Опубликовано в журнале:
InternationalJournal of Nursing Practice 2002; 8: 49-55

Действие поляризованного света на заживление пролежней

P.Iordanou, G.Baltopoulos, M.Giannakopoulou, P.Bellou, E.Ktenas
Athens University, Athens, Greece

Резюме

Проведенное исследование имело целью изучить действие поляризованного света на пролежни 1-й, 2-й и 3-й степени. Исследование включало пациентов с двумя пролежнями один обрабатывали поляризованным светом (опытный пролежень), а другой служил контролем. Опытные пролежни подвергали световому воздействию на протяжении 2 недель (10 дней, исключая выходные), продолжительность ежедневных сеансов облучения составляла 5 мин. Состояние опытных и контрольных пролежней оценивали при поступлении пациента и повторно в конце каждой недели. Обследованы 55 больных в возрасте 37-85 лет (67,1±11,9 лет). После обработки пролежней 1-й, 2-й и 3-й степени поляризованным светом количество эпителиальной ткани между первым и вторым осмотрами увеличивалось на 0-30,9%, а между вторым и третьим осмотрами на 30,9-21,7%. В контрольных пролежнях это увеличение составляло соответственно 0-5,5 и 5,5-3,1%. Частота розово белой окраски опытных пролежней сильно возрастала по сравнению с контролем между первым и вторым осмотрами (Р = 0,021) и столь же значительно между вторым и третьим осмотрами (Р = 0,003). Средняя частота "отсутствия или минимального количества" экссудата в опытных пролежнях значительно увеличивалась по сравнению с контролем между первым и вторым и между вторым и третьим осмотрами (соответственно Р = 0,001 и Р = 0,002). Средняя площадь поверхности опытных пролежней достоверно уменьшалась между первым и вторым осмотрами с 2.84 до 2,54 см² (Р ≤0,001), а между первым и третьим осмотрами с 2,84 до 2,26 см² (Р ≤ 0,001). Площадь поверхности контрольных пролежней между первым и вторым осмотрами уменьшалась в среднем с 2,10 до 2,08 см² (Р ≤ 0,42), а между первым и третьим осмотрами с 2,10 до 2,04 см² (Р ≤ 0,007). Таким образом, процесс заживления пролежней значительно улучшался при их дополнительной обработке поляризованным светом на ранних стадиях развития (между первым и третьим осмотрами) по сравнению с контролем.

Ключевые слова: эпителиальная ткань, выпот, поляризованный свет, пролежни, розово белые пролежни, площадь поверхности пролежней.

Введение

Во многих древних культурах солнце служило объектом поклонения как источник жизни. В 1817 году живший в Базеле Hieronymus Hess применил фотокоагуляцию для разрушения человеческого глаза. В 1949 году Gerhard Meyer Schwickerath осуществил историческую офтальмологическую фотокоагуляционную терапию в современном смысле этого слова [1]. В 1903 году Finsen стал одним из первых лауреатов Нобелевской премии в области медицины, которая была присуждена за разработку "световой терапии Finsen" для лечения инфекционных заболеваний, прежде всего обыкновенной волчанки [2]. В 1930-ых и 1940-ых годах медики пропагандировали солнечные ванны как полезную процедуру для детей; в результате стало популярным загорание. В 1970 г началась эпидемия меланомы, что стимулировало развитие исследований, показавших важную роль ультрафиолетового излучения в патогенезе этого заболевания [2]. Тем не менее, фототерапия остается широко распространенным способом лечения ряда патологических состояний, таких как гипербилирубинемия новорожденных и псориаз [3, 4]. Фототерапия и фотохимиотерапия способствуют очищению кожи при псориазе. Другим популярным видом лечения является низкоэнергетическая лазеротерапия [5]. Предполагается, что лазерное излучение низкой интенсивности вызывает биостимуляцию, под которой понимается фотохимическая реакция на лазерное излучение, которое индуцирует биохимические изменения в клетках [5, 6].

