«ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ», САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 2007

Составители: Ковалевский А.М. , Романцов М.Г
Центральный НИИ стоматологии (И.В.Безрукова) Московский государственный медико-стоматологический университет (Барер Г.М., Постнова Н.В.)
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова (М.М.Соловьев, А.И.Яременко)
Саратовский государственный медицинский университет (Соболева Л.А., Лепилин А.В., Зайцева Е.М.)
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (Платонов Ю.Е., Александров А.А.)
Российская Военно-медицинская академия (Ковалевский М.А.)

В рекомендациях по применению линимента циклоферона обобщен опыт использования первого индуктора интерферона для местного применения в стоматологии с целью лечения воспалительных заболеваний пародонта, вирусных инфекций полости рта и челюстно-лицевой области.

При составлении практических рекомендаций использованы материалы по многоцентровому клиническому исследованию оценки эффективности применения линимента циклоферона при инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Рекомендации ориентированы врачам стоматологам, студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам и аспирантам.

---

ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Индукторы интерферона относятся к группе противовирусных средств, которая включает химиопрепараты, иммуномодуляторы и интерфероны. Эти препараты (индукторы интерферона), обеспечивая реакции естественного (врожденного) иммунитета представляют собой весьма разнообразное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, объединенных способностью вызывать в организме образование интерферонов. Такой способ применения лекарственных средств назван «эндогенной интерферонизацией». В результате многолетнего целенаправленного скрининга среди высоко- и низкомолекулярных соединений природного и синтетического происхождения, выявлен перспективный индуктор интерферона - циклоферон, имеющий высокий химиотерапевтический индекс и пригоден для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний. Препарат выпуcкается в трех лекарственных формах: инъекционный раствор, таблетированная форма и линимент циклоферона – наружное средство.

Препараты циклоферона обеспечивают эффективное лечение вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, герпес, папилломатоз, гепатиты, цитомегаловирус, инфекционный мононуклеоз, грипп и респираторные инфекции, а также широко используются как средство профилактики гнойно-септических осложнений, при лечении хламидиоза, нейроинфекций, кишечных инфекций).

Индукторы ИФН обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности, (этиотропный эффект) и выраженным иммуномодулирующим действием, стимулируют пролиферацию и дифференцировку клеток костного мозга, используя механизмы врожденного и адаптивного иммунитета. Индуцируют синтез смеси альфа, бета, гамма- интерферонов в разных пропорциях. Они хорошо сочетаются с другими индукторами, интерферонами разных типов, иммуномодуляторами и химиотерапевтическими средствами. Комбинированное их введение с другими препаратами часто приводит к синергидному эффекту. Все индукторы, за исключением имиквимода (компания Мinnesota Mining and Manufacturing Co) созданы отечественными учеными. Активность индукторов практически аналогична активности интерферонов, но они ( индукторы) имеют свои "точки приложения" в иммунной системе, способные вызывать синтез интерферонов.

Преимущества индукторов интерферона

• в отличие от наиболее широко используемых в настоящее время рекомбинантных интерферонов они не обладают антигенностью ;
• синтез ИФН при введении индукторов сбалансирован и контролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты, наблюдаемые при передозировке ИФН; даже однократное введение индукторов приводит к длительной продукции ИФН в терапевтических доза.
• индукторы интерферона обладают уникальной способностью "включать" синтез интерферона в определенных популяциях клеток и органов, что имеет определенные преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов интерферонами.

Для правильного использования индукторов интерферона, когда их биологические эффекты выявляются наиболее полно, необходимо знать:

• какие клетки продуцируют интерферон в ответ на введение индуктора,
• какой тип интерферона индуцируется в органах-мишенях.

Клинически наиболее перспективным среди индукторов интерферона оказался препарат циклоферон (метилглюкамина акридонацетат), который к настоящему времени наиболее детально изучен¹. К достоинствам циклоферона следует отнести их низкую токсичность, широкий спектр биологической активности и иммуномодулирующие эффекты, а также хорошую растворимость в биологических жидкостях и способность легко выводится из организма. Для этого препарата характерен ряд свойств далеко выходящих за рамки простой индукции интерферона, что в значительной степени, объясняет необычный диапазон его клинической активности.
¹ За разработку и внедрение препарата в клиническую практику авторский коллектив удостоен премии Правительства РФ в области науки.

Продукция интерферонов под воздействием циклоферона in vivo обусловлена наличием чувствительных клеточных систем, способных синтезировать интерферон в ответ на индуктор. Синтез интерферона подвержен регуляции: вслед за индукцией и продукцией происходит быстрое включение синтеза ИФН, которое влечет за собой фазу рефрактерности - гипореактивности, которая при повторном введении гомологичного индуктора выражается в подавлении (угнетении) способности клеток синтезировать интерферон, что сопровождается накоплением репрессора трансляции, осуществляющего контроль синтеза ИФН. Синтезированный репрессор инактивирует мРНК интерферона, вызывая в клетках состояние гипореактивности к повторной индукции интерферона гомологичным индуктором. Накопление мРНК репрессора несколько опережает аккумуляцию мРНК интерферона. Это происходит потому, что репрессору необходимо определенное время, чтобы синтезироваться и осуществить свои контрольно-регуляторные функции. Механизм действия репрессора трансляции отличен от действия интерферонов. Репрессор продукции интерферонов не обладает антивирусной активностью, он связывает мРНК интерферона, не влияет на антивирусный эффект интерферона. С другой стороны, репрессор, подобно интерферону, обладает видовой специфичностью, что подтверждается тем, что синтез интерферона не осуществляется, если мРНК интерферона транслируется в гомологичных гипореактивных клетках. Введение мРНК в гипореактивные клетки стимулирует полноценный синтез интерферона.

Взаимодействие клеток иммунной системы при индукции ИФН in vivo приводит к выделению клетками цитокинов, усиливая, либо подавляя процесс синтеза.

Воздействие на любое звено «цитокиновой сети» приводит в движение всю систему и сказывается на других ее звеньях. Дефекты цитокиновой цепи связаны, как правило, с негативным влиянием Th1 и Th2 на активацию противоположной субпопуляции (реципрокное отношение), что имеет место при целом ряде инфекционных заболеваний, связанных с персистенцией вируса. Именно Т-клеточный ответ, активируемый при действии циклоферона играет центральную роль в элиминации вируса.

Преимущественное участие цитокинов, продуцируемых Th2 клетками, ассоциируется с вирусной персистенцией и хронизацией процесса, а Th1 – с элиминацией возбудителя.

Первый индуктор интерферона ЛИНИМЕНТ ЦИКЛОФЕРОНА препарат для местного применения

Линимент циклоферона - лекарственное средство для местного применения ( современный индуктор интерферона и иммунокорректор циклоферон). Это комбинированный препарат, в виде смешанной N-метилглюкаминовой соли акридоновой кислоты, являющейся активным компонентом препарата.

В качестве носителя использован пропиленгиколь Е 1520, разрешен к применению в пищевой, фармацевтической и косметической промышленности. Обладает противомикробными свойствами, является проводником активных веществ через слизистую и кожу. Канцерогенных свойств не проявляет, выводится из организма в неизменном виде. В качестве консерванта использован бензалкония хлорид. Высоко активен в отношении грамположительных бактерий, умеренно активен в отношении грамотрицательных бактерий, спор и грибов.

Циклоферон обладает широким спектром биологической активности – противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной в результате прямого и опосредованного иммунотропных эффектов его воздействия. Препарат полифункционален, влияет на неспецифический иммунитет (синтез активных форм кислорода фагоцитами, повышение уровня НК-клеток ), способствуя завершенному фагоцитозу с элиминацией захваченных возбудителей). Циклоферон способен индуцировать не только повышенную экспрессию ИЛ-12, но и переключать Th0 c cинтеза Th2-цитокинов на Th1. Отмечается стимуляция синтеза ИФН-гамма под влиянием циклоферона, обеспечивая полноценный иммунный ответ.Под влиянием циклоферона появляются так называемые «ДИ-частицы» (дефектинтерферирующие вирусные частицы), их накопление приводит к самоограничению инфекции, с сохранением цитокин и интерферон-индуцирующих свойств, стимулируя неспецифический иммунный ответ. Выраженный противовирусный эффект циклоферона обусловлен нарушением репродуктивного цикла вирусов под влиянием индуцированного эндогенного интерферона.

Высокая эффективность циклоферона, проявляющаяся как при общем, так и при местном его применении, открывает широкие возможности его использования в форме линимента для лечения ряда инфекционно-воспалительных стоматологических заболеваний.

Болезни пародонта

В отечественной стоматологической практике на заседании президиума секции пародонтологии Российской академии стоматологов (2001) принята классификация болезней пародонта (гингивит, пародонтоз, периодонтит).

Роль микрофлоры в возникновении и течении болезней пародонта

Главную роль среди местных причинных факторов играет микробная инвазия. Полость рта заселена почти 300 видами микроорганизмов. В нормальных условиях они сосуществуют в сбалансированной экосистеме. При нарушении равновесия начинают преобладать определенные виды, способные вызывать те или иные патологические изменения. Инициирующее звено патогенеза – образование бактериальной бляшки. Пренебрежение гигиеной полости рта приводит к накоплению бактерий на зубах. Уже через 4 часа обнаруживается 10³ -10⁴ бактерий на 1 мм² зубной поверхности. Скопление бактерий в области десневого края через 3-4 дня приводит к гингивиту, при котором создаются благоприятные условия для роста бактерий с изменением состава микрофлоры.

Фазы формирования зубного налета

Первая фаза (до 4-х часов после гигиенических процедур) преобладают грамположительные кокки, одиночные грамположительные палочки и грамотрицательные кокки.

Вторая фаза (4-5 сутки) появляется значительное количество грамположительных нитевидных форм и жгутиковых микроорганизмов.

Третья фаза – наблюдается смещение микробного спектра в сторону преобладания грамотрицательных форм, бактериоидов, спирилл, спирохет. Культивирование бактерий из пораженных участков показывает увеличение количества облигатных анаэробов, особенно из группы бактериоидов и извитых форм, по сравнению с факультативными анаэробами.

Формирование периодонтальных карманов

Означает появление принципиально новых обширных участков со свойствами, способствующими бактериальной колонизации. Микробная бляшка растет не только в апикальном направлении, но и латерально распространяясь в нижележащие области, где волокна периодонта « врезаны» в поверхность корня зуба. Микробные скопления на зубах минерализуется фосфатами кальция, формируя зубной камень, который обеспечивает условия для микробной ретенции на зубах и в периодонтальных карманах.

Гингивит -- экссудативное или эксудативно-пролиферативное воспаление десны. Воспаление обусловлено неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, но протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления и проявлений деструктивных процессов в других отделах периодонта. Ранний пубертат, беременность, пожилой возраст – периоды повышенного риска гингивита. Основной причинный фактор гингивита – инфекция, дополнительный - иммунопатологические реакции и ускоренная гибель эпителия десны без адекватной регенерации. Формы гингивита – катаральная, язвенная, гипертрофическая. Течение –острое, хроническое , рецидивирующее. Фазы процесса – обострение, ремиссия. Распространенность – локализованный процесс, генерализованный процесс.

Клиника

При объективном исследовании обнаруживается отек и гиперемия десневого края и межзубных сосочков при надавливании у их основания, наличие зубных отложений. Характерно поражение межзубной и маргинальной десны. Патоморфологически наблюдается отек, набухание клеток, нарушение процесса ороговения эпителия, лимфоцитарно-плазмацитарная инфильтрация, воспалительная сосудистая реакция.

Гипертрофический гингивит

Клинически характеризуется значительным разрастанием десны, главным образом в области фронтальных зубов. Разрастания плотны на ощупь, отечность и гиперемия выражены слабо, зависят от гигиенического состояния полости рта.

Язвенный гингивит гнилостный запах изо рта, боли в деснах, особенно во время еды, кровоточивость десен. Отмечается генерализованное изъязвление десневого кармана с усеченностью вершин сосочков. Язвенная поверхность покрыта фибринозным налетом, при удалении которого появляется кровоточивость. Характерно отложение зубного камня и налета. Из-за действия медиаторов воспаления повышается температура тела, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, появляется головная боль, разбитость, бессонница, потеря аппетита, расстройство пищеварения, артралгия и миалгия.

Пародонтоз – представляет собой дегенеративный процесс, распространяющийся на все структуры периодонта (периодонтальную связку, цемент, костную ткань, альвеолы, десну). Течение хроническое, по тяжести заболевания выделяют – легкую, среднюю и тяжелую, что зависит от степени обнажения корней зубов (соответственно до 4 мм, 4-6 мм, более 6 мм).

Основным клиническим симптомом пародонтита является наличие зубодесневого кармана (в результате нарушения зубодесневого прикрепления), с прогрессирующей деструкцией всех тканей пародонта, что приводит к их подвижности, а затем и потере зуба.

Среди патологии пародонта устойчиво доминируют воспалительные заболевания, распространенность которых составляет 100%, причем в старшей возрастной группе преобладает пародонтит, а в средней – гингивит. Основным фактором воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) является бактериальная микрофлора зубной бляшки, ведущее значение имеют анаэробные микроорганизмы (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsthus, Prevotella intermedia, Treponema denticola и некоторые другие).. Воспалительные изменения в тканях пародонта при гингивите считаются обратимыми, при пародонтите же воспалительный процесс переходит на качественно новую ступень и характеризуется на органном уровне развитием стойких морфофункциональных нарушений, а на уровне организма – формированием очага одонтогенной инфекции и сенсибилизации.

Развитие пародонтита происходит при воздействии на пародонт местных факторов – плохой гигиены полости рта, аномалий положения зубов, зубных рядов и прикрепления уздечек губ, ятрогенных воздействий, а также общих факторов – таких, как заболевания желудочно-кишечного тракта, гормональные нарушения и т.п. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) сопровождаются иммунными нарушениями.

Л.Ю.Орехова (1997) выявила при ВЗП снижение супрессорной функции лимфоцитов, приводящее к нарастанию общей активности всей популяции лимфоцитов организма, усилению продукции лимфоцитов, активации естественных киллеров и цитотоксических CD8+–лимфоцитов, что способствует развитию деструктивных и аутоиммунных процессов. Зафиксирована высокая частота обнаружения в крови десневого антигена, антител и клеточной сенсибилизации к нему. Установлены нарушения цитокиновой регуляции воспалительного процесса при пародонтите: повышение уровня интерферона – гамма (ИФН – гамма), являющегося важным звеном в регуляции иммунных процессов.

Общепринятые методы лечения пародонтита (профессиональная гигиена полости рта, местное медикаментозное, хирургическое и ортопедическое лечение), приводящие к нормализации или значительному улучшению многих клинических и лабораторных показателей, не способны нормализовать содержание ИФН – гамма, а достигнутая реабилитация больного оказывается неполноценной, что создает предпосылки к сокращению достигнутой ремиссии заболевания вследствие возникновения рецидива воспалительного процесса.

Результаты многоцентрового клинического исследования эффективности циклоферона 5% линимента при пародонтите

Центральный НИИ стоматологии (И.В.Безрукова) Московский государственный медико-стоматологический университет (Барер Г.М., Постнова Н.В.)
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.И.П.Павлова (М.М.Соловьев, А.И.Яременко)
Саратовский государственный медицинский университет (Соболева Л.А., Лепилин А.В., Зайцева Е.М.)
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (Платонов Ю.Е., Александров А.А.)
Российская Военно-медицинская академия (Ковалевский М.А.)

Применение 5% линимента циклоферона у больных хроническим пародонтитом позволило добиться клинической эффективности в 87.8% случаев (80-93%), против 50% при использовании стандартной базовой терапии. Лабораторная эффективность применения препарата составила 77.6% (от 65.5 до 89.7%). Комплексное лечение хронического пародонтита с применением 5% линимента циклоферона в 83.3% случаев обеспечивает ремиссию заболевания до 1-го года, что на 23% выше, чем в группах больных, получавших базовую терапию, и на 10% выше при лечении тактивином. Местное применение линимента способствует снижению частоты встречаемости маркеров пародонтопатогенных микроорганизмов. Линимент при пародонтите повышает микроциркуляцию, увеличивает вазомоторные колебания в обеспечении десны кровью и снижает внутрисосудистое сопротивление (по данным лазерной доплеровской флоуметрии).

В результате проведения многоцентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности применения линимента 5% циклоферона при пародонтите выявлено значительное повышение уровня содержания ИФН – гамма в жидкости десневых карманов, которые приближались к показателям практически здоровых людей. При этом нормализовались уровни ИЛ-4, ИЛ-8, а также секреторного IgA, закономерно отмечалась положительная динамика клинического течения заболевания. Учитывая, что циклоферон является иммунокорректором смешанного типа (Th1/Th2) иммунного ответа, можно рекомендовать применение линимента 5% циклоферона на любом этапе лечения – как в период предоперационной подготовки, так и на этапах реабилитации и поддерживающего лечения.

Ввиду местного применения препарата возможно его назначение пациентам без иммунологического обследования (в отличие от иммуномодуляторов общего действия), что имеет важное значение для практики врачей-пародонтологов.

Рекомендуется линимент 5% циклоферона при воспалительных заболеваниях пародонта применять местно:

Первая схема в виде аппликаций на десну пропитанных им ватных турунд на 20 минут до 4 раз в сутки с интервалом 5-7 часов в течение 14 дней.

Вторая схема при лечении врач-стоматолог вводит препарат в пародонтальные карманы и в виде аппликаций (3-4 раза в сутки) на десну по 15 минут ежедневно в течение 14 дней.

На один сеанс аппликации целесообразно расходовать до 1/3 содержимого тубы линимента.

Лечение может проводиться как в условиях стоматологического кабинета, так и по назначению врача осуществляться пациентом самостоятельно, в домашних условиях.

Необходимо подчеркнуть целесообразность использования линимента 5% циклоферона для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти в период иммобилизации отломков назубными шинами.

В это время механическое раздражение тканей пародонта проволочными лигатурами и невозможность осуществления полноценной гигиены полости создают условия для развития (или обострения имеющихся) ВЗП. Рекомендуется после полоскания (ирригации) полости рта раствором антисептика проводить смазывание доступных участков десневого края линиментом 5% циклоферона 3–5 раз в день в течение 14–15 суток

В результате снижается уровень воспаления тканей пародонта и улучшается гигиеническое состояние полости рта (Ковалевский А.М., 2005).

Периодонтит – характеризуется кровоточивостью, подвижностью зубов разной степени, болевыми ощущениями, гиперстезией шеек зубов, гнойными выделениями из зубодесневого кармана.

Инфекционный периодонтит занимает первое место в ряду причин потери зубов во всех возрастных группах. Чаще всего различные формы инфекционного периодонтита возникают как осложнение кариозного процесса, когда кариес и воспаление пульпы остаются без лечения, а микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности и распада пульпы попадают в периодонт через верхушечное отверстие канала корня зуба. Микрофлора каналов корней зубов по своему видовому составу близка к микрофлоре пародонтальных каналов во время активного воспалительного процесса в тканях пародонта. Более чем в 90% случаев периодонтита зафиксировано присутствие Bacteroides forsthus, Campylobacter showae, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans. К периодонтопатогенным микроорганизмам относятся также Porphyromonas gingivalis (60% случаев), Campylobacter rectus (80%), Prevotella intermedia (50%), Selenomonas noxia (60%), Peptostreptoccus micros (70%), Treponema socranskii (70%), Treponema denticola (40%).

Механическая и медикаментозная обработка каналов корней зубов с использованием геля, содержащего ЭДТА, в сочетании ирригациями 3% раствором гипохлорита натрия даже при лечении по поводу обострения хронического пульпита не позволяет полностью освободиться от факультативных анаэробных микроорганизмов, обладающих вирулентностью (Орехова Л.Ю. и соавт., 2004; Martin F. et al., 2002).

Существенно повысить эффективность лечения различных форм инфекционного периодонтита можно путем применения линимента 5% циклоферона.

Рекомендуется после проведения традиционной механической и медикаментозной обработки каналов корней зуба высушить их с помощью бумажных штифтов и на устьях каналов оставить ватный тампон с линиментом 5% циклоферона, под временную повязку из искусственного дентина.

Срок лекарственного воздействия зависит от формы периодонтита: при остром периодонтите пациент назначается на прием на следующий день, а при хронических формах – обычно через 2–3 дня.

Подчеркнем, что линимент 5% циклоферона может использоваться для медикаментозной обработки каналов корней зубов, но мы считаем нецелесообразным оставление в каналах корней зубов ватных турунд, пропитанных каким-либо лекарственным средством.

Рекомендуем применять линимент 5% циклоферона путем наложения на устья каналов корней зубов тампона, пропитанного препаратом.

Такая методика способствует быстрому «стиханию» болевого синдрома при остром периодонтите, а при лечении хронических форм – профилактирует обострение воспалительного процесса. Лечение завершается пломбированием каналов корней зубов и реставрацией коронковой части зуба.

Герпесвирусная инфекция

Семейство герпесвирусов включает в себя вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн – Барр, вирусы герпеса 6,7,8 типов. Врачи-стоматологи в своей практической деятельности наиболее часто сталкиваются с поражением слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи лица ВПГ-1, а также вирусом ветряной оспы – опоясывающего герпеса.

Острый герпетический стоматит (ОГС)

Вызывается вирусом простого герпеса (ВГП-1). Через 1–2 дня после инфицирования на гиперемированной и отёчной слизистой оболочке полости рта появляются элементы поражения в виде мелких пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием на их месте болезненных афт. При тяжёлом течении ОГС возможно несколько волн высыпаний, подъём температуры тела до 39–40оС, афты могут сливаться с образованием обширных болезненных эрозий, покрытых налётом, возможно поражение красной каймы губ, кожи лица, конъюнктивы и роговицы глаз.. Вирус простого герпеса в латентном состоянии обнаруживается в нервных узлах практически у всего взрослого населения, однако у 15–20% проявляется хронический рецидивирующий герпетический стоматит (ХРГС). Кроме слизистой оболочки полости рта, может поражаться красная кайма губ, кожа крыльев носа. Ветряная оспа – острое вирусное заболевание, характеризуется воздушно-капельным путем передачи, папуло-везикулезной сыпью, в том числе в полости рта. Инкубационный период от 11 до 21 дня, начало болезни острое, с лихорадкой, почти одновременно на коже всего тела появляется сыпь, вначале папулезная, затем появляются пузырьки. Везикулы на коже подсыхают в течение 1-3 дней, образуя поверхностные корочки, в полости рта везикулы вскрываются с образованием афт, которые могут сливаться.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) начинается с недомогания, озноба, головной боли, лихорадки; позднее, либо одновременно, возникают приступообразные жгучие невралгические боли по ходу поражённых нервных ветвей.

Через 1–5 дней на стороне поражения на отёчной гиперемированной коже и слизистой оболочке полости рта одновременно появляются множественные везикулы, которые быстро вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться. Возможно несколько волн высыпаний. Дифференциальная диагностика проводится с острым герпетическим стоматитом, аллергическим стоматитом, пузырчаткой, рожистым воспалением, оспой.

Следует подчеркнуть, что для герпесвирусов характерно хроническое персистирование в организме человека вируса с отчетливым подавлением интерферогенеза. Причем снижение уровней ИФН – альфа и ИФН – гамма тем более выражено, чем выше степень тяжести рецидива герпетической инфекции.

Лечение

При легкой форме заболевания местное применение линимента циклоферона (обработка элементов сыпи до 3-4 раз в день), при средней степени тяжести целесообразно дополнить назначением циклоферона в таблетированной форме, а при тяжелой – в инъекционной форме (по схемам, указанным в инструкции по медицинскому применению инъекционной и таблетированной форм циклоферона).

Возможна комбинация местного применения 5% линимента циклоферона с общим применением таких противовирусных препаратов, как ацикловир, фамцикловир или валацикловир, что особенно актуально при опоясывающем герпесе челюстно-лицевой области.

При ветряной оспе достаточно местного применения линимента 5% циклоферона.

В полости рта рекомендуется применение линимента 5% циклоферона путем аппликаций пропитанных препаратом ватных тампонов на слизистую оболочку в области элементов поражения до 4-х раз в день по 20 минут до клинического выздоровления, чередуя с аппликациями кератопластических средств (масла облепихи, шиповника, солкосерила, актовегина и т.п.). У детей возможно только смазывание слизистой оболочки линиментом 5% циклоферона.

Элементы поражения на красной кайме губ и коже лица рекомендуется смазывать линиментом 5% циклоферона 3–4 раза в день, что приводит к быстрому их подсушиванию с образованием корочек, под которыми идет процесс эпителизации.

Учитывая выраженный противовирусный эффект циклоферона, рекомендуется использовать линимент 5% циклоферона при лечении папиллом слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время за рубежом для лечения папиллом рекомендуют использовать новый иммуномодулятор имиквимод (и резиквимод – более сильный аналог имиквимода), стимулирующий выработку α-интерферонов ( 5% крем, который наносится на очаги поражения 3 раза в неделю, что приводит к исчезновению кондилом и заживлению без образования рубцов). После завершения успешного лечения у пациентов имеется тенденция становиться устойчивыми к появлению бородавок, что предполагает формирование иммунной памяти (Miller R.L. с соавт., 2002).

Циклоферон активно используется для системного и местного применения в терапии папилломавирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек Препарат используют в виде монотерапии, либо в сочетании с другими противовирусными и иммунотропными препаратами.

Бемитил по 1 таблетке 4 раза в день в течение 14 дней с последующей электрокоагуляцией.

Внутримышечные инъекции 12,5% раствора ЦФ по 500 мг №5 через день дополнительно назначают больным, в случае большого количества бородавок, при развитии рецидивов. Курс лечения повторяют через 10 дней.

При развитии отсроченных рецидивов назначают внутримышечно по 500 мг циклоферона №10 через день, после чего проводят деструктивную терапию. Хороший эффект получен от комплексного лечения с использованием галавита внутримышечно по схеме (200 мг – первый день, 100 мг – второй день, а с третьего дня по 100 мг через 48 часов, курс 10-15 инъекций) и местно 5% лЦФ. После первого курса терапии оставшиеся небольшие элементы удаляли цитотоксическим методом и назначали курс инъекций циклоферона по основной схеме.

Положительные результаты отмечены в случае лечения ПВИ изопринозином по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в сутки в течение 14-28 дней в сочетании с внутримышечным введением циклоферона по 4 мл (500 мг) №10 по основной схеме. В данном случае использовали противовирусный и иммуномодулирующий эффекты изопринозина и выраженную интерферон-индуцирующую активность циклоферона. Известно, что высокие дозы циклоферона (500 мг) способствуют активному синтезу ИФН-гамма, который обладает иммунорегуляторными и антипролиферативными свойствами, а также обеспечивает индукцию Th1-типа иммунного ответа..

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ПОЛОСТИ РТА

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является этиологическим агентом синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ проявляет широкое генетическое разнообразие, частично заключающееся в том, что инфицированные индивидуумы содержат различные популяции отличных друг от друга вирусных штаммов, большая часть которых, как с удивлением было обнаружено, дефектна по репликации. Одним из перспективных направлений считается разработка так называемых “антивирусов” против ВИЧ-1, замедляющих наступление СПИДа, с использованием ДИ-частиц ВИЧ-1. Электронно-микроскопическое исследование инфицированной ВИЧ культуры клеток, необработанных (контроль) и обработанных (опыт) циклофероном, позволило установить, что циклоферон, частично подавляя репродукцию ВИЧ, вызывает повреждение генома у 90% формирующихся вирионов потомства, которые утрачивают способность вызывать продуктивную инфекцию, и могут служить естественной анти-ВИЧ вакциной, стимулируя реакции специфического иммунитета. Подобные исследования проведены и с использованием вируса простого герпеса, более 90% внутриядерных капсидов, сформировавшихся в присутствии циклоферона, не содержали ДНК и, следовательно, были неинфекционные.

Вместе с тем, дефектные частицы сохраняют цитокин- и интерферон (ИФН)-индуцирующие свойства, что можно рассматривать как эффект последействия Циклоферона и рассматривать ДИ-частицы как стимуляторы неспецифического иммунитета, индуцированный ДИ-частицами дополнительно образующийся интерферон защищает неинфицированные ВИЧ или вирусами герпеса клетки. Особого внимания заслуживают клинические проявления ВИЧ-инфекции на слизистой оболочке ротовой полости, которые могут быть обнаружены стоматологом. По данным ВОЗ первые проявления инфекции наблюдаются как раз в полости рта. Поражение кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции относится к постоянным симптомам, имея место у 81% больных.

Среди патологии кожи наиболее часто встречаются

• вирусные (герпес, Эпштейн-Барр экзантема, остроконечные кондиломы, обусловленные вирусом папилломы, кореподобная и краснушноподобная экзантемы);
• бактериальные (пиодермии, стрепто-стафилодермии ,фурункулезы ,экзема, микобактериальная инфекция);
• микотические (кандидоз, дерматомикозы и другие)
• дерматозы (псориаз, розовый лишай, дерматит себорейный);

Поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией

• Маргинальный гингивит;
• Язвенно-некротический гингивит;
• Деструктивный пародонтит;

Тактика лечения

В задачи комплексной терапии входит: создание охранительного психологического режима; своевременное начало этиологической терапии; ранняя диагностика оппортунистических инфекций.

Противовирусная терапия определена приказом Минздравсоцразвития «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным, вызванной вирусом иммунодефицита человека» (№ 612 от 17 августа 2006г.). В стандарт лечения включен помимо антиретровирусных препаратов и меглумина акридонацетат (циклоферон), относящийся к группе индукторов интерферона.

Применение циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции сопровождается стабилизацией клинических проявлений заболеваний, улучшением состояния, а также гематологических и иммунологических показателей болезни. Циклоферон, оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие при лечении ВИЧ-инфицированных в тех случаях, когда нет значительного снижения числа CD4+ клеток (< 200 ). При этом отмечают улучшение состояния больных, стабилизация клинической симптоматики и положительная динамика гематологических показателей и иммунного статуса (содержание CD3, CD4, CD8 и функциональной активности лимфоцитов и гранулоцитов, наряду со снижением вирусной нагрузки).

Имеется опыт использования циклоферона для приостановки прогрессирования ВИЧ- инфекции и снижения тяжести оппортунистических заболеваний (герпетические инфекции, бактериально-грибковые осложнения).

Местное лечение воспалительных заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных включает метрогил-дента. Проводятся аппликации на слизистую оболочку десен в течение 10-15 минут 2 раза в день, курс лечения 10 дней и местное лечение (аппликации) с 5% линиментом циклоферона в течение 14 дней 4 раза в сутки. Помимо этого, в комплексе с циклофероном можно использовать дентофам. Аппликации на слизистую оболочку десен в течение 10 минут 2 раза в день, длительность от 3 до 5 дней.

Схема применения циклоферона в виде аппликаций на десну пропитанных им ватных турунд на 20 минут 4 раза в сутки с интервалом 5-7 часов в течение 14 дней. На один сеанс аппликации целесообразно расходовать до 1/3 содержимого тубы линимента.

Лечение может проводиться как в условиях стоматологического кабинета, так и по назначению врача осуществляться пациентом самостоятельно, в домашних условиях.

Предлагаемая терапия проявляет корригирующее воздействие на кровоточивость, боль в деснах, запах изо рта и др.

При использовании антибактериальной терапии подтвержден факт множественной устойчивости выделенных из десневой борозды бактериальных культур к ряду антибиотиков (Л.Н.Казарина с соавт.,2006).

Заключение

Линимент 5% циклоферона рекомендуется в стоматологии для лечения воспалительных заболеваний пародонта, вирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта, инфекционных периодонтитов.

Являясь лекарственным препаратом местного применения, линимент 5% циклоферона обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, антибактериальным свойствами, обусловливает высокую фармакотерапевтическую эффективность.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Исаков В.А., Сельков С.А., Могиетова Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей. СПб.; М., 2004. 168 с.
2. Барер Г.М., Орехова Л.Ю., Безрукова И.В., Ковалевский А.М. Эффективность применения линимента 5% циклоферона при пародонтитах: Пособие для врачей. М., СПб., 2004. 48 с.
3. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. 127 с.
4. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая пародонтология. СПб.: Питер Пресс, 1995. 272 с.
5. Ковалевский А.М. Гигиена полости рта у больных с переломами челюстей/Переломы челюстей/В.А.Малышев, Б.Д.Кабаков. 2-е изд., перераб. СПб.: Спец Лит, 2005. С. 150–153.
6. Орехова Л.Ю., Порхун Т.В., Румянцева О.К., Тец В.В. Эффективность механической и медикаментозной обработки корневых каналов при обострении хронического пульпита//Пародонтология. 2004. №4. С. 8–11.
7. Постнова Н.В. Оценка эффективности применения препарата линимента циклоферона в комплексной терапии пародонтита //Автореф. дисс. ….к.м.н.-М.,-2007.
8. Эффективность применения линимента 5% циклоферона при пародонтитах //Результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования /Информационное письмо для врачей.-М.,-СПб.-2004.
9. Казарина Л.Н., Вдовина Л.В.,Кудрявцева А.В. Воспалительные заболевания пародонта и ВИЧ-инфекция.-Н.Новгород.-2006.
10. Механизмы развития стоматологических заболеваний / Учебное пособие для студентов стоматологичеких факультетов.-М.,-2006.
11. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов.-СПб.-2003.