Гинекология

Анестезиология и реаниматология. 2004. № 6. С. 41–44.

Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза

С. В. Галушка, Б. Ф. Назаров, А. В. Власенко
ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, ГКБ им. С. П. Боткина, родильный дом ГКБ № 70, Москва

Больные с гестозом составляют основную группу риска по развитию различных осложнений в послеродовом периоде. В патогенезе гестоза ключевую роль играют генерализованный вазоспазм, повышение проницаемости сосудистой стенки, задержка воды и натрия в организме с последующим развитием гипоксии, расстройством функции ЦНС и других органов, глубоким нарушением обмена веществ. Сочетание гиповолемии и вазоспазм при тяжелых гестозах считается причиной синдрома гиперперфузии и тканевой гипоксии. Из этой триады симптомов осложнением беременности являются отеки, которые лишь внешне проявляются нарушением распределения жидкости между вне- и внутриклеточными секторами. При тяжелых формах гестоза дисгидрия и тканевая гипоксия сохраняются в послеродовом периоде. Эти изменения могут усугубляться, приводя к полиорганной недостаточности.

Важную роль в профилактике послеродовых осложнений имеют нормализация водно-секторальных нарушений и устранение тканевой гипоксии с помощью оптимально подобранной инфузионной терапии для коррекции объема и реологических свойств крови, нормализации вне- и внутриклеточного секторов, улучшение микроциркуляции. Патогенетически обоснованным в данной ситуации является применение инфузионных растворов, восстанавливающих волемию и обладающих антигипоксическими свойствами. С целью восстановления ОЦК и уменьшения интерстициальной гипергидратации применяются препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), для коррекции гипоксии и нормализации метаболических процессов в клетках и тканях — препарат на основе янтарной кислоты — реамберин.

Цель исследования

Изучить влияние комбинированного применения растворов ГЭК и реамберина на гемодинамику, метаболический статус и водно-секторальные нарушения у больных с тяжелым гестозом.

Материал и методы

В перспективное исследование включены 42 родильницы. Все обследуемые разделены на 3 группы: 1-я группа (10 больных) с нормальными показателями КЩС — получали только раствор ГЭК; 2-я группа (10 больных) с тяжелым гестозом и метаболическим ацидозом (в венозной крови ВЕ<-3,5; АВ< 22 ммоль/л); 3-я группа, контрольная, — 22 родильницы с нормально протекавшей беременностью, которым произведено кесарево сечение по различным показаниям, не связанным с гестозом. Возраст больных от 18 до 35 лет. Достоверных различий по степени тяжести гестоза и возрастному составу между группами не отмечалось. Степень тяжести гестоза определяли по шкале Г. М. Савельевой. Неинвазивный мониторинг гемодинамики проводился методом объемной аппаратной осцилометрии (АПКО-8-РИЦ, ООО «Глобус», Россия). Оценивали АД, ЧСС, сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); расчетными методами определяли индекс доставки кислорода, индекс потребления кислорода и коэффициент эксикации кислорода (КЭО2).

Водно-секторальные нарушения определяли методом биоимпедансной спектрометрии (анализатор водных секторов АВС-01-Медасс). Оценивали общее содержание воды в организме, объем внеклеточной и интерстициальной жидкости (ИЖ), ОЦК. Метаболический статус из артериальной и венозной крови определяли газоанализатором ABL-500. Оценивали рН крови, буферную емкость (ВЕ), актуальный бикарбонат (АВ), сатурацию венозной крови. Этапы исследования 1, 3, 5-е сутки.

Способы введения

Инфузия проводилась в 1-е сутки (после исходных измерений), а также по показаниям во 2-е сутки. У больных 1-й группы — инфузия 6% раствора ГЭК составила 5–6 мл/кг со скоростью 3 мл/мин. Во 2-й группе — после введения ГЭК (аналогично) проводилась инфузия реамберина со скоростью 3 мл/мин.

Пробы крови производились одновременно с измерением гемодинамики и определением водно-секторальных показателей.

Результаты исследования

На фоне проводимой терапии у больных из 2-й группы к 3-м суткам отмечено достоверное увеличение ВЕ венозной крови и достоверное увеличение сатурации венозной крови к 5-м суткам (SvO2) по сравнению с исходными данными. У родильниц 1-й и 3-й групп достоверных изменений КЩС не наблюдалось. При анализе гемодинамических показателей: у больных 2-й группы в 1-е сутки доставка кислорода снижена, но после проведения терапии отмечено ее достоверное увеличение выше нижних границ нормы. В 1-й и 3-й группах эти показатели в пределах нормы. Величина показателя потребления кислорода и КЭО2 в 1-е сутки во 2-й группе достоверно выше, чем в контрольной, но после терапии потребление кислорода еще больше возрастает, а КЭО2 — снижается, что является очень благоприятным признаком. В 1-й и 3-й группах КЭО2 — в пределах нормы. Величина СИ во всех группах в пределах нормальных значений. ОПСС во 2-й группе выше, чем в контрольной, но эти изменения не имели достоверного характера. Объем ОВО в 1-й (ИЖ 20%) и 2-й (ИЖ 25%) увеличен более чем на 15% по сравнению с контрольной в основном за счет ИЖ, а ОЦК снижен на 10–15%. После терапии во 2-й группе к 5-м суткам показатели ИЖ и ОВО достоверно уменьшаются, а величина ОЦК соответствует показателям контрольной группы. Показатель ОЦК в 1-й группе имеет тенденцию к увеличению, но не достоверен. Импеданс торса (норма 3 Ом): В 3-й группе — 3,2–3,45 Ом; в 1-й и 2-й группах — 2,71–2,92 ОМ, что подтверждает тканевую гипергидратацию и может служить косвенным признаком нормализации водно-секторальных распределений.

