Опубликовано в журнале:
Медицинские новости. – 2008. – №2. – С. 38-41.

Инфузионно-трансфузионная терапия гестозов

С.Н. Занько, Н.И. Кисeлёва
Витебский государственный медицинский университет

Проблема гестозов остается одной из центральных в акушерстве ввиду широкой распространенности, сложности этиопатогенеза, роста частоты встречаемости тяжелых форм, являющихся причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Неблагоприятное воздействие на плод, а также тяжелые последствия для здоровья матери требуют совершенствования методов комплексной интенсивной терапии и акушерской тактики при этом осложнении.

Известно, что ведущими звеньями патогенеза гестозов являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного свертывания крови. С целью компенсации дефицита объема циркулирующей крови, нормализации коллоидно-онкотического давления крови, ее реологических и коагуляционных свойств, микроциркуляторной и тканевой перфузии применяется инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Показания к проведению ИТТ при гестозе:

- легкий гестоз при длительном течении;
- легкий гестоз при рецидивирующем течении;
- гестоз средней и тяжелой степени тяжести;
- преэклампсия, эклампсия;
- задержка внутриутробного развития плода.

Для выполнения гемодилюции используются различные инфузионные и трансфузионные лекарственные средства.

Кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера-лактат, хлосоль, дисоль) оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез. Недостатками данных препаратов являются временное улучшение гемодинамики, развитие периферических отеков, отека легких.

Раствор глюкозы 10—20% повышает осмотическое давление крови, усиливает ток жидкости из тканей в кровь, улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез.

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к гипоксии, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализуют кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма (СЗП), рефортан N, реополиглюкин, неорондекс) повышают объем циркулирующей плазмы, увеличивают коллоидно-осмотическое давление (КОД), длительно удерживаются в сосудистом русле, улучшают реологические свойства крови.

Отрицательные эффекты, возникающие при применении раствора альбумина:

- тяжелые отеки вследствие проникновения альбумина в интерстициальное пространство;
- нарушение оксигенации органов и тканей;
- нарушение питания и микроциркуляции вплоть до развития ишемических некрозов;
- иммунизация;
- уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
- удлинение продолжительности искусственной вентиляции легких.

Вследствие этих причин назначение альбумина показано только при снижении его содержания в сыворотке крови до уровня менее 25 г/л и снижении общего белка менее 50 г/л.

В настоящее время обсуждается вопрос об обоснованности показаний к коррекции белкового баланса раствором свежезамороженной плазмы при лечении гестозов. Установлено, что переливание СЗП показано только для восполнения дефицита факторов свертывания крови, но не для восполнения дефицита объема циркулирующей крови или повышения уровня сывороточного белка.

При углубленном исследовании растворов на основе декстрана (реополиглюкин, макродекс, интрадекс, реомакродекс, ломодекс, лонгастерил и др.) выявлены следующие особенности их использования:

- неблагоприятно влияют на систему свертывания крови (гипокоагуляционный эффект);
- кумулируются в сосудистом русле и повышают вязкость крови;
- применение допустимых терапевтических доз препаратов не позволяет добиться улучшения реологических параметров крови, а следовательно, и необходимого уровня доставки и потребления кислорода органами и тканями;
- вызывают развитие ригидной комбинированной внутрисосудистой гиперволемии, осложняющей лечебный процесс;
- негативно воздействуют на иммунокомпетентные клетки;
- повышается аллергенный потенциал;
- индуцируют развитие повышенной проницаемости капилляров, в частности, оказывают прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев;
- возникает необходимость в применении комплекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также ряда мероприятий, направленных на компенсацию последствий проведенных трансфузий.

