые органы, а также в промежности, перианальной области и лобке) возможно появление вульгарных и плоских бородавок (табл. 3). Они встречаются реже, чем остроконечные, но у них чаще отмечается гиперпигментация и гиперкератоз. На слизистых аногенитальной области при ВПЧ-инфекции чаще появляются макуллезные элементы, представленные красновато-коричневыми, розовато-красными или, несколько реже, серовато-белыми пятнами.

Таблица 3. Поражения преимущественно урогенитального тракта различными типами ВПЧ (McConcl D. J., 1991; Syrjanen S., 2003; Bosch E X. et al, 2002, с дополнениями)

Тип ВПЧ	Ассоциированные поражения
6	Остроконечные кондиломы, дисплазии эпителия шейки матки, вульвы, папилломатоз гортани (веррукозный ларингит)
11	Остроконечные кондиломы, дисплазия эпителия шейки матки, вульвы
16	Дисплазия эпителия шейки матки, влагалища, вульвы, полового члена, злокачественные новообразования половых органов, бовеноидный папуллез, редко злокачественные новообразования полости рта
18	Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новообразования половых органов
30	Злокачественные новообразования гортани, дисплазия эпителия шейки матки
31,33	Дисплазия эпителия шейки матки, реже рак шейки матки
35,58	Дисплазия эпителия шейки матки, реже злокачественные новообразования шейки матки
39-40	Дисплазия эпителия шейки матки, полового члена
42, 44, 45	Дисплазия эпителия шейки матки, остроконечные кондиломы
43	Дисплазия эпителия шейки матки
51-52	Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новообразования эпителия шейки матки
53	Обнаруживается в эпителиальных тканях органов урогенитального тракта, не ассоциируется с какими-либо патологическими изменениями
54	Остроконечные кондиломы
56	Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новообразования
57	Папуллезные изменения полости рта, дисплазия эпителия шейки матки
59	Дисплазия эпителия вульвы
16+18 + 45	73,3% карцинома шейки матки
16+18 + 45 + 31	76,9% карцинома шейки матки
16+18 + 45 + 31 + 33	80,3% карцинома шейки матки
16+18 + 45	89,7% аденокарцинома шейки матки
16+18 + 45 + 59	92,7% аденокарцинома шейки матки
16+18 + 45 + 59 + 33	94,1% аденокарцинома шейки матки
61, 62, 68, 70, 73	Предрак и онкозаболевания УГТ

Цвет кондилом в этой области может варьировать от розовато-малинового до оранжево-красного (некератизированные бородавки) или сероватого (при выраженной кератизации), а также меняться от пепельно-серого до коричневато-черного (гиперпигментированные бородавки).

Очень редкой формой ВПЧ-инфекции аногенитальной области является гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, обусловленная вирусами 6-го и 11-го типов. Вначале она проявляется образованием мелких элементов типа папиллом, которые чаще располагаются на теле полового члена, на венечной борозде, вульве, паховых складках, перианально, аноректально. Элементы склонны к быстрому росту и слиянию с образованием очага поражения с широким основанием и вегетациями, ворсинчатыми образованиями, мацерацией, вторичным инфицированием. Данный вид кондиломы характеризуется агрессивным ростом вглубь, в подлежащие структуры дермы, а также рецидивирующим течением (VonKroghG. etal., 1997).

Еще одной клинической разновидностью ВПЧ-инфекции является бовеноидный папуллез, связанный с ВПЧ-16 и ВПЧ-55. Эта патология встречается, как правило, у молодых людей (около 30 лет) и характеризуется появлением папуллезных элементов, которые могут быть как единичными, так и множественными, располагающимися на головке полового члена, в области вульвы, перианально. У женщин чаще отмечаются пигментированные папулы, у мужчин — лихеноидные и пигментированные (табл. 2). В ряде случаев бовеноидный папуллез сопровождается образованием пятен с бархатистой поверхностью. В отличие от болезни Боуэна, бовеноидные папуллы являются доброкачественными и способны регрессировать. Однако изредка они могут принимать злокачественную форму.

У больных с ВПЧ-инфекцией выявлены различной степени выраженности дисбиотические нарушения цервиковагинального микробиоценоза, которые проявлялись прежде всего в снижении лакто- и бифидобактерий и повышении частоты выделяемости условно-патогенных бактерий (Багирова М. Ш. и др., 1995).

Таблица 4. Клинико-гистологическая классификация папилломавирусной инфекции (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2000)

По основным клиническим проявлениям	По расположению	По течению
I. Кондиломы 1. Экзофитная форма — остроконечная кондилома 2. Эндофитная форма — плоские — инвертирующие — (инвертированные, интраэпителиальные) — атипические 3. Гигантская кондилома Бушке- Левенштейна II. Бородавки (кожные папилломы) — простые (вульгарные) бородавки — подногтевые бородавки — подошвенные бородавки — мозаичные бородавки — юношеские бородавки — плоские бородавки — ародигитальные бородавки (фи- лиформный апилломатоз) III. Папилломатоз гортани — ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит)	I. Кожные (HPV cutaneous) II. Слизистые (HPV mucosal) — низкого онкогенного риска — высокого онкогенного риска	Манифестная форма Субклиническая форма Латентная форма

Далее »»