Неврология

Сборник научных статей «Реамберин: реальность и перспективы». НТФФ «Полисан». СПб., 2002. С. 54–73.

Комплексная антиоксидантная терапия Реамберином с критическими состояниями различного генеза

С. А. Румянцева, А. И. Федин, И. Е. Гридчик, В. Н. Елисеев
Российский государственный университет, Москва, Городская клиническая больница № 15, Москва

В основе неврологических изменений у больных с критическими состояниями различного генеза лежат ишемические и гипоксические поражения головного мозга. На 1-е место ишемия выдвигается как при острых или хронических цереброваскулярных заболеваниях (инсульт, ДЭ, хроническая ишемия мозга), так и практически при всех состояниях, ведущих к патологии церебрального кровоснабжения (гипоксия, травма, шок, нарушение системной гемодинамики, срывы ауторегуляции церебрального кровотока на фоне медиаторных цитокиновых повреждений). Патоморфологический каскад нейрональных расстройств прямо коррелирует со степенью снижения мозгового кровотока: так, при снижении церебральной перфузии до 65 мл на 100 грамм мозговой ткани в минуту развивается первичная реакция в виде угнетения белкового синтеза, до 35 мл — имеет место активация анаэробного гликолиза, до 20 мл — формируется энергетическая недостаточность, дестабилизация мембран нейронов, выброс глутамата и аспартата, а развивающийся лактат-ацидоз способствует ферментативной глиальной гиперактивности с последующим формированием апоптоза и некроза.

Сложная динамика развития постгипоксических церебральных расстройств, вовлеченность в этот процесс широкого спектра функционально-метаболических систем объясняет сложность решения вопросов, связанных с антиоксидантной (АОЗ) и антигипоксической (АГЗ) защитой организма.

Использование препаратов — антиоксидантов производных янтарной кислоты (ЯК) с целью уменьшения выраженности ишемических повреждений острых сосудистых и диффузных постишемических поражений ГМ в целом отвечает требованиям терапии указанных состояний.

Цель исследования

Изучение клинической эффективности использования в терапии больных реанимационного профиля с развитием СПОН интра- и экстрацеребрального генеза с применением препарата реамберина 1,5% раствора — 400 мл (НТФФ «Полисан», г. Санкт-Петербург), основным действующим веществом которого является сукцинат натрия (соль ЯК), обладающий антигипоксическими и антиоксидантными свойствами.

Материал и методы

В группу исследования включены две группы больных: 1-я — больные с СПОН, обусловленным разлитым перитонитом, 29 человек основной группы и 26 — контрольной (гангренозный аппендицит, прободная язва, тупая травма живота), средний возраст составлял 52±3,1 года. 2-я группа: больные с СПОН, обусловленным органным поражением ЦНС (ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу), 33 человека основной группы и 25 контрольной группы, средний возраст составлял 63±4,3 года.

Применяя посиндромный подход к оценке тяжести состояния больных, наиболее широко используемый в реаниматологии и ИТ, мы объединили в ходе данного исследования группы больных с различными этиологическими факторами возникновения критического состояния, оценивая у больных обеих групп сходную выраженность синдромов поражения тех или иных органных структур (поражение легких, печени, почек и, главное, — синдром энцефалопатии с расстройствами сознания и очаговой или рассеянной неврологической симптоматикой).

Всем больным 1-й группы проводились однотипные оперативные вмешательства, направленные на санацию и дренирование брюшной полости.

Больные 2-й группы: по локализации инсульта представлены как, ишемический (полушарный, стволовой) и геморрагический (полушарный, стволовой). Клиническая оценка состояния больных при поступлении в ОРИТ основана на данных осмотра, оценке уровня сознания по шкале Глазго, общего состояния — по шкале SAPS.

Всем больным в обеих группах, наряду с традиционными клиническими исследованиями крови и мочи, выполнялись углубленные биохимические и инструментальные исследования до начала лечения, на следующий день после введения препарата, на 3, 5 и 8-е сутки: К⁺, Na⁺ в плазме и в эритроцитах (методом плазменной фотометрии), билирубина, ЩФ, АсТ, АлТ, мочевины, креатинина, общего белка и альбумина, гаммаглютаматтрансфераз, сахара крови, уровня МСМ (по методу Малаховой) осмолярности плазмы крови и мочи, КЩС, ЭЭГ.

Всем больным из основных групп 1,5% раствор реамберина вводился в дозе 400 мл внутривенно капельно в течение 7 дней, начиная со 2-го дня поступления в ОРИТ, в полном соответствии с инструкцией по применению.

Все больные из групп сравнения получали традиционную терапию без инфузии реамберина.

Результаты и обсуждение. В процессе лечения все больные, получавшие реамберин, показывали лучшие результаты по купированию наиболее тяжелых синдромных расстройств, что выражалось в быстром уменьшении числа баллов по шкале SAPS — они к 8-м суткам уменьшились более чем в 2 раза у обеих основных групп вне зависимости от исходного этиологического фактора возникновения.

Анализ лабораторных показателей у обеих основных групп показал, что на фоне введения реамберина отмечается четкая тенденция к более быстрому купированию метаболического ацидоза, нормализации клеточного и плазменного К+, уменьшению уровней билирубина, ЩФ, АсТ, АлТ, мочевины, креатинина, МСМ уже на следующий день после введения препарата. Анализ уровня токсемии по «альбуминовому тесту» выявил достоверные различия в основной и контрольной группах. Применение реамберина в комплексной терапии позволяет быстрее, чем в контрольной группе, снизить уровень эндотоксикоза. Выраженность эндотоксемии зависела от исходной тяжести и локализации церебрального инсульта и была наиболее выражена у больных с геморрагическим и ишемическим инсультами.

Анализ летальности показал, что у больных разлитым перитонитом не было достоверных различий между основной и контрольной группами, а у больных с заболеваниями ЦНС в основной группе летальность была ниже на 10,8%.

Анализ ЭЭГ-мониторинга: на применение реамберина у 16 больных в ходе внутривенного введения и после него было отмечено нарастание амплитуды ЭЭГ до 24% за счет преимущественной активации дельта- и тэта-диапазона, у 8 больных было отмечено нарастание амплитуды ЭЭГ до 20% за счет активации альфа-диапазона, что сопровождалось активацией сознания до более высокого уровня. У больных с более глубокими нарушениями сознания — кома III–IVстепени снижение вольтажа ЭЭГ ниже 70–80% от стандартного, динамики спектрограмм на фоне применения реамберина не выявлено. У 18 больных положительная динамика КСА-ЭЭГ по уровню состояния сознания отмечена в отсроченный период — 5–10 суток после окончания 1-го курса применения препарата. У остальных больных основной группы коррелятивной устойчивой динамики нативной ЭЭГ и спектра ЭЭГ с применением реамберина отмечено не было. Отрицательной динамики на уровень расстройств сознания препарат не оказывал.

Выводы

1. Комплексное использование реамберина в ранние сроки ишемических поражений мозга является одним из наиболее оптимальных методов патогенетической терапии.
2. Своевременное использование (значение терапии возрастает по мере усугубления тяжести состояния больного) реамберина является оптимальной стратегией для восстановления жизнеспособности ишемизированных тканей, прежде всего церебральных корковых нейроглиальных комплексов, наименее резистентных к патобиохимическим постгипоксическим повреждениям, но наиболее важных для сохранения интегративной деятельности мозга и мезодиэнцефально-стволовых структур, целостность которых обеспечивает регуляторно-трофические церебральные влияния на всю соматическую сферу.
3. Терапия реамберином является особенно актуальной для сохранения структурной целостности и адекватной функциональной активности мозга при поражениях ГМ различного генеза, возникающих в ходе критического состояния, в т. ч. при возникновении и развитии СПОН, обеспечивая прямонаправленное саногенетическое антиоксидантное действие и адекватную инфузионную коррекцию электролитно-сбалансированным раствором.

---

Сборник научных статей «Реамберин: реальность и перспективы». НТФФ «Полисан». СПб., 2002. С. 74–93.

Комплексная антиоксидантная терапия Реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза

С. А. Румянцева
Городская клиническая больница № 15, Москва

Высокая активность янтарной кислоты нашла широкое применение в дезинтоксикационном растворе для инфузий — «Реамберин 1,5% для инфузий».

В комплексе терапии больных со СПОН 1,5% раствор реамберина использовали в суточной дозе 400–800 мл раствора со скоростью 20–30 капель в минуту в течение 5–7 суток. Данная доза была клинически эффективной. Препарат реамберин включали в комплекс ИТ больных со СПОН со 2–3-х суток диагностики данного синдрома вне зависимости от уровня депрессии сознания, в том числе при проведении нейровегетативной блокады.