Поляризованный свет

Венгерский ученый Mester является одним из основоположников широкого экспериментального и клинического применения биостимулирующего эффекта лазерного излучения [6, 7]. Для объяснения этого эффекта предложена гипотетическая модель, основанная на экспериментальных данных. Сущность этой модели состоит в том, что поляризованный свет перестраивает полярные концевые участки липидного бислоя (вблизи точки перехода) клеточной мембраны. Изменение ориентации этих полярных участков липидного бислоя клеточной мембраны влияет на все тесно связанные с ним процессы. Согласно другому интересному наблюдению некогерентное излучение теплового источника света (630 нм) не обладает биологическим действием, тогда как обработка поляризованным светом почти столь же эффективна (80%), как поляризованным излучением He-Ne лазера [8, 9]. Это говорит о том, что тепловой источник поляризованного света также может индуцировать биостимуляцию. Mester и Fenyo высказали одинаковое предположение, что источник некогерентного света, генерирующий поляризованные лучи, может вызывать биостимуляцию живых клеток в такой же степени, как лазерное излучение низкой интенсивности [6-9]. Это означает, что лампы, индуцирующие поляризованный свет и лазерное излучение низкой интенсивности, используемые для заживления ран, вызывают явление биостимуляции.

Другие клинические исследования также продемонстрировали насыщаемый характер рассмотренных видов излучения и независимость их действия от длины волны в диапазоне 458 - 649 нм. Экспериментальная обработка поляризованным светом ран у мышей ускоряла процесс заживления [6]. Kubasova [10] наблюдала действие поляризованного излучения He-Ne лазера на клеточную мембрану в культуре незрелых фибробластов человека. Это исследование показало, что облучение в дозе 4 Дж/см² вызывало биостимуляцию при продолжительности экспозиции 7 минут.

Ribari, ученик Mester, впервые использовал He-Ne лазер для стимуляции эпителизации перфорированной барабанной перепонки и лечения послеоперационных фистул шеи и сосцевидного отростка; ему удалось получить биостимулирующий эффект. Биостимулирующая активность слабого лазерного излучения обусловливает его противовоспалительное, обезболивающее и противоотечное действие на ткани и, возможно, лежит в основе ускоренного заживления ран [5].

Sommer и Francle [11] подтвердили, что низкоэнергетическое излучение вызывает выраженную биостимуляцию человеческих тканей. Они внедрили в клиническую практику новую систему лазеротерапии, в которой для облучения светом с низкой энергией использовались высоко энергетические лазеры с отклоняющими линзами. Эти авторы продемонстрировали высокую эффективность биостимуляции человеческих тканей с помощью этой системы и ее относительно невысокую стоимость. В настоящем исследовании также использовалась лампа, генерирующая поляризованный свет, поскольку мы ожидали, что он будет обладать таким же действием, как поляризованное лазерное излучение, в сочетании с технической простотой и умеренной стоимостью процедуры.

До настоящего времени исследователи применяли для ускорения заживления ран поляризованный свет от нескольких типов низкоэнергетических лазеров, однако в литературе отсутствуют данные об использовании источников поляризованного излучения для лечения пролежней. Осуществленный в 1999 г поиск в электронных базах данных Medline и Cinahl не дал желаемой информации по этому вопросу.

Настоящее исследование было мотивировано недостатком данных о заживлении пролежней и оптимистическим взглядом Mester и его сотрудников на исход биостимуляции. Задачей исследования была оценка клинических последствий применения поляризованного света (генерируемого лампой) при не некротических пролежнях [6-10].