В настоящее время при лечении гестоза используются новые плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Эти препараты вызывают минимум побочных эффектов, обладают выраженными гемодинамическими и реологическими свойствами и соответствуют предъявляемым к современным плазмозаменителям требованиям, согласно которым раствор должен:

- быстро восстанавливать сниженный объем циркулирующей крови;
- восстанавливать гемодинамическое равновесие;
- улучшать микроциркуляцию;
- обладать достаточно продолжительным сосудистым эффектом;
- улучшать реологические свойства крови (снижать показатель гематокрита, уменьшать вязкость плазмы и агрегацию тромбоцитов, препятствовать агрегации эритроцитов);
- улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевый обмен и функционирование органов;
- легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;
- оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

Всем этим требованиям соответствует ГЭК Рефортан N (6 и 10% растворы). Гидроксиэтилированный крахмал — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков декстрозы. Наиболее важными факторами, которые определяют эффективность и длительность объемозамещающего эффекта ГЭК, являются средняя молекулярная масса и степень замещения. Рефортан N (пентакрахмал) – препарат ГЭК со средней молекулярной массой 200 тыс. Да и степенью замещения около 0,5. За счет способности связывать и удерживать воду увеличивает ОЦК на 100 и 130—140% от введенного объема для 6 и 10% раствора соответственно (плазмозамещающее действие устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч). Восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови (за счет снижения показателя гематокрита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Сходство структуры ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практически отсутствие побочных реакций.

Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия, что позволяет эффективно блокировать потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров. В условиях ишемически- реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. Имеются данные о том, что 6% раствор ГЭК, применяемый при гестозе у беременных женщин, не только стабилизирует морфофункциональное состояние тромбоцитов, но и восстанавливает тромбоцитарное звено системы гемостаза и гомеостаза на клеточном уровне. ГЭК имеют свойства, присущие только им:

- не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
- не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;
- предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
- снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.

Данные литературы свидетельствуют о том, что препараты ГЭК (рефортан и стабизол) производства компании «Берлин-Хеми» наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к идеальному плазмозамещающему препарату; кроме того, они улучшают маточно-плацентарный кровоток и способствуют устранению артериолоспазма. Это дает основание рекомендовать их для проведения интенсивной терапии гестозов, терапии дефицита внутрисосудистого объема (предоперационная подготовка беременных женщин с признаками гемоконцентрации и гиповолемии, с нарушением плацентарного кровообращения (синдром задержки внутриутробного развития плода); превентивная инфузионная терапия перед выполнением эпидуральной и спинальной анестезии для уменьшения тяжести артериальной гипотонии; у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (низким содержанием хлорида натрия)).

Противопоказания к назначению препаратов ГЭК:

• состояния гипергидратации, гиперволемия;
• внутричерепное кровотечение;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность с декомпенсированной олигурией или анурией;
• кардиогенный отек легких;
• выраженные нарушения свертывания крови (в том числе тяжелый геморрагический диатез, гипокоагуляция);
• выраженная тромбоцитопения;
• недостаток фибриногена;
• индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Побочные действия препаратов ГЭК:

• анафилактоидные реакции (крайне редки — самый низкий риск из всех существующих коллоидных препаратов — 0,085% в пересчете на введенное количество единиц инфузионного раствора);
• возрастание уровня амилазы (диагностические и терапевтические мероприятия не требуются, через 3—5 дней уровень амилазы возвращается к норме);
• при введении высоких доз – повышенная кровоточивость.

Суточная доза рефортана N и рефортана N плюс с целью гемодилюции составляет 500 мл в течение нескольких дней подряд. Общая дозировка — до 5 л, при этом доза препарата может быть распределена на срок лечения продолжительностью до 4 недель. В связи с возможностью развития аллергических реакций введение первых 10—20 мл раствора следует осуществлять медленно (капельно), контролируя состояние пациентки. Суточная доза и скорость введения зависят от степени гиповолемии и значения гематокрита. При применении препаратов для гемодилюции обычно действуют по схемам многодневной терапии.

