Опубликовано в:

Санкт-Петербург, 2009

Опубликовано в журнале:
«Вопросы онкологии»,1999, т. 45, №4, с. 405-410

Иммуномодулятор циклоферон в комплексном лечении больных с острыми нелимфобластными лейкозами

С. И. Моисеев, К. М. Абдулкадыров, Л. Н. Бубнова, Т. В. Глазнова, О. Е. Розанова, И. Е. Павлова, В. А. Балашова, А. Л. Коваленко
Российский научно-исследовательский институт гематологии итрансфузиологии Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Цель исследования

Изучение клинической эффективности и механизмов действия иммуномодулирующего препарата циклоферон у больных с острыми нелимфобластными лейкозами (ОНЛЛ), поскольку известно, что использование циклоферона в период первой полной ремиссии ОНЛЛ в комбинации с химиотерапией не только снижает частоту ранних рецидивов, но и выраженность постцитостатического иммунодефицита. Механизм действия препарата реализуется через изменение синтеза интерферонов и цитокинов. Известно, что у данной группы больных имеют место нарушения иммунитета, что является причиной присоединения вторичной инфекции в процессе проведения полихимиотерапии (ПХТ), а также влияет на течение резидуальной болезни после достижения клинико-гематологической ремиссии и частоту рецидивов заболевания. Вместе с тем использование средств, увеличивающих активность Т-клеточного и противоопухолевого иммунитета: а-интерферона (ИФН), интерлекина-2 является слишком дорогостоящим и часто связано с большим количеством осложнений (цитопенический синдром, гипертермия и др.)> что нередко требует прекращения лечения и делает невозможным проведение ПХТ на период цитопенического синдрома. Препаратами выбора в этом случае может быть применение иммуномодулирующих средств, доступных по цене, обладающих сходным эффектом, но лишенных вышеперечисленных негативных свойств.

На наш взгляд средством выбора может являться широкоизвестный низкомолекулярный иммуномодулирующий препарат — циклоферон (ЦФН) (ООО «НТФФ ПОЛИСАН» Санкт-Петербург), с доказанной способностью значительно увеличивать продукцию эндогенного ИФН и других цитокинов, проникающих гематоэнцефалический барьер (что немаловажно при развитии нейролейкемии), обладающих выраженной широкой противомикробной, антимикотической и противовирусной активностью, противоопухолевым эффектом. Нами проведено исследование влияния ЦФН на показатели иммунитета и частоту рецидива у больных ОНЛЛ в период полной ремиссии-1 (ПР-1) на фоне стандартной ПХТ.

Материалы и методы

В исследование включено 26 больных ОНЛЛ в возрасте от 16 до 60 лет, которые после проведения стандартной ПХТ по сх. ЦРОМП (CVAMP) и 2 курсов консолидации ремиссии по сх. «5+2+5» получали XT поддержания ремиссии по ротирующей схеме с помощью 5-дневных курсов каждые 3-4 недели в течение года.

Все больные разделены на 2 группы: 1-я — 10 больных (ср. возраст 36±3 года), получавших помимо стандартной терапии ЦФН (3 введения: 1, 2 и 4-й дни после ПХТ, 12,5% — 2,0 мл в/в). 2-я группа — 16 больных (ср. возраст 42±3 года), получавших только стандартную терапию. Распределение больных (по FAB-классификации): в 1-й группе: МЗ — 1 больной, М4 — 1 больной, М2 — 4 больных, М5 — 3 больных; во 2-й группе — Ml — 2 больных, М2 — 9 больных, МЗ — 2 больных, М4 — 2 больных, М5 — 2 больных. В исследование не включались больные, у которых ОНЛЛ развился на фоне миелодиспластического синдрома, как вторичный.

Иммунологическое исследование включало в себя:

1. Оценку субпопуляционного состава лимфоцитов в стандартном лимфотоксическом тесте.
2. Определение функциональной активности лимфоцитов периферической крови в реакции бласттрансформации (РТБЛ) радиометрическим методом по включению 3Н-тимидина.
3. Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини.
4. Спонтанной и продигиозан (ЛПС-стимулированной) продукции фактора некроза опухоли (ФНОа).
5. Исследование уровня интерлейкина-1 (ИЛ-1(3) — проводилось мононуклеарными клетками периферической крови методом иммуно-ферментного анализа с использованием тест-систем.
6. Изучение влияния ЦФН (in vitro) на экспрессию различных диф-ференцировочных антигенов клетками периферической крови (лимфоцитами) в присутствии терапевтической концентрации препарата. Контролем служили клетки, инкубированные без препарата.
7. Изучение продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1(3) мононуклеарными клетками (в обеих группах) в присутствии ЛПС, как стандартного стимулятора или терапевтической концентрации ЦФН в течение 24 часов.

Уровень цитокинов в супернатанте исследовали методом ИФА.

Показатели ИФН-статуса определяли методикой Ф. И. Ершова.

Статистическую обработку проводили с помощью параметрических и непараметрических методов статистики. Показатели выживаемости больных рассчитывали методом Каплан-Мейера.

Результаты и обсуждение

1. Включение ЦФН в комплексную терапию больных ОНЛЛ не сопровождалось изменениями объективного статуса больных, а также развитием каких-либо побочных реакций и осложнений.

2. Выраженность постцитопенического синдрома в обеих группах не превышала I—II степени (по критериям ВОЗ) и достоверно не различалась.

3. Частота инфекционных осложнений в течение года при включении ЦФН снизилась на 11 %: в основной группе — 20%, в контрольной — 31%.

4. Рецидив заболевания в течение 1-го года наблюдения в 1-й группе составил 30% (у 3 из 10 больных), во 2-й — 50% (у 8 из 16 больных). Общая выживаемость в течение 1-го года наблюдения в 1-й группе составила 80 % и безрецидивная — 70 %, во 2-й группе в 50 % развился рецидив заболевания, а общая выживаемость в течение 1-го года наблюдения во 2-й группе составила 62,5% и безрецидивная — 50%.

Результаты изучения механизмов влияния ЦФН на гуморальный и клеточный иммунитет «in vivo» и «in vitro». Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных ОНЛЛ показало, что в период ПР-1 у пациентов имеет место достоверное снижение показателей Т-клеточного иммунитета: CD4+, CD16+, CD4+/CD8+. После проведения XT поддержания ремиссии изменения в системе клеточного иммунитета достоверно снижаются: CD4+, CD8+, CD22+, DR+, CD16+, CD25+, CD4+/CD8+. В течение 3 недель после проведения XT изменения в системе клеточного иммунитета восстанавливались до исходного уровня, однако имело место общее снижение количества Т-клеток (CD3+). Содержание всех исследуемых классов иммуноглобулинов оставалось неизменным. Использование ЦФН в этот период сопровождалось увеличением и нормализацией уровня Т-лимфоцитов (CD3+, CD7+ и субпопуляций CD4+, CD16+, CD25+), нормализацией соотношения CD4+/CD8+. Изучение функциональной активности лимфоцитов периферической крови с помощью РТБЛ показало, что ФГА-зависимая пролиферативная способность лимфоцитов и индекс стимуляции у больных ОНЛЛ в период ПР-1 снижены по сравнению с контрольной группой. XT также приводила к снижению спонтанной и пролиферативной способности лимфоцитов. Применение же ЦФН способствовало увеличению спонтанной и ФГА-зависимой РТБЛ и приводило к достоверному увеличению индекса стимуляции у больных ОНЛЛ.

Для исключения влияния митогенного эффекта ЦФН на лимфоидные клетки было проведено изучение снижения спонтанной и ФГА-зависимой пролиферативной способности лимфоцитов «in vitro» с применением терапевтической концентрации ЦФН в течение 72 часов у 11 гематолочески лиц и без него, оценивая его (митогенного эффект) по включению 3Н-тимидина в клетки. В итоге ЦФН достоверно не изменял пролиферативную способность лимфоцитов. А краткосрочная инкубация лимфоцитов с ЦФН не приводила к изменению их поверхностных дифференцировочных антигенов CD4+, CD8+, CD22+, DR+, CD16+, CD25+, CD7+, CD25+. Таким образом, ЦНФ сам по себе не оказывает прямого митогеноподобного эффекта на лимфоциты, он лишь нормализует клеточный иммунитет у больных ОНЛЛ, вероятно вследствие воздействия на гуморальные факторы, и влияет на изменение синтеза цитокинов.

Изучено влияние ЦФН на синтез цитокинов и ИФН. У больных ОНЛЛ в период ПР-1 отмечается достоверное увеличение спонтанной продукции ФНОа мононуклеарными клетками периферической крови. Проведение XT приводит к нормализации этого показателя. Однако через 3 недели ФНОа опять увеличивается. ЛПС — стимулированная продукция ФНОа (контроль) в этом случае не отличается от нормальных показателей, однако после XT имеет место ее длительное снижение, что сопровождается достоверным снижением индекса стимуляции продукции ФНОа. При применении ЦФН спонтанная продукция ИЛ-1(3 в период ПР-1 не отличается от нормальных значений, но после курса XT отмечается ее нарастание (наиболее выражено через 3 недели). В ЛПС-контроле продукция ИЛ-1(3 достоверно повышена, но после XT достоверно снижается. Таким образом, следует, что применение ЦФН «in vitro» существенно не влияет на продукцию ФНОа, но в то же время достоверно увеличивает продукцию ИЛ-1(3. Из чего можно сделать вывод, что вероятным механизмом его иммуномодулирующего действия является изменение синтеза цитокинов, что, в свою очередь, запускает цитокиновый каскад и обеспечивает клинически значимые изменения иммунитета.

Исследовано содержание ИФН у больных ОНЛЛ в период ПР-1. Отмечается повышение общей активности сывороточной ИФН и в то же время наблюдается снижение способности клеток к продукции ИФН-а и -у, что указывает на нарушение ИФН-статуса, связанное с глубоким дисбалансом в системах клеточного и гуморального иммунитета. Проведение XT еще больше усугубляло эти показатели. Применение ЦФН не снимает непосредственный иммуносупрессивный эффект, на способность клеток к продукции ИФН-а и -у, но при этом достоверно увеличивает суммарное количество сывороточной ИФН, что характеризует не только активацию системы неспецифической резистентности, но и иммунологических механизмов защиты организма. Так же увеличивались отсроченные показатели (ч\з 3 недели) продукции клеток ИФН-а и -у, что позволяет думать о возможной стимуляции не только мононуклеарных клеток, но и других клеток-мишеней (фибробласты, тканевые макрофаги и др.). Полученные данные указывают на нарушение в системе противоопухолевого и противовирусного иммунитета у данной категории больных, что делает целесообразным и обоснованным применение ЦФН, а также свидетельствует о 2-фазном действии ЦФН на ИФН-статус у больных ОНЛЛ: 1) быстрое увеличение сывороточного ИФН; 2) отсроченное увеличение способности клеток к продукции ИФН.

Для оценки влияния ЦФН на репопулятивную способность клеток-предшественниц гемопоэза изучено действие терапевтических концентраций препарата на рост колониеобразующих единиц гранулоцитопоэза (КОЕ-ГМ) у больных с различными заболеваниями системы крови. При наличии нормопластического роста добавление ЦФН не фоне XT не приводило к изменению количества КОЕ-ГМ и кластерообразующих единиц гранулоцитопоэза (КЛОЕ-ГМ), что полностью подтверждает отсутствие изменений и выраженности цитопенического синдрома. В группе больных с гиперпластическим типом роста (n=10) применение ЦФН приводило к достоверному снижению патологического роста КОЕ и КЛОЕ, т.е. стремилось к термопластическому Этот эффект, по-видимому, реализуется через действие эндогенного ИФН на клетки-предшественницы гемопоэза, т.к. напоминает действие а-ИФН у аналогичной группы больных. В группе больных с гипопластическим типом роста применение ЦФН в терапевтических дозах приводило к достоверному улучшению роста КОЕ и КЛОЕ. В 45 % случаев тип роста КОЕ-ГМ становился термопластическим. Этот феномен, возможно, обусловлен нормализующим эффектом влияния ЦФН на продукцию ИЛ-1(3, но также и на продукцию ИЛ-3, КСФ-Г, КСФ-ГМ, вероятно, опосредованно через мононуклеарные клетки крови. Полученные данные позволяют говорить об антипролиферативном эффекте ЦФН.

Общий вывод

1. Таким образом, ЦФН оказывает благоприятный эффект как на иммунокомпетентные клетки, так и на клетки-предшественницы гранулоцитопоэза. Причём направленность действия препарата ЦФН зависит от исходного состояния и особенностей роста КОЕ-ГМ: при гиперпластическом типе роста он оказывает антипролиферативный эффект, опосредованный через синтез ИФН, а при гипопластическом — стимулирующий эффект, опосредованный синтезом ростовых факторов.

2. Иммуностимулирующий и иммуномодулирующий эффекты ЦФН благоприятно сказываются на безрецидивной выживаемости больных ОНЛЛ, что позволяет сделать вывод о целесообразности назначения ЦФН больным ОНЛЛ в период полной ремиссии с целью коррекции нарушений иммунитета и повышения эффективности лечения резидуальной болезни.

3. При включении ЦФН в комплексную терапию больных ОНЛЛ достоверно снижается количество каких-либо побочных реакций и инфекционных осложнений.

Далее »»