Продукция ЗАО ФП «Техномедсервис» введена в стандарты лечения клещевого энцефалита.

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия

СТАНДАРТЫ Оказания медицинской помощи больным  клещевым энцефалитом и болезнью Лайма, а также пациентам, подвергшимся присасыванию иксодовых клещей

Петрозаводск - 2007

Стандарты подготовлены:

М.Н.Коробковым — кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры нервных болезней Петр ГУ,
М.С.Тищенко — доктором медицинских наук, Президентом Карельской ассоциации врачей-инфекционистов,
Н.Л.Вдовицыной — Главным врачом Центра медицинской профилактики ООО «Петрофарм 2000».

Рецензент:

С.Ф. Луковникова — главный инфекционист Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия

Российская Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития ПРИКАЗ №85 г. Петрозаводск от 15 марта 2007 года Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи В соответствии с п. 3.1 ст. 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным клещевым энцефалитом, болезнью Лайма и лицам, подвергшимся присасыванию клещей. 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным клещевым энцефалитом, болезнью Лайма и лицам, подвергшимся присасыванию клещей, до установления федеральных стандартов. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Управления организации медицинской помощи В.В. Улич. Министр В. Д. Бойнич

Стандарты оказания медицинской помощи больным клещевым энцефалитом (КЭ)

Шифр по МКБ 10:

А84 Клещевой вирусный энцефалит.

А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит].

Л84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит.

Л84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты.

А84.9 Клещевой вирусный энцефалит не уточненный. На каждый случай клещевого энцефалита подастся Экстренное извещение в ФГУ «Территориальный центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия» (Форма№58/у).

Клиническая классификация КЭ (С.С.Магазаник)

1. Инаппарантная

2. Лихорадочная

3. Менигеальная

4. Очаговые формы: Одноуровневые очаговые формы:

• менингоэнцефалитическая,

• энцефалитическая,

• полиоэнцефалитическая,

• полиомиелитическая. Многоуровневые очаговые формы:

• энцефалополиоэнцефалитическая,

• энцефалополиомиелитическая,

• полиоэнцефаломиелитическая,

• эпцефалополиоэнцефаломиелитическая.

Клиническая классификация хронических форм КЭ

с выделением превалирующего в клинической картине синдрома

1. Синдром Кожевниковской эпилепсии.

2. Эпилептический синдром (миоклонус - эпилепсия и другие формы эпилепсии).

3. Прогрессирующий амиотрофический (полиомиелитический) синдром.

4. Синдром бокового амиотрофического склероза (БАС).

5. Гиперкинетический синдром (с хореиформными, миоклоническими, атетоидными и другими гиперкинезами без эпилептических припадков).

6. Синдром паркинсонизма.

7. Психопатологический или психоорганический синдром (синдром прогрессирующей деменции, психосенсорныс расстройства, галлюцинаторно-бредовый синдром и др.).

Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

Легкая	Средней тяжести	Тяжелая
Температура тела до 38°С, продолжительностью до 3 дней	Температура тела до 39,6°С, продолжительностью от 3 до 7 дней	Температура тела выше 39,6°С, продолжительностью более 7 дней

Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

Симптомы	Степень тяжести
	Легкая Средней тяжести Тяжелая
Тошнота, рвота	Отсутствует Однократная Многократная
Менингеальные симптомы	Слабо выражены Выраженные Резко выражены
Цитоз (в 1 мл ликвора)	До 50 клеток До 100 клеток Более 100 клеток

Показания к госпитализации в неврологическое отделение - все больные с острыми формами КЭ, больные с хроническими формами КЭ при декомпенсации.

Программа обследования:

Обязательные	Дополнительные
1. Анамнез 2. Объективное обследование 3. Клинический анализ крови 4. Общий анализ мочи 5. При очаговых и менингеалышх формах -люмбальная пункция, исследование состава ликвора 6. Анализ крови на выявление антител к вирусу клещевого энцефалита и боррелиям в ИФА (IgG. IgM) после 5-7-го дня от начала заболевания 7. Серологические маркеры ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазм, хламидий и пр. в ИФА	1. Определение РНК вируса КЭ и ДНК боррелий в различных биологических жидкостях в ранние сроки заболевания с помощью ПЦР 2. КТ головного мозга (по показаниям)

Лечение:

1. Режим в остром периоде постельный до исчезновения симптомов интоксикации или до 5-7 дня нормальной температуры. Важно обеспечить правильное положение больного: пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

2. Диета от 1 до 15 дней в зависимости от степени тяжести формы КЭ и сопутствующей патологии.

3. Этиотропная терапия:

• Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита внутримышечно в течение первых 3-х дней (при лихорадочной форме по 3 мл/сут, при очаговой форме от 6-12 мл/сут, максимальная доза до 20 мл/сут). При тяжелых менингеальных и очаговых формах дополнительно показано введение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение 3-х дней.

• Внутримышечное введение рибонуклеазы до 180 мг/сут в течение первых 5-7 дней.

• При менингеальных формах рекомбинантный а₂-интерферона (реаферон, интрон, виферон, интераль и др.) на 10, 13, 16 и 19 дни болезни.

• Ферровир в/м по 5 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки в течение 5 дней.

• Для лечения прогредиентных и хронических форм панавир (0,004% раствор в/в медленно по 5 мл через день на курс 2 инъекции, через месяц повторный курс лечения).

4. Патогенетическая терапия:

• Введение дегидратирующих, десенсибилизирующих, ноотропных, вазоактивных препаратов, витаминов А, Е, В.

• Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол и др.) внутривенно капельно на физиологическом растворе взрослым 20000ЕД контрикала 3-4 р/сут.*

• При очень тяжелых формах глюкокортикостероидиых препаратов в течение 3-7 дней (преднизолон внутривенно в дозе 5-10 мг/кг).

• При гипертермии НПВС (парацетамол 10-15 мг/кг до 4-6 р/сут).

• Улучшение микроциркуляции: трентал по 5 мл в/в, курантил по 2-4 мл в/в и пр.

• Метаболические препараты и антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, цитохром С, актовегин, мексидол, тиоктацид и пр.).

5. В случае присоединения бактериальных осложнений показано применение антибактериальных препаратов.

6. С целью иммунокоррекиии показано назначение индукторов эндогенного интерферона (амиксин, лавомакс, ридостин, неовир, циклоферон), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (деринат, полиоксидоний).

Контроль в ходе лечения

Обязательные	Дополнительные
1. Определение ЧСС, ЧД, АД, диуреза -почасовое в течение первых суток, затем ежедневное 2. Динамика неврологической симптоматики (ежедневно) 3. Клинический анализ крови 1 раз в 5-7 дней (по показаниям чаще) 4. ЭКГ (по показаниям)	1. Мониторинг витальных функций (до стабилизации состояния) 2. КТ головного мозга (по показаниям)

Стандарты оказания медицинской помощи больным болезнью Лайма (клещевым

боррелиозом)

Шифр по МКБ 10: А69.2 Болезнь Лайма.

На каждый случай болезни Лайма подается Экстренное извещение в ФГУ «Территориальный центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия» (Форма №58/у).

Клиническая классификация болезни Лайма (Лобзин Ю.В., Антонов B.C., 1996) Формы болезни: латентная, манифестная

I. По течению: острое, подострое. хроническое.

II. По клиническим признакам:

Острое и подострое течение: эритемная форма, безэритемная форма Хроническое течение: непрерывное, рецидивирующее

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция — лишь персистенцией боррелий.

Манифестная форма по течению может быть: острой — продолжительность болезни до 3 мес., подострой — от 3 до 6 мес, хронической — сохранение симптомов более 6 мес.

По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют степень тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ЛБ от длительности заболевания.

Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

Критерии тяжести:

__Острое течение

Легкая Средней тяжести Тяжелая
слабо выраженные симптомы, температура не выше 38°С, продолжительность лихорадки не более 3-х дней	умеренные симптомы интоксикации, температура до 39,5°С, продолжительность лихорадки до 5 дней	выраженные симптомы интоксикации, температура выше 39,5°С, продолжительность лихорадки свыше 5 дней

Подострое течение

Легкая	Средней тяжести	Тяжелая
слабо выраженные симптомы, температура не выше 38°С, продолжительность лихорадки не более 3-х дней	умеренные симптомы интоксикации, температура нормальная, субфебрильная или повышенная, преимущественное поражение только одной системы (либо нервной, либо суставной, либо мышечной и т.д.)	температура нормальная, субфебрильная или повышенная, преимущественное поражение двух и более систем или значительные органно-структурные и функциональные нарушения одной из систем

При хронической форме выделяется степень выраженности патологического процесса:

• Компенсированная - сохранение трудоспособности с определенными ограничениями трудовой деятельности на 6 мес.

• Субкомпенсированная - инвалидность 3 и 2 групп.

• Декомпенсированная - инвалидность 1 группы. Показания к госпитализации в:

• Инфекционный стационар: при острых формах среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, при подострых и хронических формах - необходимость этиотропной терапии.

• Терапевтическое отделение: декомпенсация органных (кардиальных и др.) поражений.

• Неврологическое отделение: наличие неврологической симптоматики.

Программа обследования:

Обязательные	Дополнительные
1. Анамнез 2. Объективное обследование 3. Клинический анализ крови 4. Общий анализ мочи 5. При очаговых и менингеальных формах - люмбальная пункция, исследование состава ликвора 6. Анализ крови на выявление антител к вирусу клещевого энцефалита и боррелиям в ИФА (IgG, IgM) после 5-7-го дня от начала заболевания 7. Серологические маркеры ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазм, хламилий и пр. в ИФА 8. ЭКГ 9. Консультации кардиолога и дерматолога (по показаниям)	1. Определение РНК вируса КЭ и ДНК боррелий в различных биологических жидкостях в ранние сроки заболевания с помощью ПЦР
	2. КГ головного мозга (по показаниям)

Контроль в ходе лечения

Обязательные	Дополнительные
1. Определение ЧСС, ЧД, АД, по показаниям диуреза - почасовое в течение первых суток, затем ежедневное 2. Динамика кожной, неврологической, кардиальной и суставной симптоматики	1. Мониторинг витальных функций (до стабилизации состояния) 2. КТ головного мозга (по показаниям)

Лечение:

В острый и подострый период

1. Режим в остром периоде постельный

2. Диета

3. Этиотропная терапия:

• доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки — курс лечения 10-14 дней

• юнидокс солютаб по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10-14 дней или амоксиклав по 0,375 г 3 раза в день, курс лечения — 10 дней

• при среднетяжелых и тяжелых формах — цефтриаксон (лендацин, роцефин и др.) по 1,0г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки

• детям амоксициллин (амоксил, флемоксин) назначается внутрь 20 мг/кг/сутки в три приема, ампициллин — 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Разовая доза для ампициллина и амоксициллина составляет от 2 до 5 лет — 125 мг, от 6 до 10 лет — 250 мг, с 11 до 14 лет —500 мг.

• детям цефалоспорины 2 поколения — зиннат. Разовая доза для детей до двух лет — 125 мг, от 3 до 10 лет — 250 мг, от 11 до 14 лет — 500 мг, назначается 2 раза в сутки. Курс лечения — 10-14 дней.

• при органных поражениях пенициллин или цефалоспорины II и III поколения с парентеральным путем введения препаратов.

4. Патогенетическая терапия:

• глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хлосоль, мафусол и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки.

• С целью дегидратации при менингоэнцефалитических формах обязательно назначаются мочегонные — фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1 % раствора 2-3 раза в сутки, реоглюман и др.

• При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривенные введения баралгина, максигана, анальгина. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга обязательно назначаются глюкокортикостероиды — в расчете на преднизолон по 2 мг/кг массы тела больного в сутки.

• При поражении нервной системы для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации — сосудистые средства (трентал, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е, С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), анальгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил, убретид).

• при тяжелом поражении ЦНС - коротким курсом кортикостероиды, плазмаферез, ГБО, симптоматические средства, ЛФК, массаж.

5. Физиотерапия на различных этапах болезни

6. Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются

препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.

7. На протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения проводится десенсибилизирующая (фенкарол, супрастин, тавегил, диазолин).

8. При затяжном течении с целью иммунокоррекции показано назначение индукторов эндогенного интерферона (неовир, амиксин, ридостин. циклоферон, лавомакс), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (ронколейкин, деринат, полиоксидоний).

При хроническом течении Лайм боррелиоза

1. Этиотропная терапия:

• Цефтриаксон (лендацин, роцефин и др.) назначается по 1,0 г или 2,0 г 1 раз в сутки с внутримышечным или внутривенным введением препарата, курс лечения 14-28 дней. Разовая и курсовая доза определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений и давности заболевания.

• Детям в случаях хронического течения, особенно при поражениях нервной системы внутривенное и внутримышечное применение препаратов цефалоспоринового ряда III поколения (клафорана 150мг/кг в сутки, роцефина, лендацина 100 мг/кг в сутки). Продолжительность курса — 21 день.

• Пенициллин назначается по 1-2 млн. ЕД х 8 раз в сутки внутримышечно с 3-часовым интервалом введения. Возможна замена в течение суток внутримышечных введений антибиотика двухразовой внутривенной его инъекцией. Курс лечения 14-28 дней (обычно-средняя продолжительность курса 20 дней).

2. Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.

3. При хроническом течении иммуномодуляторы (ликопид, деринат, полиоксидоний, галавит, иммунофан, ронколейкин) по показаниям.