О.О. Заварзина и соавт. (1997) считают, что предупредить развитие критического уровня гиповолемии можно при правильном подборе программ ИТТ с использованием растворов ГЭК. Эффективность лечения беременных с применением ГЭК составила, по данным авторов, 91,2% против 54,2% в контрольной группе. В 2004 г. О.О. Заварзиной и соавт. установлено, что после применения рефортана плюс в лечении гестоза у 23% беременных зарегистрирована нормализация гемодинамических показателей в системе мать—плацента—плод, а в остальных случаях отмечены компенсированные нарушения кровотока. При проведении общепринятой комплексной терапии гестоза нормализации кровотока не зафиксировано ни в одном случае, а у 9% беременных сохранялось субкомпенсированное нарушение кровотока. Об эффективности ГЭК при лечении гестоза сообщают и другие исследователи. Так, по данным В.Н.Серова и соавт. (1999), применение 10% ГЭК (рефортан, рефортан плюс) способствует пролонгированию беременности при преэклампсии и снижает перинатальную смертность в 1,5—2 раза. Те же авторы (2000) отмечают, что эффективным методом улучшения состояния беременной женщины и плода при недостаточности плаценты и предупреждения развития тяжелых форм гестоза служит проведение терапевтической нормоволемической гемодилюции при показателе гематокрита выше 0,38.

Растворы 6% или 10% ГЭК (рефортан N, рефортан N плюс) рекомендуются для выполнения лечебного плазмафереза при тяжелых формах гестоза с целью нормализации функционального состояния комплекса мать—плацента—плод. Это дает быстрый и достаточно стойкий клинический эффект, способствует улучшению течения беременности и внутриутробного состояния плода, позволяет довести беременность до родов более чем в 96% случаев с хорошими исходами для матери и новорожденного.

Применение ГЭК в сравнении с прочими коллоидными инфузионными растворами как отечественного, так и импортного производства существенно снижает тяжесть посттрансфузионных осложнений и затраты здравоохранения на лечение в целом.

Основные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии

1. ИТТ должна выполняться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза:

- гематокрит 0,33 г/л (не ниже 0,27 г/л, не выше 0,35 г/л);
- почасовой диурез не менее 30—40 мл/ч;
- ЦВД в пределах 60—80 мм вод.ст.;
- АД в пределах физиологической нормы;
- антитромбин III не менее 70%;
- эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл;
- содержание белка не менее 60 г/л;
- осмоляльность крови 273 ± 1,7 мосм/кг Н₂О.

2. Соотношение коллоиды : кристаллоиды должно быть не менее 2 : 1. При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация. Целесообразно в качестве коллоидов использовать препараты гидроксиэтилированного крахмала, особенно в условиях генерализованного повреждения эндотелия, что, согласно литературным данным, способствует пролонгированию беременности при гестозе и снижению перинатальной смертности в 1,5—2 раза.

3. Выбор препаратов для ИТТ, темп их введения и объем обусловлены изменениями коллоидно-онкотического давления (КОД= 0,521 х ОБП–11,4, где ОБП — общий белок плазмы) и осмоляльностью плазмы (осмоляльность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показатель сахара). Согласно литературным данным, при гестозе могут быть беременные с нормоосмотическим (исходная средняя осмоляльность 283±2,4 мосм/кг Н₂О), гиперосмотическим (исходная средняя осмоляльность 295±2,8 мосм/кг Н₂О) и гипоосмотическим (исходная средняя осмоляльность 273±1,7 мосм/кг Н₂О) состоянием плазмы крови.

    • Гипоосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы менее 270 мосм/кг Н₂О) возникает при наиболее тяжелом течении гестоза, связанном с патологией почек. Для коррекции сниженного КОД плазмы крови следует применять коллоидные растворы со скоростью инфузии 150 мл/ч в объеме 600 мл/сут ( ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки, реополиглюкин, альбумин).

    • Гиперосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы более 295 мосм/кг Н₂О) чаще встречается у беременных с гипертонической болезнью и избыточной массой тела. Для коррекции сниженного КОД плазмы следует вводить коллоидный раствор (ГЭК 6% 500 мл), а затем кристаллоидный (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь, лактосол) в соотношении 1:1 или 2:1 со скоростью инфузии не более 200 мл/ч, объем инфузии – 800—1200 мл/сут.