При анализе данных динамики неврологического статуса было отмечено положительное влияние комплексной ИТ с реамберином на такие показатели, как состояние сознания, расстройства мышечного тонуса, частота возникновения и клинические проявления вторичного стволового синдрома, а также частоту и характер развития вегетативно-трофических расстройств. Наиболее значимой была динамика состояния сознания у больных с синдромом энцефалопатии и энцефалополинейропатии при фоновой депрессии сознания до уровня кома I, I–II ст. При более глубоких расстройствах сознания динамика клинической симптоматики была незначительной. Наиболее эффективным было применение реамберина у больных СПОН, развившимся на фоне критических состояний, связанных с гипоксическими факторами (клиническая смерть, наркозные осложнения, циркуляторные гиповолемические расстройства с вторичной гипоксией). У 2 больных после введения препарата в дозе 800 мл в сутки непосредственно после клинической смерти (в период первых пяти минут после успешных реанимационных мероприятий) была отмечена значительная положительная динамика в виде активации сознания от комы IV до сопора, быстрое восстановление спонтанного дыхания, стабилизация параметров системного гомеостаза, уменьшение выраженности расстройств мышечного тонуса и уменьшение выраженности вегетативно-трофических расстройств, имевших место у больных со сходной фоновой тяжестью состояния после клинической смерти.

Снижение летальности на фоне применения реамберина: на 7% — при 1-й ст. тяжести неврологических расстройств, на 6% — при 2-й ст., на 3% — при 3-й ст., на 2% — при 4-й ст.

По данным ЭЭГ у 30% больных СПОН после применения реамберина отмечалось нарастание суммарной мощности спектров ЭЭГ в среднем на 20–25% от фоновой.

Все энцефалографические исследования производились сразу после введения препарата (через 30 мин. после окончания инфузии), на 2, 5, 7, 10-е сутки после введения препарата. В ходе клинического исследования было выявлено несомненно положительное влияние на течение неврологических расстройств у больных СПОН. Оно проявилось, прежде всего, в активации состояния сознания у 65% больных с синдромом энцефалопатии, у 2% больных с нарушениями мозгового кровообращения и у 28% больных с явлениями энцефалополинейропатии, у 8% больных положительная динамика ЭЭГ была отмечена в отсроченный период 5–10 суток после окончания первого курса применения препарата.

Выводы

1. Включение реамберина в комплексную терапию постгипоксических расстройств у больных, перенесших критическое состояние, несомненно способствует повышению резистентности к гипоксии и снижению клинических проявлений СПОН, и в частности, энцефалопатии.
2. Использование реамберина в ранние сроки ишемических, гипоксических и токсических поражений мозга является одним из наиболее оптимальных методов патогенетической терапии, значение которой возрастает по мере усугубления тяжести состояния больного.
3. Преимущества реамберина перед другими препаратами (антиоксидантами и нейропротекторами других групп) заключаются в высокой антиоксидантной активности при одномоментном проведении сбалансированной инфузионной терапии. Кроме этого, этот препарат может быть использован в ранние сроки критических состояний, в т. ч. одномоментно с проведением нейровегетативной блокады, что свидетельствует о благоприятном влиянии препарата на структурно-морфологическое и функциональное состояние ритикуло-стволовых и корковых церебральных структур.
4. Своевременное использование данного препарата является оптимальной стратегией для восстановления жизнеспособности ишемизированных тканей, что является актуальным для сохранения структурной целостности и адекватной функциональной активности мозга при сосудистых поражениях.

---

Консилиум. № 4. 2005. С. 28–29.

Применение реамберина в лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу

А. А. Привалов, Н. В. Холманских, Н. Г. Обухов, Л. К. Свиридова
Городская клиническая больница № 1, г. Ижевск

Цель работы

Исследование влияния препарата реамберина (РА) 1,5% раствора — 400 мл (НТФФ «Полисан», г. Санкт-Петербург) на клиническое течение ишемического инсульта и показатели гемодинамики.

Материал и методы

В исследование включены 50 больных с ОНМК по ишемическому типу (20 мужчин и 30 женщин в возрасте 44 до 77 лет). Все больные поступили в ОРИТ ГКБ № 1 в первые 48 часов от начала заболевания. В зависимости от методики ИТ все больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе — 24 человека, в комплексе ИТ (реполиглюкин, гипотензивные препараты, рибоксин) применялся РА в дозе 400 мл в сутки внутривенно капельно в соответствии с инструкцией по применению, во 2-й группе — 26 больных, которым ИТ проводилась без РА. Средний возраст пациентов 61,6±3,17 года. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания.

Эффективность лечения оценивали по клиническим данным с использованием шкалы SAPS и по результатам лабораторных исследований в следующие сроки: при поступлении, через 24 и 72 часа. Лабораторные исследования включали в себя полный анализ крови с формулой, биохимические исследования: общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатининфосфокиназа (КФК), креатининфосфокиназа фракция МВ (КФК МВ), ЩФ, фибриноген (Ф), ПТИ, мочевина (М), МК, креатинин (К). Уровень средних молекул (МСМ) определяли по методу М. А. Малаховой. Показатели гемодинамики исследовали многофункциональной системой кардиомониторинга ПГМ «Микролюкс Кентавр». Гемодинамика оценивалась по следующим параметрам: HR-ЧСС (уд/мин); SpO2 — насыщение гемоглобина кислородом (%), ТоеА — амплитуда пульсации микрососудов пальца ноги (мОм); NISP — систолическое АД и NIDP, диастолическое АД (мм. рт. ст), wsBP — среднее АД (мм. рт. ст); S — индекс симпатической активности (отн. ед); TrxA — амплитуда пульсации аорты (мОм); SV — ударный объем сердца (мл); EF — фракция выброса (%); Fw — диастолическая волна наполнения сердца (мОм); СО — минутный объем кровообращения (л/мин); CI — сердечный индекс (л/мин/кв.м); DO2i — индекс доставки кислорода (мл/мин/кв. м) а; PI — интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы (отн. ед. от 0…100). В процессе исследования проводилось сравнение показателей гемодинамики до и через 2 часа после инфузии РА.

Результаты и обсуждение

У всех наблюдаемых больных при поступлении в ОРИТ состояние расценено как тяжелое (по шкале SAPS к тяжелым относятся больные, набравшие более 12 баллов).

У больных обеих групп имела место сходная фоновая неврологическая симптоматика: в состоянии оглушения 3 больных 1-й группы (5 — в контрольной), глубокого сопора и сопора по 14 больных, кома по 5 больных в каждой группе, очагового дефицита в виде гемиплегии — по 15 больных в каждой группе, гемипарезов, которые фоново выявлялись у 10 больных 1-й группы и 8 больных — во 2-й.

Сравнение тяжести состояния у больных обеих групп в динамике по шкале SAPS выявили достоверное улучшение (р≤0,05) улучшение в 1-й группе (14,8±1,2 исх. до 8,4±1,1 балла), через 72 часа, во 2-й группе (13,8±1,3 исх. до 12,2±0,9 балла).

Клиническая эффективность РА у больных с ишемическим инсультом проявилась в регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, выраженное положительное влияние препарата на активацию сознания и регресс явлений вторичного стволового синдрома.

По лабораторным данным отмечена положительная динамика по ряду показателей: при применении РА происходит достоверное снижение лейкоцитоза через 72 часа с 14,1±2,7 до 8,4±0,5•109/л, во 2-й группе снижение тоже происходит, но оно недостоверно. Обращала на себя внимание лимфопения до 15% в среднем в обеих группах, которая на фоне применения РА через 72 часа повышалась до 23,6±2,3%, что, видимо, явилось следствием иммунокорригирующего действия РА. Более чувствительными оказались показатели МК, К, Б, ЛИИ, МСМ, концентрация которых достоверно снижается на фоне применения РА через 72 часа, во 2-й группе таких достоверных данных нет. Менее чувствительны показатели АсТ и АлТ — в обеих группах они достоверно снизились через 72 часа. Показатель КФК в 1-й группе достоверно снизился уже через 24 часа и продолжает снижаться через 72 часа, а во 2-й группе достоверное снижение только через 72 часа. Показатель КФК МВ в 1-й и 2-й группах достоверно снизился уже через 24 часа и продолжает снижаться через 72 часа. Уровень ЛДГ у больных 1-й группы снижается через 72 часа в 2,7 раза, а у 2-й — только в 1,5 раза. Уровень ЩФ достоверно снижался в обеих группах, но в 1-й группе наблюдалась более быстрая тенденция к снижению.

Показатели гемодинамики при поступлении больных в ОРИТ достоверно не отличались в обеих группах и по индексу PI оценивались, как среднетяжелые. В обеих группах HR, SpO2, NISP, NIDP — в пределах нормы. Обращали на себя внимание низкие показатели SV, EF, CO, CI, DO2I, которые отражали гипоксию органов и тканей. В 1-й группе в отличие от 2-й на фоне применения РА отмечено достоверное повышение индекса DO2I. В 1-й группе в большей степени отмечается снижение индекса активности симпатической нервной системы, повышение показателей SV, CO, CI и снижение EF.

Выводы

Клинические исследования показали, что на фоне применения реамберина у больных ОНМК по ишемическому типу происходит достоверно более быстрое и качественное улучшение клинико-лабораторных показателей, более быстрое восстановление нейродинамики и реактивности ЦНС, что доказывает целесообразность его включения в комплекс ИТ в качестве энергокорректора, обладающего выраженным нейропротективным действием. Реамберин достоверно снижает концентрацию в крови лактата и КФК, увеличивает индекс DO2I, что подтверждает его антигипоксантный эффект. При применении реамберина сердечно-сосудистая система переходит на более экономичную работу, что подтверждается снижением индекса активности симпатической нервной системы, увеличением МОК, СИ, амплитуды пульсации периферических сосудов и, в конечном итоге, увеличением интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы.

Далее: