Опубликовано на официальном сайте детских ринологов "Детская ринология" в 2007 году

Современная тактика анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии

Сидоров В.А.*, Михельсон В.А.***, Зябкин И.В.**, Карпова Е.П.**, Лешкевич А.И.*
* - Отделение анестезиологии и реанимации ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова,
** - Кафедра детской ЛОР РМАПО,
*** - Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ

Адекватное анестезиологическое пособие в детской ЛОР-хирургии является одним из важнейших факторов, обеспечивающих психофизиологический комфорт и снижение эмоциональной нагрузки как на пациента, так и на медперсонал, что повышает качество и сокращает сроки лечения (Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н., 2000; Лопатин А.С., 1993).

Требования к анестезии при ЛОР-операциях у детей несколько отличаются от таковых в других областях хирургии, что связано с возрастными особенностями строения верхних дыхательных путей, чрезвычайно высокой степенью рефлексогенности зоны оперативного вмешательства и ее обильной васкуляризацией (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994).

Кроме того, общая негативная психоэмоциональная настроенность детей к диагностическим и лечебным процедурам в условиях ЛОР-отделения в значительной мере затрудняет лечебный процесс (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Тимошенко А.Л., 2004; Grant I.S., 1994).

К большому сожалению, в наше время врачи по-прежнему считают, что вся ЛОР-хирургия детского возраста сводится к выполнению т.н. “малоинвазивных” операций (адено- и/или тонзиллотомия, тонзиллэктомия), а потому они должны проводиться исключительно под местной анестезией с использованием различных гипнотиков (дормикум, реланиум) без общего обезболивания (Тимошенко А.Л., 2004; Iro H., Hosemann W., 1993).

Такого же мнения придерживается значительная часть родителей, особенно лиц старшего возраста, которые боятся слова “наркоз”, что вероятнее всего связано с их собственными впечатлениями после ингаляции эфира или циклопропана, или после внутривенной инъекции этомидата или сомбревина, которые широко использовались в анестезиологии до конца 70-х годов прошлого века.

Местная анестезия, хотя и позволяет выполнить аденотонзиллотомию, у большинства детей оставляет весьма яркие и неприятные воспоминания на всю оставшуюся жизнь. Такие же яркие впечатления выносит с собой любой медицинский работник, впервые попавший в ЛОР-операционную. Недостатки этого метода очевидны: это и выраженный болевой синдром, и недостаточная нейровегетативная защита организма с достоверным ростом концентрации стресс-гормонов (кортизола и норадреналина) в сыворотке крови, и психоэмоциональные расстройства, вплоть до развития вегетососудистой дистонии, энуреза и общей психопатизации личности (Гаджимирзаев Г.А., 1995; Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Morrison J.D., Mirakhur R.E., Craig H.J., 1985).

В связи с этим абсолютное большинство зарубежных и некоторые отечественные специалисты считают методом выбора при подобных операциях у детей эндотрахеальную общую анестезию (Лопатин А.С., 1993; Тимошенко А.Л., 2004; Grant I.S., 1994; Iro H., Hosemann W., 1993). И дело здесь не только в том, насколько хороша или плоха местная анестезия как таковая, ведь никто всерьез не считает, что местная анестезия при операциях на лимфаденоидном глоточном кольце не имеет права на жизнь.

Еще один аспект проблемы состоит в том, что до последнего времени ЛОР-врачи применяли и пропагандировали “стандартную технику” хирургического лечения – аденотомию, при которой операция проводится “вслепую” под местной анестезией с помощью аденотомов различных конструкций. Такая методика лечения давно утратила свою актуальность, поскольку она зачастую не приводит к полному восстановлению носового дыхания и избавлению ребенка от симптомов хронического аденоидита (Лопатин А.С., 1993; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П., 1995), т.к. даже при тщательном выполнении аденотомии без контроля зрения, нельзя быть уверенным, что лимфоидная ткань удалена полностью (Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 1995; Карпов В.А., Козлов В.С., 2002; Clemente M.P., 1994).

В последние годы (1999-2004) началось широкое внедрение микроэндоскопических методов диагностики и лечения в детскую ЛОР-хирургию. Микроэндоскопические вмешательства проводятся под контролем зрения, поэтому переход от “слепой” к визуально-контролируемой методике позволил повысить эффективность хирургического лечения “самой простой” операции в детском возрасте – аденотомии (Гаджимирзаев Г.А., 1995; Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 1995; Карпов В.А., Козлов В.С., 2002; Iro H., Hosemann W., 1993).

Спектр современных микроэндоскопических манипуляций в ЛОР-хирургии достаточно широк: это плановые аденоид- и/или тонзиллэктомии, операции на околоносовых пазухах, риносептопластика, пластика нижних носовых раковин, микрогайморотомия, пансинус-операции и т.д., а также экстренные вмешательства: гипофарингоскопия, эзофагоскопия и трахеобронхоскопия.

Таким образом, модификация методологии операций позволила хирургам выполнять одномоментные вмешательства на лимфаденоидном глоточном кольце, внутриносовых структурах и околоносовых пазухах, при этом существенно увеличились объем и продолжительность ЛОР-операций (Chambers W.A., 1994; Clemente M.P., 1994). Все это ставит новые задачи перед анестезиологом, поскольку подобные оперативные вмешательства должны проводиться под полноценной многокомпонентной общей анестезией, а местная анестезия является всего лишь одной из ее составляющих (Тимошенко А.Л., 2004; Grant I.S., 1994).

Обращая пристальное внимание на появление ультрасовременных методов диагностики и лечения в ЛОР-хирургии, которые требуют самого тщательного подхода к проведению анестезиологического пособия, коллектив авторов поставил перед собой задачу обобщить данные литературы и свой собственный опыт в этой области.

Цель исследования:

Определить оптимальную методику анестезиологического пособия при различных ЛОР-операциях у детей.

Материал и методы собственного исследования:

Исследования проводились на базе ЛОР-отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (Москва) в период 2003-2004 гг. Оперативная активность за отчетный период представлена в таблице. Общие анестезии проводились с использованием 2 наркозных аппаратов: Drager SA2/RA2 (Dragerwerk AG, Германия) с испарителями для галотана и изофлюрана (Drager-Vapor 2000), а в условиях бронхоскопического кабинета – Полинаркон-5 (Россия) с отечественным испарителем для галотана. Параметры вентиляции легких и пульсовая оксиметрия регистрировались при помощи монитора респираторных функций Drager РМ 8050.

Показатели гемодинамики отслеживались с использованием монитора Philips М3046А. Во время общей анестезии регистрировались следующие показатели: парциальное давление CO2, концентрация O2 и ингаляционных анестетиков (как на вдохе, так и на выдохе), а также дыхательный объем, минутная вентиляция легких, давление в дыхательных путях (пиковое, плато и в конце выдоха), ЧСС по данным ЭКГ и пульсоксиметрии, неинвазивное АД и SatO2Hb. Для оценки глубины нейромышечного блока осуществлялся динамический контроль за показателями нейромышечной проводимости с использованием монитора TOF-guard (Organon, Бельгия).

Особенности анестезиологического пособия при ЛОР-операциях у детей:

Особенности подготовки детей к ЛОР-операциям:

Помимо стандартных обследований (биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, ЭКГ), при плановых оперативных вмешательствах в условиях детского ЛОР-отделения анестезиологу необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови. Эта информация крайне важна, поскольку при ограниченности операционного поля даже незначительное по объему кровотечение может существенно ухудшить обзор и затруднить работу хирурга.

В связи с этим особое внимание следует уделить таким показателям, как число тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения (по данным общего анализа крови), концентрациям протромбина, фибриногена, антитромбина III, АЧТВ и протромбиновому индексу (по данным коагулограммы). Чрезвычайно важное значение имеют данные физикального осмотра (кровоизлияния, экхимозы, геморрагии), а также анамнестические сведения (гематологические заболевания у ребенка и его родственников, кровопотеря и гемотрансфузии во время предыдущих операций, прием антикоагулянтов, менструации).

При каких-либо отклонениях от возрастной нормы необходима консультация гематолога. В плановом порядке определяют группу крови и ее резус-принадлежность, убеждаются в наличии достаточного количества одногруппной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в кабинете крови. Далее на основании всех клинических и лабораторных данных вырабатывается тактика проведения анестезии и определяется ее риск.

За 3 дня до планируемого оперативного вмешательства ребенку назначают превентивную гемостатическую терапию (этамзилат, викасол, хлористый кальций, аскорутин в стандартных возрастных дозировках).

Общая анестезия при непродолжительных ЛОР-операциях:

К ним относятся диагностическая или лечебная верхняя трахеобронхоскопия, аденоид- и/или тонзиллэктомия, а также репозиция костей носа, как самые распространенные операции в детском возрасте.

Премедикация. Одна из особенностей детской ЛОР-хирургии состоит в том, что после эндоназальных операций для профилактики кровотечения всем больным проводится передняя тампонада полости носа пальчиковыми тампонами, а после аденоидэктомии иногда устанавливается синус-катетер «ЯМИК». Сам факт установки тампонов или синус-катетера уже создает предпосылки для затруднения дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Ситуация еще более усугубляется, если имеется отек мягкого неба или стекловидный отек uvulae. В связи с этим быстрое восстановление сознания и защитных рефлексов по окончании операции является главнейшей задачей анестезиолога, тем более что подтекание крови по задней стенке глотки создает угрозу легочной аспирации и ларингоспазма.

Исходя из всего вышесказанного, мы считаем нецелесообразным использование препаратов бензодиазепинового ряда (реланиум, дормикум и т.д.) в премедикации при непродолжительных ЛОР-операциях, поскольку в силу своей фармакодинамики они не успевают элиминироваться из организма к моменту окончания операции. По нашему мнению, назначение бензодиазепинов в премедикации может быть оправданным лишь при длительных ЛОР-операциях.

Атропин в премедикации вводится в стандартных дозировках всем детям без исключения. Вместе с тем адено- и/или тонзиллотомия, а также репозиция костей носа, проводимые исключительно под местной анестезией, безусловно требуют назначения бензодиазепинов в премедикации (приоритет мы отдаем дормикуму в дозе не менее 0.3 мг/кг в/м). Индукция в общую анестезию проводится либо ингаляционным способом (N2O/O2+галотан), либо внутривенным путем (диприван 2.5-3 мг/кг), что зависит от ряда факторов (возраст, выраженность венозной сети, личные пожелания ребенка и т.д.).

Изофлюран при газовой индукции используется нами редко, поскольку он в большей степени, чем галотан, раздражает верхние дыхательные пути, однако на этапах поддержания анестезии предпочтение отдается именно изофлюрану, поскольку он: 1) более эффективен, безопасен и менее токсичен, чем галотан, 2) в отличие от галотана, изофлюран обеспечивает стабильный сердечный ритм даже при введении вазоконстрикторов, которые широко используются в ЛОР-хирургии для местного гемостаза (анемизация слизистой) и при выполнении местной анестезии (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994; Joas T.A., Stevens W.C., 1971).

Поддержание проходимости дыхательных путей при непродолжительных ЛОР-операциях у детей обеспечивается либо эндотрахеальной интубацией, либо при помощи ларингеальной маски, а при трахеобронхоскопиях - через тубус бронхоскопа.

К интубации трахеи мы прибегаем чаще всего, причем используются только эндотрахеальные трубки с манжеткой. При раздувании манжетки значения дыхательного объема, задаваемого на респираторе (VT in), и регистрируемого датчиком потока на шланге выдоха (VT ex), как правило, VT ex, то манжетка раздута достаточно, уравниваются. Если VT in дыхательные пути герметичны, а риск аспирации минимален. При трахеобронхоскопиях, репозиции костей носа и других кратковременных вмешательствах перед интубацией вводится листенон (2 мг/кг в/в) с прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (тракриум 0.12 мг/кг или нимбекс 0.03 мг/кг в/в). При аденоид- и/или тонзиллэктомии кураризация проводится миорелаксантами средней продолжительности действия (тракриум 0.6 мг/кг или нимбекс 0.15 мг/кг в/в). Для обеспечения нейровегетативной защиты перед интубацией предварительно вводится фентанил (2-3 мкг/кг в/в).