    • Нормоосмотическое состояние – осмоляльность плазмы в пределах 280—290 мосм/кг Н₂О; скорость гемодилюции колеблется от 100 до 200 мл/ч. Возможно применение коллоидов и кристаллоидов в объеме 800 мл/сут: ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки и раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь. При отсутствии информации о КОД и осмоляльности плазмы у беременных выбирают среднюю скорость инфузии, которая не должна превышать 150 мл/ч.

4. При легкой и средней степени тяжести гестоза общий объем инфузионной терапии в сутки не должен превышать 400—800 мл, при тяжелой — 1400 мл, при эклампсии — 2000 —2500 мл. Эти объемы отражают точку зрения большинства специалистов в данной области на постсоветском пространстве, что в определенной степени является данью стереотипам и стандартам. Вместе с тем известно, что необходимость регуляции и восполнения гиповолемии при гестозе требует ограничения жидкости. Поэтому, с нашей точки зрения, заслуживает внимания позиция североамериканских исследователей, согласно которой скорость введения жидкости не должна превышать 1 мл/кг/ч или 80 мл/ч. Это позволяет установить более щадящий режим введения жидкости (речь идет о рефортане N плюс (10%, 200/0,5)), при котором проблема гиповолемии решается за счет привлечения жидкостной фазы из тканей в сосудистое русло.

5. При тяжелых гестозах ИТТ проводится одновременно в две вены (центральную и периферическую).

6. Показания к назначению диуретиков:

    • абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;
    • относительные: выраженные генерализованные отеки, уровень ДАД 120 мм рт.ст. и более, диурез менее 30—40 мл/ч, ЦВД более 60—80 мм вод.ст.

Борьба за снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе настоятельно требует пересмотра устаревших схем инфузионно-трансфузионной терапии и широкого внедрения безопасной, эффективной и экономически выгодной базовой ИТТ на основе растворов ГЭК. Использование в интенсивной терапии беременных с гестозами метода управляемой гиперволемической гемодилюции (дозированного введения гиперонкотических растворов) позволяет добиться на определенном этапе устранения гиповолемии и артериальной гипертензии, улучшения функции почек, внутриутробного состояния плода и примерно у 10% пациенток обеспечивает неосложненное течение родов.

Литература
1. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. // Вестник службы крови России. – 1998. — № 3. – С. 41—45.
2. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. // М-лы конф. «Критические состояния в акушерстве, гинекологии, неонатологии». – М., 2003. – С. 61—64.
3. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. // Terra medica. – 1999. — № 1. – С. 16—18.
4. Заварзина О.О., Дюгеев А.Н., Соколов В.А. // М-лы I Междунар. симпоз. «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза»: сб. тез. докл. – М., 1997. – С. 120—121.
5. Заварзина О.О., Константинова М.Ю. // М-лы VI Рос. форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С.79.
6. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. – М., 2002.
7. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии: монограф. обзор. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1998.
8. Молчанов И.В., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. // Вестник службы крови России. – 1999. — № 3. – С. 43—50.
9. Серов В.Н. // Фарматека (Акушерство, гинекология, педиатрия). – 2004. — № 1 (80).— С. 1—4.
10. Серов В.Н., Маркин С.А. // Рос. журн. анестезиологии и интенсивной терапии. – 1999. — № 2. – С. 65—67.
11. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2002.
12. Стрижова Н.В., Зеневич И.В. // Междунар. информ. журнал по акушерству и гинекологии. – 1998. — № 3. – С. 27.
13. Стрижова Н.В., Зеневич И.В., Балабанова И.Б. // Проблемы беременности. – 2000. — № 1. – С. 34—36.
14. Тиканадзе А.Д. // Вестник службы крови России. – 1999. — № 1. – С. 18—22.
15. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром. — Петрозаводск: Интел-Тек, 2003.
16. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Периоперационная инфузионная терапия. – Петрозаводск, 2001.
17. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. — Петрозаводск, 2001.