Опубликовано в :

6. Профилактика внутриутробной цитомегаловирусной инфекции

Важным аспектом в борьбе с цитомегалией является предупреждение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Мы полагаем, что наиболее рациональным путем решения этой задачи (при отсутствии средств специфической профилактики), является выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, их лечение вне беременности и подготовка к очередной беременности с последующим мониторингом ЦМВИ во время беременности.

6.1. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с отягощенным акушерским анамнезом

Нами наблюдалось 265 женщин с отягощенным акушерским анамнезом. В прошлом у этих женщин отмечались самопроизвольные выкидыши, привычное невынашивание беременности, мертворождения, рождения детей с аномалиями развития, врожденной цитомегалией и другими внутриутробными инфекциями.

Для верификации диагноза проводилось комплексное обследование (вирусологическое и серологическое) на маркеры ЦМВИ. В результате проведенного обследования один или несколько маркеров ЦМВИ были выявлены у 92% женщин. Специфические иммуноглобулины класса IgM совместно с IgG антителами были обнаружены у 8% женщин. Только IgG анти-ЦМВ были выявлены у 81% пациенток. Антиген ЦМВ (Ag ЦМВ) в клеточной культуре, зараженной кровью, был обнаружен у 6% женщин, а в моче — у 25%.

Выделение ЦМВ из секрета канала шейки матки колеблется, по данным разных исследователей, от 3% до 18%, при этом вирус выделяется с одинаковой частотой, как у беременных, так и небеременных женщин. Наличие вируса в цервикальном секрете служит источником инфицирования плода во время родов — в 30—50%, а также сексуальных партнеров.

Установление самого факта инфицирования ЦМВ совершенно недостаточно для каких-то заключений, так как абсолютное большинство женщин инфицировано, оставаясь при этом клинически здоровыми. Поэтому среди наблюдавшихся женщин мы выделили 3 формы инфекции:

1) латентная форма ЦМВИ, при которой определяются только антитела класса IgG анти-ЦМВ (выявлена у 61% женщин);

2) реактивированная форма ЦМВИ, при которой определяются специфические антитела класса IgM совместно с IgG анти-ЦМВ, причем при этой форме обычно имеется виремия и/или вирурия. Реактивированная форма ЦМВИ установлена у 8% наблюдавшихся;

3) персистирующая форма ЦМВИ, характеризующаяся вирусовыделением при отсутствии IgM анти-ЦМВ в крови. Эта форма инфекции диагностирована у 23% женщин.

Такая группировка ЦМВИ у женщин детородного возраста позволяет определить показания к проведению лечения. Женщины с реактивированной и персистирующей формой инфекции отнесены нами в группу риска, их необходимо готовить к очередной беременности.

Лечение активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Установленные изменения в иммунном статусе женщин с реактивированной и персистирующей ЦМВИ, прежде всего в Т-клеточном звене иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов СД4+), открыли путь для применения иммунокорригирующей терапии (таблица 2). Показана перспективность применения у таких женщин тактивина, тималина, рекомбинантного альфа 2-интерферона и индукторов интерферона (препарат циклоферон). Антивирусные химиопрепараты для лечения ЦМВИ у женщин, даже вне беременности, не применяются из-за их высокой токсичности. Задачей лечения женщин с активной формой ЦМВИ является ликвидация активности инфекции — прекращение вирусной экскреции и элиминация IgM анти-ЦМВ из крови, трансформация реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную форму. Чаще других для лечения использовали тактивин, в отдельных случаях тималин, виферон, нормальный человеческий иммуноглобулин. Тактивин обладает удовлетворительной эффективностью, нормализует иммунный статус и хорошо переносится. Ранее в качестве иммунокорригирующего препарата широко использовался левамизол, однако препарат обладает нежелательными побочными эффектами и в настоящее время в его применении нет необходимости.

Табл. 2. Препараты, используемые для лечения активных форм ЦМВИ у женщин вне беременности

Препарат	Способ введения	Разовая доза	Продолжительность курса лечения
Тактивин 0,01%	Подкожно 2 раза в неделю	100 мкг	10 недель
Тималин	Внутримышечно 2 раза в неделю	10 мг	10 недель
Циклоферон 12,5%	Внутримышечно 1 раз в неделю	2,0 мл	10 недель
Иммуноглобулин человеческий нормальный	Внутримышечно через день	4,5 мл; 4,5 мл; 3,0 мл; 3,0 мл	7 дней

Схема назначения тактивина: 1,0 мл 0,01% раствора вводится подкожно 2 раза в неделю на протяжении 10 недель.