Ларингеальная маска (ЛМ) как средство поддержания свободной проходимости дыхательных путей широко используется нами при репозициях костей носа, либо при непродолжительных малоинвазивных операциях на наружном ухе (околоушный свищ, доброкачественные образования наружного уха, вколоченные инородные тела слухового прохода и т.д.). Использование ЛМ при аденоид- и/или тонзиллэктомии у детей мы считаем неоправданным, поскольку: 1) она зачастую затрудняет визуализацию зоны оперативного вмешательства, 2) большой диаметр сечения трубки ЛМ служит серьезным препятствием для ее проведения через роторасширитель, 3) имеется потенциальная опасность повреждения или полного разрыва ЛМ аденотомом с последующей аспирацией крови (Grant I.S., 1994; Webster A.C., Morley-Forster P.C., 1999), 3) использование опиоидных анальгетиков вызывает депрессию дыхания, а принудительная ИВЛ через ЛМ увеличивает риск аспирации по причине недостаточной негерметичности системы в фазу принудительного вдоха (Chambers W.A., 1994; Webster A.C., Morley-Forster P.C., 1999).

Еще одна особенность детской ЛОР-хирургии состоит в том, что операционное поле находится вблизи от глаз, поэтому сразу после установки ЛМ или интубации трахеи на глаза накладывают влажную, плотную и надежно закрепленную повязку во избежание травмы роговицы. Поддержание анестезии при непродолжительных ЛОР-операциях у детей осуществляется нами чаще всего ингаляционным способом по схеме (N2O:O2 = 2:1 + изофлюран 0.4-0.6%), поскольку изофлюран в отличие от галотана менее токсичен и более безопасен, в том числе и при адреналин-индуцированных аритмиях.

Аналгезия обеспечивается повторными болюсными инъекциями фентанила, за 20-30 мин до окончания операции в/м назначается промедол в комбинации с баралгином. Постоянная инфузия дипривана на этапах поддержания анестезии используется нами достаточно редко по причине непродолжительности оперативного вмешательства. Кетамин при ЛОР-операциях у детей мы не используем, поскольку он: 1) вызывает гипердинамию кровообращения с повышением АД, что увеличивает кровоточивость тканей в зоне операции, 2) вызывает тахикардию, которая может достичь критической отметки во время анемизации слизистых с использованием вазоконстрикторов, и 3) может оказывать психоповреждающее действие в ближайшем постнаркозном периоде (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994; Joas T.A., Stevens W.C., 1971).

По этим же причинам мы считаем нецелесообразным проведение кетаминового наркоза при ЛОР-операциях в условиях стационара одного дня.

Экстубация. По окончании оперативного вмешательства проводится тщательная санация ротоглотки под контролем зрения, при этом особое внимание уделяется надманжеточным отделам эндотрахеальной трубки, над которыми может скапливаться кровь. Далее манжетку сдувают и экстубируют ребенка. Отметим, что передняя тампонада полости носа, установка синус-катетера или тампонада носоглотки, а также возможный тризм жевательной мускулатуры, - все это создает предпосылки для затруднения дыхания, в связи с чем сразу после экстубации мы устанавливаем ротоглоточный воздуховод и продолжаем ингаляцию чистого кислорода через лицевую маску до полного восстановления защитных рефлексов. После этого воздуховод удаляют и переводят ребенка в палату пробуждения под тщательный контроль медперсонала.

В заключение хотелось бы отметить, что правильное решение организационных вопросов при непродолжительных ЛОР-операциях позволяет сократить время пребывания ребенка под общей анестезией и увеличить пропускную способность операционной.

Общая анестезия при длительных ЛОР-операциях:

К ним относятся прежде всего современные микроэндоскопические эндоназальные операции, а также антромастоидотомия, радикальные операции на среднем ухе и пластика ушных раковин.

Премедикация. В отличие от непродолжительных манипуляций, премедикация при длительных ЛОР-операциях включала в себя назначение атропина и бензодиазепинов (реланиум или дормикум 0.2-0.3 мг/кг в/м).

Индукция в общую анестезию проводится либо ингаляционным способом (N2O/O2 + галотан), либо внутривенным путем (диприван 2.5-3 мг/кг). Миоплегия обеспечивается недеполяризующими миорелаксантами длительного действия (ардуан 0.06-0.08 мг/кг, веро-пипекуроний 0.04-0.06 мг/кг в/в) с последующим динамическим контролем за показателями нейромышечной проводимости (монитор TOF-guard). Далее струйно в/в назначается фентанил (2-3 мкг/кг) и проводится оротрахеальная интубация трахеи VT ex. трубкой с манжеткой, которую затем раздувают так, чтобы VT in После установки желудочного зонда в нижние отделы ротоглотки вводятся марлевые тампоны для уменьшения риска аспирации крови. Местная анестезия. Обязательным компонентом общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных ЛОР-операциях является местная анестезия (МА), которая проводится сразу же после интубации трахеи и включает в себя 2 этапа.

На первом этапе осуществляется аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа и слизистой переходной складки преддверия рта (10% спрей лидокаина). На втором этапе выполняется инфильтрационная анестезия в области резцового отверстия, основания альвеолярных отростков до грушевидного отверстия дна носа, мембранозной части перегородки, основания колумеллы и слизистой нижних носовых раковин.

Для инфильтрационной анестезии использовались местные анестетики на основе артикаина (ультракаин, септонест) или 1% лидокаин, причем все они содержали вазоконстриктор (адреналин, норадреналин, мезатон) в разведении 1:200.000. Оперативное вмешательство начинали не ранее чем через 5 мин после введения анестетика. Наши исследования показали, что превентивное выполнение МА при микроэндоскопических ЛОР-операциях позволяет снизить общий расход фентанила в 1.3-1.5 раза по сравнению с той группой, где МА не проводилась, что способствует ранней реабилитации детей в послеоперационном периоде.

Поддержание анестезии при длительных ЛОР-операциях осуществляется нами либо внутривенным путем (постоянная инфузия дипривана 5-6 мг/кг/ч) на фоне ингаляции чистого О2 или газовой смеси N2O+О2, либо ингаляционным способом по схеме (N2O/O2= 2:1 + изофлюран 0.4-0.6%). Анальгетический компонент общей анестезии обеспечивается либо повторными болюсными инъекциями фентанила, либо его постоянной в/в инфузией (3-4 мкг/кг/ч), за 20-30 мин до окончания операции в/м назначается промедол в комбинации с баралгином. Использование N2O.

У детей с хроническими заболеваниями среднего уха следует с особой осторожностью подходить к использованию N2O на этапах поддержания анестезии. При этой патологии евстахиевы трубы (ЕТ) могут быть непроходимы вследствие воспаления, барабанная полость становится герметичной, и в этом случае диффузия N2O в замкнутое пространство может привести к разрыву барабанной перепонки и потере слуха (Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н., 2000). В связи с этим при подозрении на непроходимость ЕТ мы пользуемся либо чистым О2, либо не назначаем N2O до того момента, пока не будет восстановлена проходимость ЕТ.

Низкопоточная анестезия. Вне зависимости от того, используется ли чистый О2 или его газовая смесь с N2O и изофлюраном, поддержание анестезии при длительных ЛОР-операциях проводится нами по полузакрытому контуру с низким газотоком (0.5-1.0 л/мин) – т.н. низкопоточная анестезия (НПА). Преимущества НПА состоят в следующем: 1) столь низкий газоток позволяет поддерживать оптимальный и физиологичный режим температуры и влажности в дыхательном контуре, избежав при этом дополнительных способов кондиционирования газовой смеси, 2) улучшение микроклимата в дыхательном контуре способствует нормальному функционированию бронхиального эпителия во время ИВЛ, а также снижает потери влаги и тепла из дыхательных путей ребенка во время анестезии, 3) проведение НПА позволяет добиться существенного снижения расхода дорогостоящих средств ингаляционного наркоза, а также стоимости анестезиологического пособия, что обосновывает экономическую и финансовую эффективность данного метода анестезии при ЛОР-операциях у детей, 4) метод НПА дает возможность уменьшить степень загрязненности операционной ингаляционными анестетиками и оптимизировать условия труда работающего там персонала (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994; Grant I.S., 1994).

Интраоперационная кровоточивость. Еще одна особенность детской ЛОР-хирургии – это проблема интраоперационной кровоточивости при эндоназальных вмешательствах и удалении аденоидных вегетаций. Слизистая оболочка полости носа и лимфаденоидное глоточное кольцо хорошо васкуляризированы, поэтому даже небольшое кровотечение из этих областей существенно затрудняет обзор и удлиняет время оперативного вмешательства. Таким образом, минимизация кровоточивости и улучшение визуализации зоны операции – одна из главных задач хирургов и анестезиологов. Основные причины повышенной кровоточивости – это повышение артериального давления (АД) и активация фибринолиза, поэтому усилия анестезиолога должны быть направлены на поддержание оптимального уровня АД и сохранение функционального баланса между свертывающей и противосвертывающей системой крови (Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н., 2000; Тимошенко А.Л., 2004).

Поддержание оптимальных показателей АД (нормотония или умеренная гипотония) во время ЛОР-операций достигается целым комплексом мер, среди которых такие, как: 1) рациональный подход к использованию вазоконстрикторов при анемизации слизистых оболочек, 2) применение карпульной технологии МА (оптимальная концентрация адреналина - 1:200.000), 3) достаточный уровень анестезии и аналгезии, 4) проведение операции с приподнятым головным концом стола, что ведет депонированию крови в нижележащих зонах, уменьшению венозного возврата, сердечного выброса и снижению АД, 5) борьба с гиперкапнией: аппаратная ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (PetCO2 32-33 mm Hg), отказ от использования различных удлинителей и переходников, которые увеличивают дыхательное мертвое пространство, 6) предупреждение десинхронизации ребенка с аппаратом ИВЛ, 7) отказ от использования кетамина на всех этапах общей анестезии, и 8) в отдельных случаях - проведение управляемой гипотонии галогенсодержащими анестетиками (они вызывают дозозависимое снижение АД) или внутривенным путем (в нашем отделении сейчас рассматривается вопрос о целесообразности постоянной в/в инфузии нитроглицерина при эндоназальных ЛОР-операциях у детей).

Применение ингибиторов фибринолиза является одним из способов эффективного воздействия на систему гемостаза с целью уменьшения интраоперационной кровоточивости в детской ЛОР-хирургии (Башкиров М.В., Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., 1999). В детской анестезиологии из препаратов этой группы чаще всего используются контрикал, гордокс, эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) и сигма-аминокапроновая (транексамовая) кислота (последняя зарегистрирована в РФ под торговой маркой “Трансамча”).

При длительных эндоназальных вмешательствах, аденоид- и/или тонзилэктомиях препараты контрикал или гордокс назначаются нами всем детям в дозах соответственно 500 Aa/кг и 5000 Aa/кг в/в во время индукции в общую анестезию, далее при сохранении явлений кровоточивости – в поддерживающих дозах соответственно 1000 Aa/кг/сут и 10000 Aa/кг/сут в/в в 3 приема. Повторное назначение этамзилата во время индукции и на этапах поддержания анестезии также является стандартной практикой.

Что касается ЭАКК, то на сегодняшний момент имеется достаточное число сообщений о ее неблагоприятных эффектах при парентеральном введении у детей (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999; Куйян С.М., Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А., 2001), поэтому этот препарат используется нами только с целью местного гемостаза. Наиболее широким спектром действия из всех перечисленных средств обладает транексамовая кислота, причем она является не только антифибринолитиком, но и подавляет избыточный кининогенез, выступая таким образом в качестве анальгетика периферического действия (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999; Башкиров М.В., Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., 1999; Куйян С.М., Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А., 2001). В случае выраженной гипокоагуляции препаратом выбора безусловно является свежезамороженная плазма (10-15 мл/кг).

Инфузионная терапия. Учитывая достаточно длительный период предоперационного голодания, инфузионная терапия во время общей анестезии проводится нами в объеме не менее 15-20 мл/кг/ч. При возникновении гиповолемии при ЛОР-операциях у детей применяются инфукол, HAES-steril или свежезамороженная плазма, но никак не реополиглюкин, который только увеличивает кровоточивость из зоны оперативного вмешательства. При затянувшихся оперативных вмешательствах в схему инфузионной терапии включается реамберин (5-10 мл/кг в/в капельно), поскольку содержащаяся в нем янтарная кислота является универсальным антиоксидантом и антигипоксантом. В отдельных случаях установка тампона в носоглотку или введение синус-катетера затрудняет прием пищи, что служит показанием для проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Специфические причины возникновения ПОТР в ЛОР-хирургии обусловлены следующими факторами: 1) при эндоназальных вмешательствах или операциях на лимфаденоидном глоточном кольце происходит раздражение слизистой оболочки желудка сгустками крови, затекающей туда из зоны операции, и 2) после отологических операций часто возникает головокружение, тошнота и рвота, поскольку внутреннее ухо является еще и органом равновесия. ПОТР приносит дискомфорт и страдания ребенку, и может стать причиной серьезного кровотечения в послеоперационном периоде.

В связи с этим профилактика и лечение ПОТР в детской ЛОР-хирургии особенно важна: это и использование желудочного зонда во время операции, и назначение противорвотных средств (церукал, зофран или навобан назначаются нами двукратно: на ранних этапах индукции и незадолго до окончания анестезии).

Выводы и обсуждение:

1. Несмотря на широкое применение современной общей анестезии (ОА) в различных областях хирургии, исторически сложилось, что ведущим методом обезболивания в оперативной оториноларингологии в нашей стране была и остается местная анестезия (МА). Основные аргументы против проведения ОА выглядели следующим образом: 1) при проведении ЛОР-операций под ОА увеличивается кровоточивость тканей в зоне оперативного вмешательства, что создает угрозу для больного вследствие возможной легочной аспирации, и 2) ОА сама по себе значительно удлиняет время выполнения оперативного вмешательства.

   Что касается кровотечения и риска легочной аспирации, то этот аргумент против ОА скорее относится к недавнему прошлому, когда ЛОР-врачи еще не имели в своем арсенале эндоскопическую технику и коагуляторы, а анестезиолог был вынужден эвакуировать кровь из гортаноглотки практически “вслепую”. Современные микроскопы, эндоскопы и коагуляторы позволяют успешно бороться с кровотечением из труднодоступных мест, полностью санировать область гортаноглотки под контролем зрения, поэтому риск легочной аспирации минимален, тем более что во время ОА используется интубационная трубка с герметизирующей манжеткой.

   Предоперационная гемостатическая подготовка, превентивное использование ингибиторов фибринолиза, поддержание оптимального уровня АД, - все это позволяет в значительной степени уменьшить кровоточивость и снизить риск возникновения аспирационного синдрома. Утверждение о том, что ОА значительно удлиняет время выполнения операции, также является спорным, поскольку современные средства для наркоза (диприван, изофлюран, севофлюран) позволяют провести быструю и комфортную индукцию и обеспечить быстрое пробуждение при минимуме побочных эффектов. Таким образом, современные технологии в анестезиологии и хирургии позволяют снять все возражения против более широкого использования ОА в детской ЛОР-хирургии.

   Более того, мы считаем, что все микроэндоскопические ЛОР-операции у детей должны проводиться исключительно под многокомпонентной эндотрахеальной ОА, поскольку:

   • они выполняются на анатомических структурах, которые являются мощными рефлексогенными зонами, а проведение подобных ЛОР-операций исключительно под МА не обеспечивает должный уровень обезболивания и нейровегетативной защиты организма,
   • полость носа, среднее и внутреннее ухо анатомически граничат с крупными артериальными и венозными сосудами, полостью черепа и орбитой, что требует фиксированного положения ребенка в течение достаточно продолжительного времени, что невозможно обеспечить только за счет МА,
   • любая попытка дополнить МА внутривенной инъекцией гипнотиков без интубации трахеи или введения ларингеальной маски значительно увеличивает риск возникновения аспирационного синдрома, ларингоспазма и асфиксии,
   • ЛОР-хирург и анестезиолог проводят совместные манипуляции на дыхательных путях, что существенно затрудняет интраоперационное наблюдение за областью лица, головы и шеи, поэтому интубация трахеи при эндоскопических ЛОР-операциях является единственным безопасным методом свободного поддержания проходимости дыхательных путей.

   По нашему мнению, МА в детской микроэндоскопической ЛОР-хирургии является всего лишь одной из важных и полезных составляющих ОА.

2. Мы ни в коей мере не ставим под сомнение правомочность использования МА при операциях на лимфаденоидном глоточном кольце у детей, поскольку в повседневной практике МА зачастую является самым доступным методом обезболивания. Тем не менее мы не считаем, что при подобных операциях МА является единственно оправданным методом, поскольку у него имеются свои показания и противопоказания.

   На наш взгляд, абсолютными противопоказаниями к проведению аденоид- и/или тонзиллэктомии под ОА являются: 1) отсутствие необходимого оборудования и/или недостаточный опыт анестезиолога, 2) все случаи, когда предполагаются определенные трудности в поддержании свободной проходимости дыхательных во время ОА (трудная интубация и т.д.), и 3) предрасположенность к злокачественной гипертермии (ПЗГ) у ребенка или членов его семьи. В этих случаях использование МА имеет приоритетное значение.

   Напротив, ОА при аденоид- и/или тонзиллэктомии является методом выбора: 1) у детей с выраженными психоэмоциональными и/или невротическими реакциями, пограничными психопатиями, особенно если ребенок наблюдается у психолога, психотерапевта или логопеда, 2) при категорическом отказе ребенка и/или родителей от проведения операции в условиях МА, 3) при рецидиве аденоидных вегетаций, если предыдущая операция проводилась в условиях МА, 4) при аллергии на местные анестетики, и 5) при извращенной реакции на бензодиазепины (реланиум, дормикум).

   Отдельного внимания заслуживают такие состояния, как: 1) врожденные или приобретенные коагулопатии, сопровождающиеся кровоточивостью, 2) длительный прием антикоагулянтов, 3) тяжелые хронические заболевания почек и печени с нарушением их функций, 4) хроническая сердечно-сосудистая патология с недостаточностью кровообращения, 5) эндокринные заболевания, и 6) тяжелые неврологические нарушения. При этом выбор способа обезболивания (ОА или МА) индивидуален в каждом конкретном случае.

Список литературы:

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза // М.: Ньюдиамед-АО, 1999. – 224 с.
2. Башкиров М.В., Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю. Фармакологические методы уменьшения кровопотери при хирургических вмешательствах // Пробл. гематол. и переливания крови, 1999, № 3, с. 47-55.
3. Гаджимирзаев Г.А. Парадоксы современной ринопульмонологии и пути их решения //Российская ринология, 1995, № 2, с. 24-29.
4. Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н. Анестезиологическое обеспечение современной эндоскопической синус-хирургии // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов, СПб.: 2000, с. 96.
5. Карпов В.А., Козлов В.С. Отдаленные результаты аденотомии, выполненной под визуальным контролем // Кремлевская медицина, 2002, №3, с.28-31.
6. Куйян С.М., Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А. Перспективы применения трансамина (трансамча) в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии у детей // Вестн. интенсив. терапии, 2001, № 3, с 77-81.
7. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Российская ринология, 1993, № 1, с. 71-84.
8. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух. // Вестн. оторинолар., 1995, № 6, с.35-40.
9. Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология // Учебник для студентов медицинских вузов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001.
10. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Российская ринология, 1995, № 3-4, с. 6-11.
11. Тимошенко А.Л. Общая анестезия в микроэндоскопической эндоназальной хирургии. //Ярославль: Формат-принт, 2004. – 176 с.
12. Chambers W.A. ENT-anesthesia. // In: Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G (eds). Anesthesia, 2nd edn. – Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.
13. Clemente M.P. Comet surgery (Combined microscopic and endoscopic surgery). // Abstract book of the 15th Eur. Rhinol. Congr. – Copenhagen, 1994, abstract # 117.
14. Grant I.S. Anesthesia and respiratory disease. // In: Nimmo W.S., Rowbotham D.J., Smith G. (eds). Anesthesia, 2nd edn. – Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.
15. Iro H., Hosemann W. Minimally invasive surgery in otorhinolaryngology. // European Arch of Oto-Rhino-Laryngology. – 1993, vol. 250, p. 1-10.
16. Joas T.A., Stevens W.C. Comparison of the arrhythmic doses of epinephrine during forane, halothane and fluroxene anesthesia. // Anesthesiology 1971; 35: p.48-53.
17. Morrison J.D., Mirakhur R.E., Craig H.J. Anesthesia for eye, ear, nose and throat surgery. 2nd edn.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1985.
18. Webster A.C., Morley-Forster P.C. Anesthesia for intranasal surgery: a comparison between tracheal intubation and the flexible laryngeal mask airway. // Anesth. and analg. – 1999, # 2, p. 421-425.