Выводы

1. У больных тяжелым гестозом гемодинамический, водно-секторальный и метаболический мониторинг в 1–5-е сутки послеродового периода позволяет выявить изменения доставки и потребления кислорода, водного баланса и КЩС.
2. У родильниц с тяжелым гестозом без нарушений КЩС инфузия ГЭК в 1–2-е сутки после родоразрешения уменьшает содержание общей воды организма, вне- и интерстициальной жидкости, увеличивает доставку кислорода.
3. У родильниц с тяжелым гестозом и метаболическим ацидозом комбинированная инфузионная терапия ГЭК (обусловлена его способностью связывать и удерживать в сосудистом русле большое количество воды в течение нескольких часов, улучшать реологические свойства крови и микроциркуляцию) и реамберином (улучшение оксигенации тканей за счет антигипоксического и антиоксидантного действия) в 1–2-е сутки после родоразрешения приводит к увеличению доставки и потребления кислорода, уменьшению интерстициальной гипергидратации и нормализации КЩС.

---

Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2004. № 4. С 168–169.

Коррекция реологических свойств крови больных послеродовым эндометритом

И. А. Салов, А. В. Романовская
Саратовский государственный университет

При тяжелых формах послеродового эндометриоза важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения реологических свойств крови. Актуальным вопросом является поиск новых средств, обладающих комплексным действием для коррекции реологических нарушений.

Цель исследования: оценка эффективности гемореологических показателей при применении препарата реамберин 1,5% 400 мл (раствор для внутривенных инфузий) у больных с различной тяжестью проявления послеродового эндометрита.

Материал и методы

Под наблюдением в палате интенсивной терапии гнойно-септического отделения 1-й Горбольницы г. Саратова находилось 79 родильниц в возрасте от 15 до 37 лет. В зависимости от выраженности клинических проявлений: симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, больные разделены на две группы. В 1-ю группу включены 52 женщины с выраженными признаками интоксикации: гектическая температура (38,9±0,7°С) с повторными ознобами, тошнота, рвота, гемодинамические нарушения, периорального и периорбитального цианоза, стойкая тахикардия, одышка. Во 2-й группе (27 человек) симптомы интоксикации менее выражены — гипертермия (37,8±0,5°С), вялость, адинамия, снижение аппетита, тошнота, умеренная тахикардия.

В 1-й группе имели место серьезные гемодинамические нарушения по типу синдрома высокой вязкости крови — повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига, вязкости плазмы до 1,70±0,07 мПа (р<0,01), увеличение гематокритного числа, фибриногена (р<0,05), резкое увеличение агрегации эритроцитов (ИДЭ) до 2,053±0,06 (р<0,01) на фоне снижения индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) до 1,02±0,02 (р<0,05), свидетельствуя о повышении жесткости эритроцитов, что уменьшает способность эритроцитов обеспечивать адекватную капиллярную перфузию. Во 2-й группе эти изменения были менее выражены и проявляли себя только в сосудах микроциркуляторного русла, не затрагивая сосуды крупного калибра — вязкость плазмы увеличилась до 1,51 мПа (р<0,05), вязкость крови повышалась только при максимальных скоростях сдвига, т. е. в сосудах микроциркуляторного русла (р<0,01), не затрагивая сосуды крупного калибра (р>0,05), ИАЭ увеличился до 1,80±0,03 (р<0,01), а ИДЭ и фибриноген в пределах нормы. При изучении функциональной активности тромбоцитов у больных с выраженными симптомами интоксикации, гемодинамическими нарушениями на фоне тромбоцитопении выявлено увеличение среднего радиуса тромбоцитов, с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов (р<0,01). Инфузионно-трансфузионная терапия больных с тяжелым послеродовым эндометритом должна включать в себя дезинтоксикационные препараты и препараты, нормализующие реологические свойства крови. Методом случайной выборки больные распределены на основную группу — 30 человек и группу сравнения — 22 человека. В основной группе применяли реамберин 1,5% по 400 мл/сут внутривенно капельно согласно инструкции в течение 5 дней, в группе сравнения — глюкозо-солевые растворы тоже в течение 5 дней.

Результаты и выводы

К 5-му дню заболевания в гемореологические показатели значительно снизились: на фоне инфузионной терапии у пациентов основной группы отмечено снижение уровня фибриногена до 207,3±10,4 мг% (р<0,05), снижение вязкости плазмы до 1,24±0,01 мПа (р<0,001), снижение вязкости крови (при скорости сдвига 20 1/с) до 5,35±0,08 (р<0,001), при скорости сдвига 100 1/с до 4,01±0,02 мПа (р<0,05), при скорости сдвига 200 1/с до 3,71±0,03 мПа (р<0,01), снижение агрегации эритроцитов антиагрегантными свойствами и должен использоваться в качестве реокорректора в программе инфузионной терапии синдрома высокой вязкости крови при различных патологических состояниях у рожениц — патент РФ «Применение реамберина 1,5% для инфузий в качестве реокорректора» № 2004113222 от 05.05.2005 убедительно доказывает, что применение реамберина позволило добиться более быстрой нормализации реологических свойств крови без дополнительного назначения других антиагрегантных препаратов, а поскольку он обладает и детоксикационным свойством, то можно избежать назначения нескольких препаратов и тем самым снизить стоимость лечения.

---

Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2003. № 4. С. 70–72.

Исследование антиоксидантного статуса у беременных с фетоплацентарной недостаточностью из группы риска по внутриутробному инфицированию плода

Н. Ю. Каткова, Н. А. Марьянова, В. В. Малышев
Нижегородская государственная медицинская академия

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении данной патологии, внутриутробная инфекция (ВУИ) остается наиболее сложной для курации. Это обусловлено целым рядом причин: полиэтиологичностью патологии, трудностью антенатальной диагностики, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод, отсутствием четкой корреляции между инфекционно-воспалительным заболеванием матери и плода, неоднозначным подходом к проведению лечебно-профилактических мероприятий у беременных и новорожденных. ВУИ является одной из главных причин ранней неонатальной заболеваемости и смертности. Одной из характерных проявлений ВУИ является фетоплацентарная недостаточность (ФПН). В патогенезе ФПН при инфекции основная роль отводится изменению морфофункционального состояния клеточных мембран вследствие активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). В последние годы разработаны принципы терапии ВУИ и ФПН, однако поиск резервов повышения эффективности лечения данной патологии продолжается.

Цель исследования

С целью нормализации антиоксидантной системы защиты (АОЗ) у беременных с ФПН из групп риска по ВУИ плода мы применили отечественный препарат реамберин (РА) 1,5% 400 мл (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург) с оценкой его эффективности в комплексной терапии ФПН.

Материал и методы

С обследование были включены 35 беременных их групп риска по ВУИ плода в сроки беременности 22–36 недель с наличием ФПН, средний возраст 25,2±1,2 года, практически у всех отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Более чем у 2/3 обследованных при исследовании содержимого цервикального канала выявлена ассоциативная микрофлора с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов.

Все женщины разделены на 2 группы: 1-я (15 женщин) — получавшие традиционную комплексную терапию ФПН, 2-я группа (20 женщин) получала РА по 400 мл внутривенно капельно через день № 3. Оценку эффективности проводили путем определения состояния АОЗ и ПОЛ, а также оценивали интенсивность маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) на основании данных допплерометрии при использовании УЗИ-сканера «SIM 5000 PLUS», «Aloka SSD 5500». Из экстрагенитальных инфекций отмечены хронический пиелонефрит, цистит, тонзиллит — 34,3, 40, 45,7% соответственно. Самым распространенным осложнением гестации явилась угроза прерывания беременности — 82,9% случаев.

Результаты и обсуждение

До начала исследования уровень ПОЛ был превышен в среднем: в 2,5 раза у 80% женщин 1-й группы и в 2,3 раза у 85% женщин 2-й группы. Общая антиокислительная активность (ОАОА) сыворотки крови была снижена на 86% в 1-й группе и 78% — во 2-й. При УЗ-сканировании: у 17,1% имелись признаки задержки внутриутробного развития плода, у 42,9% имелись нарушения показателей МППК: 1«А» стадия — у 20%, 1«Б» — 14,3%, 2-я стадия — у 8,6%.

На фоне проводимого лечения преждевременные роды произошли: у 20% беременных из 1-й группы и у 10% — из 2-й группы. Несвоевременное отхождение вод во 2-й группе произошло в 1,3 раза реже (70% против 93,3%). Показатели ОАОА во 2-й группе возросли на 30%, а в 1-й группе только на 8%.

Показатели МППК во 2-й (у 2/3 беременных) группе улучшились на 33% по сравнению с первой группой (у 1/3 беременных).

Все пациентки перенесли введение РА хорошо, осложнений не отмечено.

Таким образом, реамберин является высокоэффективным средством для лечения ФПН у беременных из групп риска по ВУИ плода.

Далее: