Хирургия

Журнал «Вестник интенсивной терапии». № 5, приложение. С. 68–69.

Фармакоэкономическая оценка препарата энергопротекторного типа — реамберина в периоперационном обеспечении резекций печени

В. П. Сухоруков, Н. К. Мазина, А. В. Булдакова
Кировская государственная медицинская академия, г. Киров

Проблема медикаментозной корректировки критических состояний в хирургической гепатологии стоит особенно остро, поскольку повреждающее действие на печень ухудшает ее детоксицирующую и биотрасформирующую функции, усугубляет ксенобиотическую нагрузку, вызывает энергодефицит в гомеостатических системах организма. Совокупность фармакологических воздействий на организм сопоставима по агрессивности с хирургическим вмешательством и представляет самостоятельный фактор анестезиологического риска, который в послеоперационный период может замедлять выздоровление и реабилитацию больных, повышать затраты на медицинскую помощь.

Комплекс традиционных медикаментозных средств для периоперационного обеспечения резекций печени состоит из разных групп препаратов, которые не обладают прямым фармакодинамическим действием на энергетические составляющие гомеостатических функций — митохондриальные системы энергопродукции органов и тканей, наиболее чувствительных при хирургических операциях и их лекарственном сопровождении. Инфузионный препарат кристаллоидного типа — реамберин (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия) во многом смягчает действие неблагоприятных факторов операционно-анестезиологического риска. В данной работе обсуждаются клинико-фармакологические и фармакоэкономические результаты дополнительного введения реамберина в программу инфузионно-трансфузионной терапии при резекциях печени.

Результаты контролируемого рандомизированного исследования 30 больных, которым проводили резекции печени по поводу очаговых поражений, показали, что введение реамберина способствует клинически и статистически значимому повышению эффективности вмешательства по большинству показателей-откликов, отражающих состояние основных гомеостатических систем пациентов (гемодинамических, метаболических, связанных с послеоперационной реабилитацией), а также фармакоэкономических параметров медицинской технологии. Способность реамберина обеспечивать потенцирующее фармакодинамическое взаимодействие с традиционными средствами медикаментозного сопровождения сочеталось с сокращением сроков пребывания больных в ОРИТ и длительности послеоперационной госпитализации. Это явилось отражением ресурсосберегающих свойств медикаментозной технологии с участием энергопротектора субстратного типа. Количественная оценка фармакоэкономической эффективности путем сопоставления коэффициентов «затраты/эффективность» в группах сравнения показала существенное снижение затрат на лечение в группе пациентов, получавших реамберин, и уменьшение стоимости единицы клинического эффекта.

Выводы

Таким образом, применение инфузионного препарата энергопротекторного типа реамберина при инфузионно-трасфузионном обеспечении операций по резекции печени обосновано патогенетически, повышает клиническую эффективность хирургического вмешательства и целесообразно с фармакоэкономических позиций.

---

Журнал «Вестник интенсивной терапии». № 5. С. 144–147.

Коррекция метаболизма и эндотоксикоза при полиорганной дисфункции у больных перитонитом

А. Ю. Яковлев, Г. А. Бояринов, И. В. Мухина, Н. В. Емельянов, С. А. Тезяева, О. С. Короткова
Военно-медицинский институт ФСБ России, Нижний Новгород

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) при перитонеальном сепсисе в основном обусловлен эндотоксикозом, тесно связанным с нарушениями метаболизма клетки. Формирование гипоксических повреждений при перитонеальном эндотоксикозе многофакторно, но по-прежнему одним из основных методов их коррекции является инфузионная терапия.

Цель исследования: изучение зависимости нарушений метаболизма, эндотоксемии и проявление органной дисфункции у больных перитонитом, осложненным СПОН, от выбранной тактики окислительной и инфузионной терапии гипохлоритом натрия и реамберином (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия) (детоксицирующий, сукцинатсодержащий препарат с антиоксидантным и антигипоксантным типом действия).

Материал и методы исследования

В исследование вошли 259 больных разлитым перитонитом, осложненным СПОН. В зависимости от применяемой тактики инфузионной и окислительной терапии все больные были разделены на 7 равных групп: 1-я группа больных получала внутривенную инфузионную терапию (ВВИТ), во 2-й группе ВВИТ дополнялась внутривенным введением гипохлорита натрия, в 3-й группе применялась внутриаортальная инфузионная терапия (ВАИТ), в 4-й группе в первые сутки после операции проводился форсированный диурез с увеличением объема внутриаортальной инфузии до 100 мл/кг, в 5-й группе — ВАИТ сочеталась с внутривенным введением гипохлорита натрия, в 6-й группе применялось внутриаортальное введение гипохлорита натрия на фоне ВАИТ, в 7-й группе ВАИТ и внутриаортальное введение гипохлорита натрия дополнялось внутриаортальным введением 1,5% раствора реамберина 800 мл. Во всех группах объем инфузионной терапии составил 50–60 мл/кг/сут. Гипохлорит натрия вводился ежедневно в виде 0,06% раствора в количестве 6 мл/кг, скорость введения 120 мл/час.

Исследование биохимических показателей проводилось с помощью унифицированных методик: токсичности крови мочи по методике С. В. Оболенского с определением индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) отношением произведения ВНСММ плазмы на ВНСММ эритроцитов к ВНСММ мочи.

Результаты исследования и их обсуждение

Коррекции лактатемии придается особое значение при лечении и для предупреждения усугубления степени тяжести СПОН у септических больных, что очевидно из полученных нами данных в зависимости от применяемой терапии. У больных 1-й группы метаболические нарушения прогрессировали в 1-е сутки с последующим их снижением к 5-м суткам только на 21,5%. У больных 2-й группы внутривенное ведение гипохлорита предупредило нарастание лактатемии, но и в этом случае степень ее снижения на 5-е сутки составила только 30,6%. У больных из 3-й и 4-й групп показатели уровня снижения лактатемии составили к пятым суткам соответственно 38,8 и 33,6%, что, вероятно, связано с улучшением микроциркуляции и вымыванием конечных продуктов метаболизма из тканей в сосудистое русло. У больных 5-й группы уровень лактатемии в первые часы и первые сутки не нарастал, а к пятым суткам снизился на 42,5%, что подтверждает известное прямое окислительное действие внутривенно вводимого гипохлорита натрия НЭХОК в момент его введения.

В 6-й группе уже в первые часы после внутриаортального введения гипохлорита натрия лактатемия снизилась на 17,9%, а пятым суткам снизилась на 51,4%.

Но самые наилучшие показатели оказались в 7-й группе, где включение реамберина в комплекс внутриаортальной инфузионной и окислительной терапии привело к снижению лактата наилучшими темпами по сравнению со всеми остальными исследуемыми группами. К пятым суткам уровень лактата снизился на 66,3% от исходного, что, вероятнее всего, связано не только с коррекцией метаболизма в органах и тканях, составляющих СПОН, но и с известным гепатотропным действием реамберина за счет стимуляции внутрипеченочного гликонеогенеза.

Индекс лактат/пируват отражает процессы аэробного/анаэробного гликолиза и коррекцию тканевой гипоксии. Высокие исходные цифры индекса лактат/пируват в первые сутки после операции имели тенденцию к увеличению на 24,5 и 15,2% соответственно у больных 1-й и 2-й групп, и на пятые сутки не достиг достоверного снижения относительно исходного уровня по сравнению с исходным, что свидетельствовало о толерантности к примененным методам лечения. У больных 3, 4 и 5-й групп применяемая терапия не приводила к увеличению отношения лактат/пируват на начальных этапах лечения, и после двухсуточной стабилизации индекса происходило его постепенное снижение к пятым суткам до 25,8, 19,3 и 22,1% соответственно. У пациентов 6-й и 7-й групп сразу после внутриаортального введения гипохлорита натрия происходило достоверное снижение индекса лактат/пируват, и в 6-й группе к пятым суткам регресс индекса составил 39,3%, а в 7-й группе на фоне применения реамберина — 52,8%.

Исходно у всех больных определялась декомпенсация эндотоксикоза. В 1-й группе ИСЕИ нарастал ко вторым суткам после операции, что совпадало по времени с прогрессированием органных дисфункций и после его стабилизации только к восьмым суткам он снизился на 21,9% от исходного. У больных 2-й группы на фоне проводимой терапии ИСЕИ был стабилизирован в первые трое суток с последующим снижением к восьмым суткам до уровня субкомпенсации. У больных 3-й и 4-й групп проводимая терапия позволила избежать подъемов ИСЕИ и достичь его снижения с третьих суток послеоперационной терапии. У больных 5-й группы ИСЕИ имело тенденцию к снижению со вторых суток послеоперационной терапии, однако к восьмым суткам не удалось достичь уровня компенсации эндотоксикоза. У больных 6-й и 7-й групп снижение ИСЕИ происходило с первых суток после операции и к восьмым суткам оно достигло 64,9 и 68,9% соответственно, но только в 7-й группе на фоне применения реамберина темпы снижения эндотоксикоза позволили достичь уровня его компенсации.

Исходная степень органной недостаточности, определяемая по шкале SOFA, предполагала высокую вероятность ее прогрессирования и возможного летального исхода. В 1-й и 2-й группах степень исходной органной недостаточности нарастала в течение первых двух суток, но к исходу восьмых суток она достоверно снизилась на 35 и 36,9% соответственно. В 3, 4 и 5-й группах без предварительного повышения степени органной недостаточности и с третьих суток отмечался ее регресс, с достижением к восьмым суткам уменьшения соответственно на 46,9, 43,6 и 49%.

У больных 6-й и 7-й групп достоверное снижение органных дисфункций происходило со вторых суток и превосходило темпы коррекции в других группах, а к восьмым суткам достигнуто снижение относительно исходного уровня соответственно на 60,8% и 73,7%. Но при этом с пятых суток на фоне применения реамберина регресс органной дисфункции в 7-й группе шел почти вдвое быстрее, чем в 6-й группе.

Выводы

Летальность при гнойно-септических заболеваниях определяется не только количеством органов, вовлеченных в СПОН, но и ее продолжительностью, которая может резко ухудшить прогноз заболевания. Выполненная нами работа ярко показывает преимущества ВАИТ в объеме 50–60 мл/кг/сут с ежедневным внутриаортальным введением 800 мл реамберина и гипохлорита натрия 0,6% — 6 мл/кг в коррекции нарушений метаболизма, синдромов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности у больных перитонитом.

---

Журнал «Лечащий врач». № 7, 1999 год.

Применение реамберина у больных с механической желтухой

Э. Г. Топузов, доктор медицинских наук, профессор,
А. Л. Коваленко, кандидат химических наук,
Е. И. Дрогомирецкая, кандидат медицинских наук,
В. К. Балашов, Н. В. Белякова
Медицинская академия им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Государственный научный центр экспертизы лекарственных средств, Москва

Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших недугов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию механической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А. А. и др., 1993). Таким образом, механическая желтуха развивается вследствие механической обструкции и, как следствие, повреждения гепатоцитов в результате гипоксии, гепатита и холестаза. Операционная травма и наркоз способствуют дополнительному нарушению функции печени. У части больных после устранения холестаза не только не достигается обратное развитие желтухи, но и выявляется тенденция к ее прогрессированию. Причина — сложный симптомокомплекс эндогенной интоксикации, обусловленный влиянием декомпрессии на функциональное состояние печени и различных звеньев гомеостаза. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная в первую очередь желчной гипертензией, а также сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости крови приводят к гипоксии гепатоцитов. Почечные нарушения развиваются в результате эндотоксикоза, связанного с наличием желтухи и микробной токсемии и вызывающего опосредованно нарушение микроциркуляции в почках. При механической желтухе нарушения в системе перекисного окисления липидов в мембранах митохондрий приводят к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток, помимо этого, происходит нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и креатинфосфата (Brass C. A. Et al., 1995). Это объясняет необходимость комплексного подхода в лечении данной категории больных, с учетом состояния реактивности организма больного и токсических реакций, вызываемых желтухой и холангитом. В настоящее время в биологии и медицине в качестве биологически активного вещества, обладающего широким спектром фармакологических свойств, предлагают использовать янтарную кислоту и ее различные соли — сукцинаты (Кондрашева М. Н., 1996).В медицинской литературе имеются многочисленные данные о гепатопротекторных и антиоксидантных свойствах солей янтарной кислоты — сукцинатов (Малюк В. И. и др., 1979; Косенко Е. А. и др., 1994). О цитопротекторном и антиоксидантном действии янтарной кислоты известно давно (Кондрашова М. Н., 1996). В клинике хирургических болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова изучалась клиническая эффективность препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в качестве дезинтоксикационного, антиоксидантного и гепато-нефропротекторного средства в комплексном лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

Клинические исследования проводились по единой программе при эндогенной интоксикации, связанной с механической желтухой. Исследование открытое, контролируемое, рандомизированное. Для испытания были сформированы группы по 30 человек (контрольная и основная). Среди пациентов 30 мужчин и 30 женщин (по 15 в каждой группе). Средний возраст больных составил 60±1,7 года (р < 0,05). Все больные с сопоставимой патологией желчевыводящих путей. Пациенты подверглись различным оперативным вмешательствам, сопоставимым по тяжести, объему и длительности. Все больные в период наблюдения находились в состоянии тяжелом или средней тяжести. Клиническая оценка была основана на выявлении жалоб, данных клинического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, данных клинических анализов крови и мочи, биохимических и иммунологических исследований. Для оценки эндогенной интоксикации проводилось определение пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) и регистрация спектральной характеристики плазмы крови в зоне длин волн от 238 до 310 нм по способу М. Я. Малаховой (Малахова М. Я., 1995). Индекс интоксикации рассчитывался по следующей формуле:

ИИ плазмы = ВНИСММ плазмы × ОП плазмы

Для лечения всех больных обеих групп применялись общепринятые антибактериальные препараты, объем внутривенных инфузий колебался от 1, 5 до 3 л и включал в себя различные солевые и энергетические растворы. В контрольной группе применялся в качестве основного дезинтоксицирующего раствора гемодез, в основной группе «реамберин 1,5%-ный для инфузий». При учете клинических показателей, таких как болевой синдром, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и т. д., мы столкнулись с проблемой субъективности их оценки. В то же время необходимо отметить некоторое улучшение самочувствия, сна, более быстрое снятие кожного зуда и болевого синдрома у больных в основной группе. В результат лабораторного исследования нами включены только показатели, динамика изменений которых в сравнении контрольной и основной групп была достоверной (р<0,05). В биохимических показателях при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлена явная положительная динамика, сопоставимая с одним из основных дезинтоксицирующих препаратов, применяемых в хирургии, — гемодезом. Положительная динамика внутриклеточных ферментов печени (АСТ, АЛТ и наиболее показательного при механической желтухе — щелочной фосфатазы), более выраженная в основной группе, говорит об улучшении функции печени, уменьшении повреждения мембран гепатоцитов, связанных с гепатопротекторными и антигипоксическими свойствами препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий». Положительная динамика билирубина в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой может быть объяснена с позиций как цитопротекторных свойств препарата, так и его дезинтоксикационного влияния (увеличение диуреза, связывание непосредственно билирубина и выведение его с мочой). У больных с острой почечной недостаточностью применение препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» имело также положительный эффект, что подтверждается исследованиями креатинина, а также более быстрым переходом острой почечной недостаточности из стадии олигоурии в полиурию с увеличением суточного диуреза, то есть более быстрым разрешением острой почечной недостаточности (в среднем на два-три дня). Особенно эффективным оказалось применение реамберина у больных с анурией. Со стороны периферической крови положительная динамика отчетливо видна на примере лейкоцитоза, сопоставимая с такой же динамикой в контрольной группе, что говорит о более быстром разрешении одного из компонентов механической желтухи — холангита при использовании реамберина. В основной группе более низкий уровень ВНиСММ в плазме крови после операции, с тенденцией к нормализации в первую неделю после операции. Вторичный иммунодефицит, связанный с эндотоксикозом вследствие механической желтухи, оценивался с помощью тестов 1-го и 2-го уровня, характеризующих иммунологические показатели периферической крови. В основной группе после применения препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлены умеренные нарушения со стороны неспецифической резистентности: менее низкое значение фагоцитарного числа (по сравнению с контрольной группой), умеренное повышение фагоцитарного индекса и НСТ-теста и спонтанной миграции в РТМЛ с ФГА. В основной группе в клеточном звене нами отмечена положительная динамика абсолютного количества лимфоцитов с сохранением практически нормальных процентных соотношений в их подгруппах, повышение абсолютного количества Т-активных лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов (Е-РОК), нормальные значения теофиллинрезистентных лимфоцитов и снижение количества теофиллинчувствительных лимфоцитов, повышение индекса миграции в РТМЛ с ФГА. В гуморальном звене в основной группе выявлена также положительная динамика: уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов с сохранением их функциональной активности; менее высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (что указывает на улучшение их элиминации из крови) и нормальное содержание иммуноглобулинов А, М и G. Анализ полученных результатов убедительно показывает, что состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма зависит от тяжести эндогенной интоксикации при механической желтухе и успешно корригируется при использовании реамберина. При механической желтухе образование кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается. Вследствие высокой агрессивности свободных радикалов окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строению, свойствам, биологической активности субстраты. В результате свойства этих веществ резко меняются, что делает свободные радикалы потенциально опасными и требует применения в терапии механической желтухи специфических антиоксидантных препаратов. Наиболее показательными с точки зрения оценки антиоксидантного действия являются тиолдисульфитные соотношения. Общая буферная емкость антиоксидантной системы тем выше, чем больше смещено влево (в сторону восстановительных эквивалентов) окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидной системе (SH/SS). Анализ данных тиолдисульфидных соотношений, приведенных как для общих, так и для белковых и небелковых показателей антиоксидантной системы больных с механической желтухой, убедительно доказывает нормализацию буферных свойств этой системы при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.

---

Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2005. № 1. С. 137–139.

Реамберин в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких

Е. Е. Фуфаев, А. Н. Тулупов
Российская военно-медицинская академия, Санкт- Петербург

Острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, иммунокорректоров, методов экстракорпоральной детоксикации, частота гнойносептических заболеваний и осложнений, а также летальность при них остаются высокими и в настоящее время не имеющими тенденции к снижению. Так, острые абсцессы легких при пневмониях возникают в 2–5% случаев, закрытая травма груди сопровождается абсцедированием у 1,5–2% пострадавших. При огнестрельных ранениях груди частота возникновения острых инфекционных деструкций легких колеблется от 1,5–2%. Летальность при острых абсцессах легких варьирует от 7 до 25%, достигая при гангрене 90%. При исследовании причин летальных исходов у больных острыми инфекционными деструкциями легких выявлено, что прогрессирование эндотоксикоза и полиорганной несостоятельности составляет около 65% от общей летальности данных больных. Одними из ключевых звеньев патогенеза при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры являются эндотоксикоз и гипоксия. Именно их выраженность в основном определяет тяжесть гнойной интоксикации и в конечном счете влияет на исход заболевания. Гипоксия является фактором, поддерживающим эндотоксикоз, эндотоксикоз усугубляет гипоксию. При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких имеется смешанная форма кислородной недостаточности. При данной патологии сочетаются практически все, но в различной степени выраженные на различных этапах заболевания виды гипоксии. Основной, по влиянию на тяжесть состояния, является респираторная (гиповентиляционная, обструктивная, гиподиффузионная) гипоксия. Она возникает вследствие инфекционной деструкции и отека легочной ткани, снижения ее эластичности, повышения аэродинамического сопротивления, увеличения шунтирования венозной крови в легких, нарушений вентиляционно-перфузионного соотношения. Гемическая (анемическая) гипоксия развивается в связи с секвестрацией эритроцитов, угнетением гемопоэза на фоне интоксикации и истощения. Гемодинамическая гипоксия (гиповолемическая, циркуляторная) обусловлена выраженной системной воспалительной реакцией с гипертермией, тахипноэ, экссудацией, ведущими к дефициту ОЦК. Тканевая (метаболическая) гипоксия связана с нарушениями микроциркуляции и перфузии тканей, увеличением артериовенозного сброса, снижением активности энзимов цепи дыхательных ферментов митохондрий и блока аэробного окисления. В каскаде метаболических нарушений при гипоксии центральное место занимают нарушения энергетического обмена и активация свободнорадикальных процессов. В связи с этим в фармакотерапии состояний, сопровождающихся гипоксией, все чаще применяются препараты метаболического типа действия, способные предупреждать развитие энергодефицита, усиление процессов перекисного окисления липидов.

Целью исследования являлась оценка эффективности использования препарата «Реамберин 1,5% для инфузий» в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких.

Реамберин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, оказывая мембраностабилизирующее действие. Вышеуказанные свойства позволяют препарату действовать на основные патогенетические звенья острой фазы гнойно-деструктивных заболеваний легких — гипоксию и интоксикацию.

Для оценки эффективности реамберина было проанализировано течение гнойно-деструктивного процесса у 43 больных острыми нагноениями легких. У 37 из них диагностированы острые абсцессы легких, у 4 — ограниченная гангрена легких и у 2 — распространенная гангрена легкого. Средний возраст больных составил 43,3 года (от 21 до 59 лет) В основном это были мужчины — 80,4%, женщины составляли 19,6% от общего числа наблюдавшихся больных. Больные были разделены на 2 группы. Всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение, включавшее санацию трахеобронхиального дерева с целью дренирования очагов деструкции в легких, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. С целью коррекции грубых метаболических расстройств и анорексии больным проводились курсы вспомогательного искусственного энтерального и парентерального питания. Ряду больных выполнялись пункции и дренирование очагов нагноения в легких. В первой группе (22 человека) наряду с традиционным лечением в программу инфузионной терапии был включен реамберин 1,5% 800 мл в сутки внутривенно капельно. Пациенты второй группы (21 человек) получали стандартную инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами. Исследовались показатели эндотоксикоза, синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Исследования проводились в различных фазах легочно-плеврального нагноения (острая фаза, фаза разрешения, фаза реконвалесценции и остаточных явлений). При лабораторной оценке выраженности ССВР использовались показатели величины лейкоцитоза, абсолютного содержания лимфоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу (ЛИИ). В качестве маркеров эндотоксинемии определялось количество молекул средней массы (МСМ) в плазме и моче по методике М. Я. Малаховой и С. В.Оболенского, рассчитывалась интегральная токсичность (ИТ) плазмы и мочи по формуле: ИТ= Σ (Е230+Е240+… Е290) /100 (усл. ед.).

Вышеперечисленные показатели оценивались в сочетании с данными традиционного обследования больных: показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление), термометрии тела, частоты дыхательных движений, характера отхождения мокроты, рентгенографии и рентгеноскопии органов груди.

При поступлении в стационар с блокированным гнойным очагом в легких у больных средней степени тяжести показатели эндотоксикоза и ССВР были умеренно выражены, в то время как у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии лабораторные данные позволяли трактовать интоксикацию как выраженную. В то же время у больных в крайне тяжелом состоянии наряду с выраженной токсинемией не отмечалось достоверно большей выраженности ССВР. Вероятно, это связано с истощением иммунитета и компенсаторно-приспособительных возможностей организма.

У всех пациентов отмечалась высокая ИТ мочи, что обусловлено усиленной экскрецией эндогенных токсических субстанций. В течение первых 4 суток лечения у больных первой группы улучшалось общее состояние, показатели гемодинамики, купировались признаки токсической энцефалопатии, которые сохранялись у больных второй группы до 7–8 суток. Лабораторные маркеры гнойной интоксикации в первые 3 суток достоверно не отличались в обеих группах. Отмечалась лишь более интенсивная экскреция токсинов с мочой у больных первой группы, что выражалось в достоверно больших цифрах ИТ мочи. На 7-е сутки в первой группе интегральная токсичность плазмы, эритроцитов, мочи, лейкоцитоз и ЛИИ в первой группе были достоверно ниже, чем во второй. К 14-м суткам показатели интоксикации у больных первой группы не превышали пределов нормы, во второй группе сохранялось повышение ИТ плазмы, ЛИИ.

Из полученных результатов исследования видно, что применение препарата реамберин в острой фазе легочно-плеврального нагноения способствует повышению детоксикационной функции почек, устойчивости к гипоксии, более быстрому купированию признаков ССВР.

У больных первой группы в процессе лечения с использованием препарата «Реамберин 1,5% для инфузий» в составе инфузионной терапии по 400 мл 2 раза в сутки побочных реакций не отмечалось.

Таким образом, включение в интенсивную терапию, в острой фазе легочного нагноения, препарата реамберин снижает признаки гнойной интоксикации у больных с острыми инфекционными деструкциями легких и способствует более быстрому выздоровлению больных.

---

Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2004. № 2. С. 122–124; 2005. № 1. С. 145–149.

Реамберин в комплексном лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией

Ю. М. Гаин, С. А. Алексеев, С. В. Шахрай, В. Г. Богдан
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

В настоящее время применение препаратов янтарной кислоты в комплексном лечении критических состояний, сопровождающихся гипоксией, эндогенной интоксикацией, полиорганной дисфункцией иммуносупрессией, признано обоснованной и патогенетически направленной.

Гипоксия и интоксикация взаимосвязаны и взаимообусловлены («эффект взаимного потенцирования и отягощения»), а также являются основными факторами патогенеза и таногенеза тяжелых интраабдоминальных инфекционных процессов. Таким образом, изучение антигипоксического и антитоксического действия препаратов является задачей клиницистов и фармакологов.

Целью исследования явилось изучение антигипоксического и антитоксического действия 1,5% раствора реамберина у больных с тяжелыми интраабдоминальными инфекционными процессами.

Материалы и методы. Проведена комплексная оценка результатов лечения 59 пациентов с тяжелыми интраабдоминальными инфекционными процессами. У 88,1% больных диагностирован тяжелый абдоминальный сепсис или септический шок. Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства, направленные на устранение источника интраабдоминального инфекционного процесса, проводилось комплексное антибактериальное, иммунотропное, симптоматическое лечение, коррекция нарушений гомеостаза. Основную группу составили 29 пациентов, в комплексное лечение которых был включен 1,5% раствор реамберина (НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург, Россия). Препарат вводили от 400 до 800 мл в сутки со скоростью до 90 капель в минуту (4–4,5 мл/мин) на протяжении 7–12 дней.

Основная группа и группа сравнения были идентичны в соответствии со шкалами APAC НЕП, SAPS-II и АС («абдоминальный сепсис»). У всех пациентов регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД) в 1 минуту, артериальное (АД), центральное венозное давление (ЦВД). Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали по формуле Хикема. Системную гемодинамику исследовали методом эхокардиографии. При этом определяли ударный (УдО) и минутный объемы сердца (МОС), ударный (УИ) и сердечный индексы (СИ), рассчитывали общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Параметры газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) крови, показателей общего и биохимического анализов крови оценивали с помощью автоматических анализаторов. Степень эндогенной интоксикации определяли путем оценки уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови по методу Н. И. Габриэляна и др. (1983); подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по способу Я. Я. Каль-Калифа (1941), а также путем вычисления лейкоцитарного индекса сдвига по Н. И. Ябучинскому (ЛИЯ) (1983). Полученные данные обрабатывали статистически с помощью прикладных компьютерных программ.

Результаты и обсуждение. Исходно у исследуемых пациентов отмечалось достоверное повышение ЧСС, САД, ОПСС по сравнению с контролем (р<0,05) при снижении ЦВД, УдО и МОС, что свидетельствовало о явлениях гиповолемии и систолической дисфункции миокарда в обеих группах. Стабилизация САД достигалась за счет существенного повышения ОПСС (в 1,47 и 1,48 раза соответственно, р<0,05). Данные нарушения коррелировали с выраженностью тахипноэ, снижением рН и уменьшением BE, что указывало на развитие острой дыхательной недостаточности и прогрессирование метаболического ацидоза.

У пациентов основной группы на седьмые сутки послеоперационного периода отмечена тенденция к стабилизации основных показателей гемодинамики (р > 0,05). Показатели ЦВД указывали на не полностью восстановленные гиповолемические нарушения, что подтверждалось также сниженными (по отношению к норме) показателями ударного и минутного объема сердца (в 1,09 и 1,02 раза соответственно) на фоне несколько сниженного ОПСС. На 7-е сутки после операции у пациентов основной группы отмечены: нормализация частоты дыхания; относительная стабилизация рН сыворотки крови.

У больных группы сравнения на седьмые сутки после операции сохранялись: гиповолемия; снижение ЦВД (в 1,67 раза по отношению к норме; р < 0,05), УО и МОС (в 1,17 и 1,04 раза по отношению к норме соответственно; р < 0,05), которые компенсировались за счет умеренно выраженной тахикардии. Стабилизация САД достигалась увеличением ОПСС в 1,32 раза (по отношению к норме) (р < 0,05). Расстройствам системной гемодинамики соответствовали умеренное тахипноэ, метаболический ацидоз, снижение уровней рН и BE.

Применение реамберина у пациентов основной группы к седьмым суткам послеоперационного периода способствовало уменьшению уровня эндогенной интоксикации и воспалительного синдрома (снижение МСМ в 1,96 раза, р < 0,05), ЛИЯ в 2,49 (р < 0,01). При этом оба этих показателя были ниже данных группы сравнения на 29,7 и 26,7%, хотя и превышали норму на 8,3 и 22,9%, соответственно.

В основной группе пациентов после проведенного лечения на фоне снижения лейкоцитоза отмечен рост содержания относительного и абсолютного количества лимфоцитов (на 35,3 и 21,8% соответственно по отношению к исходному уровню). При этом отмечено увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и лейкоцитарного интегрального показателя (ЛИП) (на 14,8 и 7,8%, соответственно), что свидетельствовало об активации иммунного ответа посредством повышения клеточного звена иммунитета.

Таким образом, применение реамберина в комплексном лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией позволило к 7–м суткам послеоперационного периода стабилизировать гиповолемические нарушения, нормализовать показатели сократительной функции миокарда и общего периферического сопротивления при одновременной нормализации показателей КОС организма. У пациентов при использовании этого препарата отмечено достоверное снижение показателей эндогенной интоксикации и воспалительного синдрома; тенденция к нормализации Т-клеточного звена иммунитета за счет повышения его лимфоцитарной активности. Во многом данный эффект реамберина обусловлен его дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действием. Он определяется способностью препарата усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в дыхательной цепи митохондрий клеток с увеличением внутриклеточного фонда макроэнергетических соединений аденозинтрифосфата (АТФ) и креатинфосфата, стабилизацией клеток иммунной системы человека. Комплексное использование реамберина позволило улучшить течение послеоперационного периода по отношению к группе сравнения. При этом отмечено более быстрое (в среднем на 2,52 дня) разрешение воспалительного синдрома, явлений полиорганной дисфункции (на 2,78 дня) и снижение частоты гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений на 1,67%. При этом отмечено снижение общей летальности в основной группе с 26,7 до 20,7%. Включение реамберина в комплексную терапию больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией способствует повышению резистентности к гипоксии и снижению выраженности клинических проявлений синдромов эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, позволяя улучшить непосредственные результаты лечения — снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить общую летальность.

Таким образом, реамберин в условиях тяжелого интраабдоминального инфекционного процесса позволяет достоверно уменьшить проявления гипоксии тканей. Вероятным механизмом действия препарата в условиях критического состояния является повышение устойчивости к гипоксии за счет энергообеспечивающих интермедиатов цикла Кребса путем положительного влияния на аэробные процессы в клетках, уменьшения продукции свободных радикалов и восстановления энергетического потенциала клеток, активации антиоксидантной системы ферментативного звена, снижения процессов перекисного окисления липидов и инициации мембраностабилизирующего эффекта.

---

Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2003. № 4. С. 128–130.

Результаты применения препарата реамберин после ортопедических операций на коленном суставе

Н. В. Корнилов, К. А. Новоселов, А. Л. Коваленко, Ю. Н. Орлов
Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург

Операции на коленном суставе сопровождаются большой кровопотерей, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что приводит к уменьшению кислородной емкости крови, гиповолемии, угнетению дыхания, гипоксии тканей, ацидемии, эндотоксикации. Для восполнения кровотери и коррекции указанного симптомокомплекса используют традиционные инфузионные растворы, фармакологический эффект которых направлен на коррекцию одного из параметров гомеостаза. Новый отечественный инфузионный препарат реамберин 1,5% 400 мл с антигипоксическим, антиоксидантным и детоксикационным типом действия отвечает практически всем требованиям коррекции кровопотери и ее последствий.

Цель исследования: доказать преимущества применения реамберина в сравнении с традиционной терапией больных, перенесших операцию на коленном суставе.

Материалы и методы. В исследование включены 100 пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава, которым выполнены корригирующие околосуставные остеотомии большеберцовых костей и эндопротезирование коленного сустава различной степени сложности.

Основная группа больных — 40 (40%) получали инфузионную терапию реамберином 400–800 мл ежедневно внутривенно капельно в течение 4–8 дней, контрольная группа — 60 больных (60%) получали традиционную инфузионную терапию. Возраст от 36 до 74 лет. Всем больным в первые сутки после операции общий объем инфузионной терапии составил 4–6 литров, стандартными растворами в различных комбинациях. Инфузионную терапию в обеих группах сочетали с приемом антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, средств, улучшающих кроветворение, витамины и симптоматическую терапию по необходимости. Всем больным проводили клинические и биохимические исследования крови, каогулограмму, КЩС, ЭКГ, анализ мочи.

Результаты и их обсуждение. Применение реамберина в послеоперационном периоде привело к устранению астеновегетативного синдрома на 2–3-и сутки (в контроле на 14–16-е сутки). Через 4–5 дней терапии у подавляющего большинства больных (85%) улучшалось самочувствие, исчезла слабость, восстановился аппетит, нормализовался сон, АД, ЧСС (в контроле на 8–10-е сутки), увеличился суточный диурез, стихали боли, исчезал отек оперированной конечности (без достоверных отличий в контроле). Заживление раны у всех больных на 10–14-е сутки (12–14-е сутки в контроле).

Осложнений не было, в том числе тромбофлебитов, тромбоэмболий, а также усугублений существующей патологии (в контроле — у 4 больных повышение АД, у 3-х обострение ИБС — боли в сердце). Гематологические показатели нормализовались на 10–14-е сутки (в контроле — на 16–18-е сутки). Биохимические показатели нормализовались на 8–14-е сутки (в контроле — на 14–18-е сутки).

Выводы. Применение реамберина у больных, перенесших операции на коленном суставе, является более предпочтительным по сравнению с традиционной инфузионной терапией, так как значительно ускоряет сроки восстановления основных показателей гомеостаза, ускоряет сроки выздоровления, снижает риск побочных эффектов.

Далее: