Опубликовано в:

Санкт-Петербург, 2009

Опубликовано в журнале:
«Урология» № 6, 2002, с. 30-34

Лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря

С. А Варламов, А. Ф. Лазарев, А. И. Неймарк, В. Ю. Татьянин, Д. И. Ганов, Н. Ю. Пьянкова
Научно-практическое объединение «Алтайский онкологический центр». Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря (РМП) составляет до 4% всех опухолей и до 70% опухолей мочеполового тракта, из них около 50% представляют собой инвазивные формы. Пятилетняя выживаемость не превышает 20-50%.

Комплексные методы лечения, повышающие эффективность оперативного лечения, — лучевая терапия, химиотерапия сопряжены с высоким риском развития побочных эффектов. Установленным считается факт, что у больных РМП имеется значительное подавление иммунной реактивности организма. В связи с этим возникает необходимость определения роли и места иммунокорригирующих методов в комплексной терапии РМП, поскольку имеющиеся сведения о применении иммуномодуляторов разрозненны и не касаются изучения сочетанного влияния препаратов этой группы в ходе противоопухолевой терапии. С целью коррекции иммунитета нами был выбран иммунокорректор, низкомолекулярный индуктор интерферона — циклоферон, производства ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Санкт-Петербург.

Материалы и методы

В исследование включено 85 больных РМП (стадия Т2-Т4, у 89,4% зарегистрирована опухоль Т2-ТЗ), проходивших лечение в отделении онкоурологии НПО «Алтайский онкологический центр». В процессе лечения радикальные оперативные вмешательства выполнены у всех больных.

В послеоперационном периоде всем 85 пациентам провели 4 курса адъювантной химиотерапии M-VAC в модификации РОНЦ с интервалом 3 недели.

1-й курс — метатрексат 20 мг/мв/в в 1-й и 8-й дни.
2-й курс — винбластин 4 мг/мв/в в 1-й и 8-й дни.
3-й курс — адриамицин 30 мг/мв/в на 2-й день.
4-й курс — цисплатин 70 мг/м в/в на 2-й день.

В зависимости от проведенного лечения все больные разделены на 2 группы — основную и контрольную.

Больные основной группы (43 пациента — 50,6%) получили оперативное лечение, 4 курса адъювантной химиотерапии M-VAC в сочетании с иммунокорригирующей терапией (ИКТ), включавшей магнитотерапию, фитотерапию, циклоферон 12,5% 2,0 мл в/м ежедневно в течение 10 дней между курсами химиотерапии.

Магнитотерапию осуществляли с помощью комплекса «Магнитор-АМП», частота вращения магнитного поля 100 Гц, напряженность 30 Э, форма магнитного поля — синусоидальный полупериод, время нарастания 30 с, время спада 30 с, количество сеансов 15. Сеансы проводили ежедневно — 5 дней до операции и начиная со 2-4-х суток после операции в течение 10 дней. В ходе каждого курса ежедневно, по 1 сеансу, в течение 15 дней проводили адъювантную химиотерапию и магнитотерапию.

Фитотерапию использовали одновременно с магнитотерапией, начиная с момента поступления в стационар до операции: экстракт радиолы жидкий, настойка пиона, настой корня солодки, настой листа подорожника, настой травы тысячелистника (все в лекарственных формах и терапевтических дозах).

Больные контрольной группы (42 пациента — 49,4%) получали только оперативное лечение и адъювантные курсы полихимиотерапии по схеме M-VAC.

До начала специального лечения, на 7-е сутки после операции и 20-22-е сутки после операции, перед 1-м курсом химиотерапии, по окончании 3-го курса химиотерапии больным обеих групп проводили лабораторный динамический контроль: развернутый клинический анализ крови, биохимические, иммунологические, гормональные показатели и опухолевые маркеры. Общее количество Т- и В-лимфоцитов определяли розеточными методами, а их субпопуляции — с использованием теофиллинового теста, иммуноглобулины (G, А, М) — методом Манчини, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — методом преципитации с ПЭГ-6000, функциональные показатели фагоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего теразолия (НСТ-тест). Из опухолевых маркеров определяли а-фетопротеин и опухолеассоциированный антиген СА 19-9 — иммуноферментными методами (Меньшиков В. В. и соавт., 1987), раковоэмбриональный антиген (РЭА), ферритин, лактатдегидрогеназу, (32-микроглобулин — радиологическими методами (Ткачев Г. А. и соавт., 1983).

Эндокринный гомеостаз — радиоиммунохимически по содержанию соматотропина (СТГ), кортизола, инсулина, тироксина, трийодтиронина, тиреоглобулина, эстрадиола и тестостерона (Ткачев Г. А. и соавт., 1983).

Состав обеих исследуемых групп больных был статистически однороден по полу, возрасту, наличию и характеру сопутствующих заболеваний, стадии, гистологическому строению опухоли, типу роста, локализации в мочевом пузыре, частоте метастазирования в регионарные лимфатические узлы, объему операции и адъювантной химиотерапии.

Результаты

Анализ полученных результатов показал, что проведение сочетанной ИКТ приводит к заметным, статистически достоверным сдвигам большинства показателей в лучшую сторону: у больных основной группы после операции происходило быстрое восстановление показателей иммунной системы по сравнению с контрольной группой. Так, на 5-е сутки после операции количество Т-лимфоцитов в основной группе примерно на 30% выше, чем в контрольной, а на 22-е сутки это превышение достигает примерно 50%. Активных Т-лимфоцитов было также больше, примерно на 11,7%. Содержание В-лимфоцитов в обеих группах к 5-му и 20-му дню после операции соответствовало состоянию Т-лимфоцитарной системы. Причем следует заметить, что показатели уровня активного клеточного иммунитета у больных, получавших сочетанную ИКТ, даже достоверно превышали предоперационный уровень и показатель ЦИК статистически достоверно снижался (примерно на 20%). В контрольной же группе произошло лишь незначительное снижение этого показателя (с 39,8 до 33,8 у. е.). Показатели НСТ-теста заметно снижались у больных контрольной группы, а у пациентов основной они практически не изменялись.

Заметное влияние оказала ИКТ на состояние эндокринной системы; так, у больных основной группы практически не наблюдалось отклонений в содержании СТГ, инсулина, кортизола, тироксина, трийодтиронина и тиреоглобулина. У больных же контрольной группы после операции наблюдалось существенное снижение уровня СТГ (-30%), повышение содержания инсулина (-30%), кортизола (-40%), тироксина (-30%). Содержание перечисленных показателей в послеоперационном периоде в основной группе достоверно отличалось от таковых в контрольной группе и не носило столь выраженного характера, причем сохранилось и после окончания всего периода лечения.

РЭА в основной группе после операции был на 8 нг/мл ниже, чем в группе сравнения, а к концу лечения показатели возросли до 11,2 нг/ мл. После окончания лечения уровень СА19-9 в основной группе после операции был ниже 13,8 ед/мл. Уровень ферротина в основной группе был ниже 34,0 нг/мл. Уровень (32-микроглобулина в основной группе после операции был ниже (на -10%).

Подавляющее число исследуемых показателей в основной группе полностью нормализовалось к исходу 20-22-х суток после операции, а у большей части больных контрольной группы снижение иммунологических показателей, повышение РЭА, СОЭ и дисбаланс в эндокринном статусе сохранялись позднее указанных сроков.

При оценке послеоперационных осложнений выявлено, что их частота в основной группе в 3,8 раза ниже, нежели в контрольной.

Оценивая осложнения химиотерапии у больных основной и контрольной групп, следует отметить, что они были менее выраженными и повлекли удлинение сроков лечения лишь у 5 против 11 пациентов контрольной группы.

Если оценивать частоту рецидивирования РМП в первые два года, то она была достоверно выше в контрольной группе, чем в основной, соответственно 16 (38,1%) из 42 больных и 8 (18,6%) из 43 больных. Трехлетняя выживаемость составила в основной группе 22 (70,9%) из 31 больного, в контрольной 9 (47,4%) из 19 больных.

Заключение

1. Включение ИКТ в программу комплексного лечения РМП в послеоперационном периоде позволяет снизить послеоперационные осложнения в 3,8 раза и частоту побочных реакций в 1,4 раза.

2. Больным с РМП показано проведение ИКТ, поскольку у них имеется угнетение клеточного и гуморального иммунитета.

3. Использование ИКТ позволяет нормализовать показатели гомео-стаза в послеоперационном периоде.

4. Включение ИКТ в программу комплексного лечения инвазивного РМП позволяет снизить частоту 2-летнего метастазирования в 2 раза и повышает 3-летнюю выживаемость в 1,5 раза.

Далее »»