Педиатрия

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. № 1. С. 20–25.

Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации

Н. Н. Володин, С. О. Рогаткин, Е. В. Людовская
Российский государственный медицинский университет, Москва

Важнейшей проблемой современной перинатологии является поиск путей снижения перинатальной смертности, заболеваемости и ранней детской инвалидности. Перинатальные факторы обусловливают 70–80% заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидизации и социальной дезадаптации. Результаты многочисленных научных исследований и экспериментов по исследованию механизмов постгипоксического поражения ЦНС свидетельствуют о том, что лишь своевременное фармакологическое вмешательство в каскад инициированных гипоксией процессов может в ряде случаев предотвратить повреждение клеток нервной ткани, ограничить очаг поражения и улучшить неврологический исход. Всем этим требованиям соответствует отечественный препарат реамберин 1,5% — 400 мл (НТФФ «Полисан», г. СанктПетербург). Промежуток времени — «терапевтическое окно», в течение которого церебропротекторная терапия может оказаться эффективной и колеблется от 6 до 100 часов жизни, а по мнению большинства исследователей, ограничивается первыми 48 часами жизни.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением находились 89 недоношенных детей со сроком гестации от 28 до 35 нед. и массой тела при рождении от 910 до 2900 г, оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5–7 баллов, на 5-й минуте 6–8 баллов, родившихся в больнице № 8 г. Москвы в 2003–2004 гг. В исследование включены младенцы, родившееся в недоношенном состоянии и нуждавшиеся в проведении реанимации и интенсивной терапии. Дети с пороками развития головного мозга и внутренних органов в данное исследование не включались.

В основную группу вошли 40 новорожденных, которым проводилась терапия реамберином (РА). Препарат вводился внутривенно с помощью инфузионного насоса вместе с раствором 5 или 10% глюкозы равномерно в течение суток со скоростью от 3 до 6 мл/час. Суточная доза составляла 5 мл/кг (75 мг/кг/сут — сукцината натрия). Общая продолжительность инфузии — 5 суток.

Дети были разделены на 2 группы: 1-я группа (18 новорожденных) — начали применение РА в первые 12 часов после рождения, 2-я группа (22 ребенка) — получили РА после 48 часов жизни.

В контрольную группу (3-я группа) вошли 49 новорожденных, которым проводилась посиндромная интенсивная терапия.

Все группы сравнения сопоставимы по факторам анте- и интранатального риска, сроку гестации, массе тела при рождении об оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте.

Тяжесть состояния у всех новорожденных в раннем неонатальном периоде обусловливалась сочетанием тяжелой дыхательной недостаточности (РДС, внутриутробная пневмония и др.) с нарушениями системной гемодинамики. Всем в связи с этим проводился комплекс мероприятий ИТ и реанимации: ИВЛ, инфузионная терапия, антибактериальная терапия и симптоматическая терапия.

Церебральная ишемия 2–3-й степени («Классификации перинатальных повреждений у новорожденных») была отмечена у детей во всех обследованных группах. Из сопутствующих диагнозов выявлено: НК, конъюгационная гипербилирубинемия, общий отечный и геморрагический синдромы.

За всеми новорожденными велся круглосуточный мониторинг, включавший регистрацию ЭКГ, АД, sO2,

Нейросонография (НСГ) проводилась на 1, 3, 5 сут, а затем еженедельно или 1 раз в 2 недели по показаниям. Наряду со стандартными клинико-лабораторными исследованиями (КОС, клиническое и биохимическое исследование крови, мочи и др.) проводилось динамическое наблюдение сывороточной концентрации нейроспецифических белков (НСБ) на 1, 7, 14, 28 сут жизни (нейроспецифической енолазы — NSE, глиофибрилярного кислого белка — GFAP, основного белка миелина — МВР). Количественное определение НСБ проводили с помощью иммуноферментного анализа на основе моноклональных антител (тестсистема), разработанных в ГНЦССП им. В. П. Сербского.

Результаты исследования

Продолжительность ИВЛ (О2 более 60%) в 1-й группе 14±18,9 часа, во 2-й группе 27,5±34,1 часа, и в группе контроля — 30,6±28,7 часа. Отличия во 2-й и контрольной группе минимальны. Неврологический статус: в 1-й группе — синдром угнетения с элементами возбуждения (44,5%), во 2-й и контрольной группах — синдром угнетения — 50 и 61% случаев соответственно. Частота неонатальных судорог была сопоставима: в 1-й — 33,3%; во 2-й — 31,8%; 26,5% — в контроле.

При динамическом НСГ установлено, что пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПВК/ИВК) регистрировались реже в 1-й (39%) и 2-й (45%), а в контроле — 54%, но тем не менее достоверной разницы по частоте их развития не выявлено. Но тяжелых ПВК/ИВК (III–IV степени) ни у одного ребенка из 1-й группы выявлено не было, во 2-й — 4,6%, в контроле — 8,3% случаев.

Очаговые ишемические поражения головного мозга в виде перивентрикулярных лейкомаляций (ПВЛ) при НСГ не обнаружены ни у одного ребенка из 1-й группы, во 2-й — 4,6%, в контроле — 14,3% случаев.

При анализе исследований НСБ отмечено, что у детей из 1-й группы, где регистрировались достоверно более низкие уровни GFAP, NSE, MBP не только во время проведения инфузионной терапии, но и после ее отмены.

Выводы

1. Применение инфузионных растворов на основе сукцината натрия оказывает достоверный церебропротекторный эффект у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.
2. Церебропротекторные свойства реамберина наиболее выражены при его раннем назначении недоношенным новорожденным (в первые 12 часов). Положительные эффекты этой терапии сохраняются в течение всего неонатального периода.
3. Системное антигипоксичекое и антиоксидантное действие реамберина позволяет сократить продолжительность ИВЛ и снизить частоту осложнений, связанных с его применением.
4. Применение реамберина достоверно снижает частоту возникновения ПВЛ у недоношенных новорожденных, нуждающихся в проведении ИВЛ и интенсивной терапии.

---

Детская хирургия. 2003. № 6. С. 31–34.

Первый опыт применения реамберина в анестезиологическом обеспечении новорожденных

В. В. Лазарев, В. А. Михельсон, И. А. Хелимская, Э. Г. Агавелян, О. В. Кошко, Л. А. Сафронова, Е. С. Болтунова, С. А. Румянцева
Кафедра хирургических болезней детского возраста (зав. акад. РАМН проф. Ю. Ф. Исаков) РГМУ, Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач В. В. Попов), Москва

Интраоперационное поражение головного мозга занимает в статистике анестестезиологических осложнений лидирующее место. Основными причинами этих осложнений являются гипоксические состояния головного мозга, вызванные либо нарушением церебральной перфузии, либо гипоксемией различного генеза.

В результате поиска альтернативного и быстрого пути коррекции гипоксии и оксидантного стресса и, следовательно, церебральных и соматических расстройств предложено применение сукцинатов (солей янтарной кислоты), полностью удовлетворяющих всем требованиям коррекции перечисленных клеточных метаболических осложнений. Одним из наиболее перспективных отечественных препаратов на основе янтарной кислоты является 1,5% реамберин для инфузий (НТФФ «Полисан», г. Санкт-Петербург), обладающий высокой антиоксидантной и дезинтоксикационной активностью.

Цель исследования

Оценка эффективности применения реамберина у новорожденных с целью устранения постнаркозной депрессии и активации (ускорения) периода восстановления адекватного спонтанного дыхания после ИВЛ.

Материалы и методы

В исследование были включены новорожденные дети от 3 до 28 дней, которым выполняли операции грыжесечения и нефрэктомии. В зависимости от проводимого анестезиологического пособия были выделены 3 группы. В 1-й группе (15 человек) наркоз осуществлялся аппаратно-масочным способом — ингаляцией газовой смеси фторотана, закиси азота и кислорода при спонтанном дыхании ребенка. Во 2-й (11 человек) и в 3-й (17 человек) группах анестезию проводили препаратами (натрия оксибутират и фентанил) из расчета дозы препарата на массу тела ребенка с интубацией трахеи и ИВЛ аппаратным способом. Для премедикации — метацин и реланиум.

Во всех 3-х группах за 10 мин до окончания операции внутривенно вводили реамберин в 2 мл/на 1 кг массы тела ребенка. Инфузию препарата осуществляли в течение 2 мин., в 3-й группе реамберин вводили дважды. Вторичная инфузия выполнялась через 10 мин после первого введения препарата. Пред началом введения препарата, во время его введения и в период восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания осуществлялась церебральная оксиметрия (ЦО) монитором RedOx 2020 («Критикон»). При ЦО регистрировались и оценивались показатели: tHb — общий гемоглобин, HHb — дезоксигемоглобин,O2Hb — оксигемоглобин, RSAT — регионарная сатурация гемоглобина кислородом, Cytaa3 — окислительно-восстановительный статус цитохромоксидазы. Помимо ЦО — контроль ЧСС, АД (систолического, среднего, диастолического), капнометрия (ETCO2), определение напряжения газов крови. При оценке скорости восстановления сознания и адекватного дыхания учитывалось время, необходимое для восстановления этих функций с момента окончания операции и начала вывода из наркоза.

Результаты

По данным ЦО у детей 1-й группы отсутствовали какие-либо изменения оцениваемых показателей и на фоне введения реамберина имели стабильный характер. Следует отметить, что все данные ЦО имели ожидаемый характер, поскольку в этом случае не использовались нейролептики и наркотические средства. У 2-й группы детей после однократного введения реамберина отмечалось невыраженное, но стабильное повышение уровня RSAT, составлявшее в среднем 4,2% к 5-й минуте после введения реамберина с дальнейшей стабилизацией значений. Помимо увеличения RSAT в перикортикальных отделах отмечено незначительное повышение содержания O2Hb и снижение HHb. Другие показатели не изменялись.

Болеe выраженные изменения были в 3-й группе: после вторичного введения реамберина значения RSAT продолжали повышаться на протяжении всего периода их регистрации и к оценки составило 8,7% по сравнению со значениями на момент первого введения реамберина. Уровень tHb динамично увеличивался после вторичного введения реамберина на 8,9%, что свидетельствовало о повышении перфузии головного мозга, содержание O2Hb также повышалось, а HHb — снижалось.

Изменения значений Cytaa3 были невыраженные, но имелась тенденция к увеличению восстановленной фракции данного фермента, что можно связать с активацией метаболических процессов в головном мозгу на этапе постнаркозного пробуждения. Таким образом, оценивая результаты во всех трех группах, можно прийти к выводу, что наибольшую эффективность реамберин показал во 2-й и 3-й группах, где применялись препараты атаралгезии. Восстановление сознания и адекватного спонтанного дыхания сократилось по времени в 1,5 раза, что доказывает эффективность применения реамберина при использовании нейролептиков и наркотических анальгетиков. Никаких осложнений на введение реамберина во всех трех группах не выявлено. Показатели системной гемодинамики ни в одной из обследованных групп не претерпевали существенных изменений.

Использовать реамберин для устранения постнаркозной депрессии целесообразно согласно схеме: рекомендуется двукратная медленная инфузия реамберина в течение 2 мин внутривенно в дозе 2 мл/кг массы тела ребенка с интервалом 10 мин после первого введения, которое выполняется за 10 мин до окончания оперативного вмешательства.

Далее: