Опубликовано в:

Санкт-Петербург, 2007

Глава III
Иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы

Воспаление — это ответная реакция макроорганизма на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях пораженной ткани и направленная на ликвидацию повреждающего агента. В очаге воспаления возникают сложные динамические процессы, которые не могут протекать автономно и являются сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма в целом, в первую очередь иммунной системы. В настоящее время известно, что возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний обладают способностью влиять на иммунологические механизмы, направленные на уничтожение и элиминацию этиологического агента. Накапливаются данные, характеризующие иммунопатогенез заболеваний, особенности иммунного ответа при каждом из них. Знание иммунопатогенеза заболевания во многом определяет обоснованность использования и выбор иммунотропных препаратов.

Существующие традиционные методы терапии инфекций половой сферы с применением этиотропных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов часто являются неэффективными или оказывают кратковременное действие, особенно при лечении хронических рецидивирующих форм заболеваний. Это обусловлено не только изменением чувствительности и возникновением резистентности возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам, рядом побочных эффектов проводимой терапии (аллергические реакции, дисбактериоз, иммуносупрессивное действие и др.), но и отсутствием воздействия в ходе такой терапии на измененную тканевую реактивность и местный иммунитет. Развивающийся на этом фоне так называемый синдром «иммунологической недостаточности» может привести как к длительной персистенции возбудителя, к частым рецидивам заболевания, так и к возможности последующих заражений инфекционными агентами другой природы, поскольку восстановление иммунного статуса и нормализация микробиоценоза происходит в недостаточном объеме и темпе или не происходит вовсе.

Очевидно, что подбор лекарственных средств с целью коррекции биоценоза целесообразно осуществлять с учетом целого ряда факторов: возраста, сопутствующей патологии, стадии инфекционно-воспалительного процесса, характера и длительности предшествующей терапии, состояния репродуктивной функции и т. д. Кроме того, одним из важнейших факторов в ходе патогенетического подбора метода и средств терапии должен явиться результат комплексного диагностического поиска нарушений в иммунной системе. В табл. 2 представлен анализ механизмов естественной резистентности и адаптивного иммунитета, которые противодействуют различным этиопатогенам.

Таблица 2. Защитные механизмы иммунореактивности на стадиях формирования противоинфекционного иммунитета

Стадия ответа	Инфекция с внеклеточной локализацией этиопатогена	Инфекция с внутриклеточной локализацией этиопатогена	Вирусная инфекция
Инвазия патологического агента и альтерация	Фагоцитоз. Активация комплемента (альтернативный путь)	Активация мононуклеарных фагоцитов	Активация NK-клеток
Фаза индукции иммунореактивности (1-3 суток)	Формирование очага местного воспаления. Выделение монокинов. Гуморальный иммуногенез	Формирование очага местного воспаления. Т-независимая активация моноцитов/ макрофагов. Выделение монокинов. Т-клеточный иммуногенез	ИФН-α и β. Активация ИФН NK-клеток. Иммуногенез цитотоксических клеток
Фаза сформировавшегося иммунитета (3-4 недели)	Образование антител классов IgM, затем IgG и IgA. Активация комплемента (классический путь)	Иммунное воспаление. Продукция ИФН-γ Th-1 клетками. Активация моноцитов / макрофагов. Фагоцитоз активированными макрофагами	Цитотоксические Т-лимфоциты. Армированные макрофаги
Фаза формирования иммунологической памяти	Ускоренное образование высокоаффинных IgG-антител при повторном инфицировании	Ускоренное образование ИФН-γ. Активация макрофагов при повторном инфицировании	Ускоренное образование цитотоксических Т-лимфоцитов при повторном инфицировании

На основании характера и типа выявленных иммунологических нарушений в комплексную противовоспалительную терапию целесообразно включать иммунотропные препараты, способствующие стимуляции факторов неспецифической резистентности и наделенные иммунокорригирующими свойствами (Хаитов Р. М. и соавт., 1997, 2003). Существует следующая терминология и классификация иммунотропных препаратов.

Адаптогены — группа препаратов, способных неспецифически повышать способность иммунной системы противостоять различным инфекционным агентам (витамины, микроэлементы, биологически активные вещества).

Вакцины — создают в организме стойкий специфический иммунитет, а также неспецифически повышают активность иммунной системы.

Иммуномодуляторы (иммунотропные или иммуноактивные препараты, иммунокорректоры, иммунорегуляторы) — это группа лекарственных препаратов биологической и химической природы, влияющих на функционирование иммунной системы, способных модулировать (угнетать или стимулировать) реакции иммунитета (Фрейдлин И. С, 1989).

Иммуностимуляторы — это лекарственные препараты, стимулирующие (восстанавливающие) эффективную иммунную защиту за счет восстановления сниженных показателей иммунной системы или уровней иммунозначимых клеток до нормальных значений.

Иммуносупрессоры (иммунодепрессанты) — препараты, подавляющие активность иммунных процессов.

Одним из обязательных условий применения иммуномодуляторов является определение механизма действия препарата, его «точки приложения» в системе иммунитета. Иммуномодуляторы назначаются в составе комплексной терапии одновременно с этиотропным лекарственным средством, эти препараты также целесообразно применять на фоне иммунологического мониторинга, который следует проводить вне зависимости от того, выявлены или нет изменения в иммунном гомеостазе. Предложено несколько классификаций иммунотропных препаратов, однако, по общепринятому мнению, пока нет среди них достаточно полной и удобной к применению для практикующих врачей. Ниже представлена классификация иммунотропных препаратов, используемых в современной клинической практике, основанная на происхождении действующего вещества и способе его получения по списку утвержденных к применению в РФ лекарственных средств (Тотолян А. А. и соавт., 2006) (табл. 3).

Таблица 3. Классификация иммунотропных препаратов (по происхождению действующего вещества и способу получения)

1. Препараты эндогенной природы (человек)
Естественные	Рекомбинантные	Синтетические
Иммуноглобулины (человеческие). Интерфероны природные — человеческий лейкоцитарный ИФН (α),человеческий фибробластный ИФН (β), человеческий иммунный ИФН (γ). Цитокины природные: лейкинферон, суперлимф	Интерфероны рекомбинантные: реаферон (ИФН α-2a), реальдирон, интрон (ИФН α-2b), виферон (ИНФ α-2a) и др. Цитокины рекомбинантные: беталейкин (ИЛ-1β), ронколейкин (ИЛ-2). Моноклональные антитела против молекул иммунной системы человека: инфликсимаб (ФНО), мабтера (CD 20)	Глюкокортикоиды (иммуносупрессоры). Полудан (полимерный индуктор ИФН). Глютоксим
2. Препараты микробного происхождения
Природные	Рекомбинантные	Синтетические
Анатоксины Смеси лизатов бактерий (лизаты и рибосомы бактерий, в основном являющихся возбудителями респираторных инфекций) — бронхомунал, бронховаксом, имудон, рибомунил. Бактериальные липополисахариды: I поколение: пирогенал, продигиозан, зимозан	Вакцины	Циклоспорин (иммуносупрессор). Бактериальные липополисахариды: II поколение: препараты-аналоги мурамилдипептида (минимальный компонент пептидогликана клеточной стенки бактерий) без пирогенной активности — ликопид
3. Препараты животного происхождения
Природные	Рекомбинантные	Синтетические
Вакцины Пептидные экстракты тимуса: тимостимулин, тимомодулин, тималин, тактивин, тимоптин. Препараты селезенки: спленин. Препараты костного мозга: миелопид. Деринат (натрия дезоксирибонуклеат)		Пептидные экстракты тимуса (синтетические аналоги): имунофан, тимоген
4. Препараты растительного происхождения
Природные
Индукторы ИФН: низкомолекулярные полифенолы — мегасин, кагоцел и др. Панавир. Экстракты из растений семейства аралиевых (экстракты женьшеня, лимонника, элеутерококка, аралии маньчжурской и др.). Трава эхинацеи пурпурной (иммунал, эхинацея гексал, эхинацея композитум С, стиммунал и др.). Листья мать-и-мачехи, плоды аниса, корни и листья герани, крапива двудомная, трава касатика молочно-белого и др.
5. Препараты, не имеющие аналогов в природе
Синтетические
Низкомолекулярные	Высокомолекулярные	Поверхностно-активные вещества
Левамизол (декарис), дибазол, гепон, аллоферон, галавит	Полиоксидоний	Адаптогены, минеральные соли, полисульфаты, поликарбонаты и др.

Примечание: курсив — препараты, наиболее часто используемые в гинекологической практике.

В современной медицине применяется достаточно широкий спектр иммуномодулирующих препаратов. В табл. 4 представлена характеристика наиболее часто используемых в гинекологической практике препаратов иммунотропного действия.

Таблица 4. Применение некоторых иммуномодуляторов комплексного механизма действия в терапии ЗППП и ВЗОМТ

Препарат	Механизм действия	Схема применения
Галавит	Регулирует синтез антител, повышает уровень IgG и его аффинитет. Регулирует пролиферативную активность естественных киллеров (NK-клеток) и Т‑лимфоцитов. Стимулирует синтез ИФН‑α и γ. Повышает неспецифическую защиту. Стимулирует бактерицидную активность нейтрофилов крови, усиливает фагоцитоз.	В сочетании с этиотропной терапией. В⁄м, 100 мг, 1 раз в день, через день, 10–15 инъекций на курс. Ректальные свечи 100 мг,bежедневно 1 раз в через день (10–15 свечей на курс)
Деринат	Стимулятор клеточной регенерации и гемопоэза, стимулирует В-клеточное звено иммунитета.	В⁄м, 5,0 мл, через каждые три дня, 5–10 инъекций на курс.
Иммунал	Повышает активность фагоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы печени. Стимулирует костномозговое кроветворение, увеличивает количество гранулоцитов.	Внутрь по 20 капель 3 раза в день в течение 7–14 дней.
Имунофан	Обладает дезинтоксиционным, гепатопротективным и антиоксидантным действием. Активирует иммунную систему и окислительно-восстановительные процессы.	П⁄к или в⁄м 0,05 мг, 1 раз в три дня по 1 ампуле (10–15 инъекций на курс).
Ликопид	Стимулирует функциональную активность макрофагов, синтез цитокинов (ИЛ-1, TNF-α), усиливает антителообразование, повышает цитотоксическую активность NK-клеток и Т‑лимфоцитов.	Внутрь (сублингвально), 10 мг⁄таб., по 1 таб. в день в течение 10 дней.
Метилурацил	Повышает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, количество и кооперацию Т‑ и В-лимфоцитов, стимулирует гуморальный иммунитет. Повышает резистентность к инфекции на фоне иммунодепрессии различного генеза.	Внутрь по 1 табл. 0,5 мг 4 раза в день во время или после еды в течение 10–14 дней. Ректальные свечи 0,5 мг. По 1 свече 2 раза в день в течение 10–14 дней.
Тактивин	Воздействует преимущественно на Т‑клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз, нормализует иммунореактивность.	П⁄к, 0,01% раствор, 0,5–1,0 мл, 2 раза в неделю, 10 инъекций на курс.
Тималин	Модулятор Т‑клеточного звена иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует процессы регенерации.	В⁄м, 10 мг во флаконе, 1,0 мл, ежедневно, 5–10 инъекций на курс.
Тимоген	Оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность. Усиливает дифференцировку лимфоидных клеток, нормализует количество Т‑хелперов и Т‑супрессоров и их отношение. Стимулирует процессы регенерации, клеточный метаболизм.	В сочетании с этиотропной терапией. В⁄м, 0,01% раствор, 1,0 мл, ежедневно, 5–10 инъекций на курс. Интраназально (спрей 0,025%): по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 10 дней.
Полиоксидоний	Обладает детоксикационным и антиоксидантным эффектом. Активирует фагоцитирующие клетки и NK-клетки, стимулирует антителообразование (иммуномодулирующий эффект). Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в том числе лекарственных препаратов, снижая их токсичность (мембранопротективный эффект).	В сочетании с этиотропной терапией. В⁄м, 6 мг, 1 раз в день, через день, 5–10 инъекций на курс. Интравагинальные свечи 12 мг, ежедневно 1 раз в день в течение 3 дней, затем — 1 раз в три дня (10 свечей на курс) или по 1 свече 12 мг через день (10 свечей на курс).
Продигиозан и пирогенал	Стимулируют неспецифические факторы защиты. Увеличивают фагоцитарную активность, активность лизосомальных ферментов, продукцию ИЛ-1. Являются поликлональными стимуляторами В-лимфоцитов, а также индукторами ИФН.	Продигиозан: в⁄м, по 0,5 мл, 0,005% раствор, с интервалом в 4–7 дней, курс: 3–6 инъекций. Пирогенал: в⁄м, 100–1000 МПД, 1 раз в день, через день (или реже — через 2–3 дня), 10–20 инъекций на курс по возрастающей дозировке.

Далее »»