По завершении курса лечения тактивином, а также другими препаратами проводится контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Положительные результаты с прекращением цитомегаловирусной антигенемии, антигенурии и элиминацией IgM анти-ЦМВ из крови были достигнуты после первого курса лечения у 67% женщин. Пациенткам с сохраняющейся активностью ЦМВИ назначался второй курс лечения, для которого использовали один из следующих препаратов — нормальный иммуноглобулин человека, тималин, виферон, лейкинферон в сочетании с человеческим лейкоцитарным интерфероном. После второго курса лечения активность ЦМВИ была ликвидирована во всех случаях.

Одним из препаратов, использовавшихся для лечения активной ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, был циклоферон — индуктор интерферона. Циклоферон назначали в виде инъекций в разовой дозе 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю. Курс лечения продолжался 10 недель. В результате проведенного лечения циклофероном у 80% женщин прекратилась ЦМВ-виремия и/или вирурия, произошла элиминация IgM анти-ЦМВ из крови. Таким образом, циклоферон может явиться препаратом выбора при лечении женщин с активной ЦМВИ при подготовке их к беременности. Допустимость очередной беременности обсуждалась в зависимости от результатов лечения, она разрешалась при ликвидации активности ЦМВИ.

У всех лечившихся женщин через различные сроки наступила беременность — в среднем через 6 месяцев. В каждом триместре беременности проводилось контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Проведенное лечение вне беременности не позволило предупредить активизацию ЦМВИ у всех женщин во время беременности. Однако в первом триместре — наиболее опасном по последствиям при инфицировании — латентная форма ЦМВИ сохранилась у 72% беременных. В целом активизация ЦМВИ во время беременности в этой группе произошла у 39% женщин. Примерно такая же ситуация имела место и у тех беременных, у которых до беременности была выявлена латентная форма и им лечение не проводилось. У них активизация инфекции произошла в 40% случаев.

Лечение и подготовка к беременности женщин с отягощенным акушерским анамнезом позволяет обеспечить в подавляющем большинстве случаев благоприятное течение беременности и рождение здорового ребенка.

6.2. Цитомегаловирусная инфекция у беременных

ЦМВИ у беременных протекает обычно в бессимптомной и у большинства — в латентной форме. Но при определенных условиях, в том числе и под влиянием беременности, ЦМВ может реактивироваться. Такая реактивация, не проявляясь клинически, может вести к вертикальной передаче вируса и вследствие этого к выкидышам, преждевременным родам, аномалиям развития, фетопатиям и заболеванию новорожденных. Поэтому женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в вирусологическом мониторинге за маркерами ЦМВИ и проведении иммунокорригирующей терапии при выявлении ее активных форм.

Под нашим наблюдением находилось 138 беременных, у которых в 82% отмечен отягощенный акушерский анамнез. В результате проведенных исследований ЦМВИ была диагностирована у 137 из них, лишь у 1 женщины маркеры ЦМВИ не были выявлены.

Специфические иммуноглобулины класса IgM одновременно с иммуноглобулинами IgG анти-ЦМВ были обнаружены у 12% обследованных. Только IgG анти-ЦМВ были выявлены у 87% женщин.

Антиген ЦМВ в клеточной культуре, зараженной кровью, был обнаружен у 7% женщин, а в моче — в 4 раза чаще — у 28% обследованных. Маркеры ЦМВИ выявлялись примерно с одинаковой частотой в различные сроки гестации.

Проведенные исследования позволили диагностировать у беременных следующие формы ЦМВИ: реактивированная форма инфекции — у 11,6% женщин, персистирующая форма — у 24,6% и латентная — у 63% пациенток. Активная форма ЦМВИ у беременных встречалась несколько чаще, чем вне беременности. Активизация ЦМВИ, как свидетельствуют наши наблюдения, может наступить на любом этапе беременности.

У беременных может встречаться и первичная форма инфекции, диагностика которой представляет определенные трудности. Основным способом ее диагностики является констатация сероконверсии — от серонегативного результата к серопозитивному. Первичная ЦМВИ сопровождается виремией и, в отсутствии иммунитета, интенсивной трансплацентарной передачей, достигающей 50%. Эта форма инфекции по своим неблагоприятным последствиям является наиболее опасной для плода. Однако поскольку абсолютное большинство женщин инфицировано до наступления беременности, то эта форма инфекции встречается редко. Расчеты показывают, что вероятность первичной ЦМВИ не превышает 2-х случаев на 1000 беременных. Количество новорожденных, получивших инфекцию трансплацентарно от матери с первичной ЦМВИ, не превышает одного случая на 1000 живорожденных.

Единственным средством лечения активных форм ЦМВИ во время беременности являются препараты человеческого иммуноглобулина с целью предупредить инфицирование плода. Только женщины, у которых обнаруживается вирус цитомегалии в крови, в моче или шейке матки, подлежат лечению. В этих целях может быть использован цитотект для внутривенного введения. Его минимальная дозировка 10 мл. Препарат вводится 3-х кратно через 1 день.

Используется также нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения — по 25 мл через 1 день, 3 инфузии на 1 курс.

Для лечения активной ЦМВИ у беременных мы использовали серии отечественного нормального иммуноглобулина человека с повышенным содержанием антител к цитомегаловирусу. На курс лечения использовали 15 мл иммуноглобулина, который вводили внутримышечно по схеме: в первый день и третий день — по 4,5 мл, затем на 5 и 7 день — по 3 мл. Контрольное обследование на маркеры ЦМВИ проводили не ранее чем через 4 недели по завершении курса лечения. Положительные результаты с прекращением ЦМВ-антигенемии и — антигенурии, а также элиминацией IgM анти-ЦМВ из крови были достигнуты у 75% лечившихся. У отдельных беременных продолжала сохраняться антигенурия, что потребовало проведения повторного курса иммунотерапии.

Если активная форма ЦМВИ у беременной выявляется в последние недели гестации, то в таких случаях целесообразно осуществить дородовую госпитализацию в специализированный стационар для проведения лечения, имея в виду предупреждение как антенатального, так и интранатального инфицирования плода. Курс лечения состоит из 4-х инфузий цитотекта (10 мл на инфузию) или нормального иммуноглобулина человека для внутривенного введения (25 мл на инфузию). Введение иммуноглобулина проводится 2 раза в неделю в течение 2-х недель. Родоразрешение проходит через естественные родовые пути.

Каждый случай установления диагноза активной формы ЦМВИ должен быть обсужден с женщиной, разъяснены возможные перспективы и последствия передачи инфекции плоду.

Сложным является вопрос о прерывании беременности в связи с активной ЦМВИ. Следует иметь в виду, что даже после первичной инфекции имеется шанс в 90—95% случаев родить здорового ребенка. К тому же абсолютное большинство женщин в нашем регионе иммунны к вирусу цитомегалии и хотя гуморальный иммунитет не может предотвратить инфицирование плода, он предупреждает развитие манифестных форм инфекции или смягчает клинические проявления при их возникновении. Поэтому вопрос о прерывании беременности ставится и обсуждается с женщиной редко.

В первом триместре прерывание беременности можно рекомендовать, если имеется виремия, которая приводит к частому инфицированию плода и не позволяет исключить его возможное поражение. Однако и в этом случае вопрос рассматривается индивидуально после обсуждения его с пациенткой.

Во втором и третьем триместрах диагностика активной ЦМВИ не может сама по себе являться основанием для прерывания беременности. Этим женщинам необходимо проведение иммунотерапии и динамического ультрасонографического исследования. Вопрос о прерывании беременности в таких случаях решается индивидуально.

6.3. Другие профилактические мероприятия

Активная иммунизация против ЦМВИ продолжает разрабатываться и практического применения она еще не получила. Поэтому возможные профилактические меры имеют ограниченное значение и должны применяться в первую очередь в отношении лиц, инфицирование которых может привести к неблагоприятным последствиям. Беременных женщин необходимо оберегать от контакта с детьми, посещающих детские дошкольные учреждения и часто являющихся вирусовыделителями, а также внутриутробно инфицированных.

Во всех случаях требуется соблюдение правил личной гигиены, а в стационарах — санитарно-противоэпидемического режима. Этих мер часто бывает достаточно, чтобы предотвратить инфицирование персонала и предупредить нозокомиальную инфекцию. Детей с врожденной ЦМВИ следует изолировать в отдельные боксы.

Женщинам во время беременности следует рекомендовать избегать новых сексуальных контактов, имея в виду возможность инфицирования серонегативных или реинфицирования серопозитивных. В период проведения обследования и лечения женщинам с отягощенным акушерским анамнезом для предупреждения наступления беременности следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции. Женщинам, родившим ребенка с врожденной ЦМВИ, следующая беременность может быть рекомендована не ранее, чем через 2 года.

Всеобщий скрининг беременных на маркеры ЦМВИ не проводится. Однако в случае выявления серонегативных женщин за ними во время беременности следует установить наблюдение и периодически проводить обследование на маркеры ЦМВИ, особенно в первом и втором триместре беременности.

Далее »»