Методы

Пациенты

Под наблюдением находилось 55 пациентов, лечившихся в четырех больницах Больших Афин на протяжении последних 2 лет. Действие поляризованного света оценивалось по следующим критериям: 1. наличие и увеличение количества эпителиальной ткани на поверхности пролежней, 2. увеличение красно-розовой окраски тканей, 3. наличие и увеличение числа пролежней без экссудата и уменьшение площади их поверхности [12-14]. Больные включались в исследование по следующим показаниям: 1. наличие пролежней 1-й, 2-й и 3-й степеней, 2. наличие пролежней на ягодицах, в области крестца и вертела бедренной кости, на плечах и ногах, 3. наличие двух пролежней, один из которых обрабатывали поляризованным светом, а другой служил контролем, 4. обработка поляризованным светом большего из двух пролежней. Больные исключались из исследования по следующим показаниям: 1. наличие кожного некроза на язвах, 2. перенесенное ранее или планируемое хирургическое иссечение пролежней, 3. необходимость паллиативного лечения в тяжелых клинических случаях. Все полученные данные заносились в специально разработанную форму для последующего анализа.

Исследование было одобрено этическими комитетами больниц, и от всех отобранных больных было получено письменное согласие на участие в нем. Работа проводилась при тесном сотрудничестве исследователей, врачей и среднего медицинского персонала.

Обработке поляризованным светом в течение недели подвергались 55 опытных пролежней. Из них у 23 больных к концу недели произошло излечение пролежней. У оставшихся 32 пациентов обработка поляризованным светом продолжалась в течение еще одной недели. Обработку проводили ежедневно, кроме выходных. Продолжительность каждого сеанса составляла 5 минут.

Материалы

В большинстве случаев энергия излучения составляла 4 Дж/см² в минуту, а степень поляризации при использовании электролампы Биоптрон (20 Ватт) более 95% [9]. В конце каждой недели оценивали состояние опытных и контрольных пролежней, подробно регистрируя результаты осмотров [15].

Методы

Результаты обработки поляризованным светом сравнивали с исходом обычного лечения, принятого в данном лечебном учреждении. Последнее существенно не отличалось в разных больницах. Регистрировались возраст и пол больного, даты первичных и повторных осмотров пролежней, а также их индивидуальные характеристики.

Уход за больными осуществляли в соответствии с принятыми в данном лечебном учреждении нормативами. Он включал изменение положения больного через каждые 2-3 часа, использование снижающих нагрузку электроодеял и размещение больного на боку под углом 30 градусов во избежание трения и давления. Больные имели пролежни 1-й, 2-й и 3-й степени без некротических изменений, что позволяло уделять основное внимание поддержанию чистоты и перевязке ран. Их промывали 0,9 %-ным физиологическим раствором, а характер перевязки зависел от тяжести пролежней.

Использовали простую, но надежную систему оценки состояния пролежней, обеспечивавшую их достоверную характеристику и снижавшую зависимость оценки от субъективных факторов [14]. Особое внимание уделяли таким признакам, как степень поражения ткани, изменение ее окраски, количество экссудата и уменьшение площади поверхности пролежней. Регистрация этих показателей обеспечивала наиболее достоверную оценку улучшения или ухудшения состояния пролежней.

Дегенерацию тканей пролежней оценивали по шкале Тоrrance, в которой 1-я степень соответствовала выраженному покраснению кожи (эритема), 2-я степень - образованию пузырей и поверхностных подкожных язв, а 3-я степень - глубинному процессу изъязвления, который распространялся на дерму [14].

Окраска тканей интерпретировалась следующим образом: розово белая служила показателем эпителизации, кроваво- или ярко-красная была показателем грануляции, а кремово- или бело-желтая - признаком шелушения [16].

Количество экссудата в ране отражало улучшение или ухудшение состояния пролежней [16]. Усиление его продукции свидетельствовало об ухудшении, а снижение количества экссудата до минимума - об успешном заживлении раны. Количество экссудата оценивали по четырех балльной шкале (отсутствие, минимальное, умеренное и большое количество) [16, 17].

Площадь поверхности пролежня измеряли, используя его изображение на пленке, с помощью планиметра (модель 317У, HAFF planimeters, Германия). Этот инструмент позволял проводить измерения с точностью до 1 мм, которая в значительной степени зависела от остроты зрения и опыта оператора [2, 18]. С целью минимизации ошибки, измерения проводились одним человеком.

Для статистической обработки полученных данных использовали аналитическую систему SPSS и критерий χ², отклонения результатов измерений отдельного и разных пролежней анализировали с помощью биномного теста и ANOVA.

Результаты

Исследование включало 55 пациентов в возрасте 37-85 лет (67,1±11,9 лет). Клиническая характеристика больных и результаты первичных осмотров приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Характеристики больных.

Характеристика	Статус	n	%
Активность	Амбулаторный больной	0	0
	Ходит с посторонней помощью	3	5,4
	Передвигается на кресле-каталке	7	12,4
	Постельный больной	45	81,8
Подвижность	Нормальная	0	0
	Ограниченная	10	18,5
	Весьма ограниченная	45	81,8
Недержание мочи	Отсутствует	0	0
	Эпизодическое	13	23,6
	Частое	6	10,9
	Катетер	36	64,6
Недержание кала	Отсутствует	30	54,5
	Эпизодическое	21	38,1
	Частое	4	7,2
Заболевание	Перелом правого или левого бедра	16	29
	Инсульт	11	20
	Старческая слабость	15	27,2
	Прочие	13	23,6

К концу первой недели после начала обработки поляризованным светом отмечено излечение двадцати трех из 55 обработанных пролежней. Эти результаты более подробно обсуждаются ниже.

Между первым и вторым осмотрами 55 пролежней 1-й, 2-й и 3-й степени, обработанных поляризованным светом (дни 1 и 7), отмечено увеличение следующих параметров: 1. количества эпителиальной ткани с 0 до 30,9%, 2. частоты красно-розовой окраски тканей с 1,8 до 24,1%, 3. числа пролежней без экссудата с 1,8 до 29,1%. Между вторым и третьим осмотрами (дни 7 и 15, n = 32) количество эпителиальной ткани возросло с 21,7 до 30,9 %, частота красно-розовой окраски ткани с 24,1 до 34,3%, а число пролежней без экссудата с 29,1 до 37,5%. Все результаты оценок приведены в таблицах 2-4. При оценке состояния контрольных пролежней получены следующие результаты. Между первым и вторым осмотрами количества эпителиальной ткани увеличилось с 0 до 5,5%, частоты красно-розовой окраски тканей с 3,6 до 9%, а число пролежней без экссудата с 6,8 до 7,3%. Между вторым и третьим осмотрами количество эпителиальной ткани уменьшилось с 5,5 до 3,1%, частота красно-розовой окраски ткани с 9 до 6,2%, а число пролежней без экссудата возросло с 7,3 до 9,3%.

Таблица 2. Изменение тканевого состава пролежней по данным трех осмотров

Больные	n (%)
Тип ткани	Опытные пролежни
	1-й день	7-день	15-й день
Эпителиальная ткань	0	17 (39,9)	7 (21,7)
Эпидермис и дерма	16 (28,6)	10 (18,20)	10 (31,0)
Эпидермис, дерма и подкожный жир	39 (71,40)	28 (50,9)	15 (47,3)
В целом	55 (100)	55 (100)	32 (100)
	Контрольные пролежни
Эпителиальная ткань	0	3 (5,5)	1 (3,1)
Эпидермис и дерма	76 (30,9)	13 (24,1)	10 (31,3)
Эпидермис, дерма и подкожный жир	38 (69,7)	39 (70,4)	21(65,6)
В целом	55 (100)	55 (100)	32 (100)

Таблица 3. Изменение окраски тканей пролежней

Розовая, белая и ярко-красная окраска	1-й день n =55	7-й день n =55	15-й день n =32
Опытные пролежни	1 (1,8%)	13 (24,1%)	11 (34,3%)
Контрольные пролежни	2 (3,6%)	5 (9%)	2 (6,2%)

Таблица 4. Изменения по времени количества экссудата на поверхности пролежней

	Опытные пролежни			Контрольные пролежни
Количество экссудата	1-й день n=55	7-й день n=55	15-й день n=32	1-й день n=55	7-й день n=55	15-й день n=32
Число пролежней с экссудатом (%)	1 (18)	16 (29,1)	12 (37,5)	1 (6,8)	4 (7,3)	3 (9,3)
Легкие случаи (%)	11 (20)	19 (34,5)	9 (28,1)	11 (20)	9 (16,3)	8 (25)
Случаи умеренной тяжести (%)	22 (40)	10 (18,2)	9 (28,1)	22 (40)	18 (32,7)	5 (15,7)
Тяжелые случаи (%)	21 (38,1)	10 (18,2)	2 (6,3)	21 (38,1)	24 (43,7)	16 (50)
Всего	100%	100%	100%	100%	100%	100%

Для получения величины Р использовали биномный анализ парных значений частоты розовой окраски как критерия успешности заживления ран. Средний показатель частоты розово белой окраски ткани опытных пролежней достоверно увеличился между первым и вторым осмотрами по сравнению с контрольными пролежнями (Р = 0,021). Средний показатель частоты розово белой окраски ткани опытных пролежней достоверно увеличился между вторым и третьим осмотрами по сравнению с контрольными пролежнями (Р = 0,003).

Для увеличения числа наблюдений и получения достоверных значений Р, мы объединили пролежни "без экссудата" и с "минимальным количеством экссудата", исходя из допущения, что в обоих случаях имело место улучшение заживления ран. Среднее количество опытных пролежней "без или с минимальным количеством экссудата" достоверно увеличилось между первым и вторым осмотрами по сравнению с контролем (Р = 0,001). Среднее количество облученных пролежней "без или с минимальным количеством экссудата" также достоверно увеличилось между вторым и третьим осмотрами по сравнению с контролем (Р = 0,002).

Средние значения площади поверхности пролежней, полученные при первом измерении (при поступлении больного в клинику), характеризовались нормальным распределением, однако равномерность распределения утрачивалась после начала терапии. В частности, имела место отрицательная тенденция распределения данных второго и третьего осмотров. Для получения нормальной кривой проводили логарифмическое преобразование результатов измерений. По достижении нормального распределения, данные о площади поверхности пролежней анализировали с использованием t-критерия. Средняя площадь поверхности опытных пролежней достоверно уменьшалась между первым и вторым осмотрами с 2,84 до 2,54 см² (Р ≤ 0,001), а между первым и третьим осмотрами с 2,84 до 2,26 см² (Р<0,001). Средняя площадь поверхности контрольных пролежней достоверно уменьшалась между первым и вторым осмотрами с 2,10 до 2,08 см² (Р<0,42), а между первым и третьим осмотрами с 2,10 до 2,04 см² (Р<0,007). Эти результаты свидетельствуют об уменьшении площади поверхности пролежней обоего типа (опытных и контрольных), однако в первом случае это уменьшение выражено сильнее чем во втором (таблица 5).

Таблица 5. Средние величины и стандартные ошибки измерения логарифмически преобразованных показателей уменьшения площади поверхности пролежней (в см²)

Опытные пролежни			Контрольные пролежни
Число n	Сроки	Средняя площадь поверхности (см2)	SE(±)	Средняя площадь поверхности (см2)	SE(±)
55	1-й день	2,84	±0,122	2,10	±0,117
55	7-й день	2,54	±0,127	2,08	±0,121
32	15-й день	2,26	±0,198	2,04	±0,1773

Обсуждение

Характеристики больных, перечисленные в Таблице 1 (использование кресел-каталок, постельный режим и другие особенности), способствуют возникновению пролежней и замедляют заживление ран. Однако, несмотря на влияние этих факторов, грануляция ткани в ране и эпителизация ее краев свидетельствуют о нормальном процессе заживления. Кроме того, в 23 случаях эпителиальная ткань развивалась на самых ранних стадиях и их заживление завершалось к концу 5 дня. Поскольку одна из задач исследования состояла в выявлении достоверных показателей заживления ран, в него были включены больные с двумя пролежнями. Развитие эпителия опережало эффекты таких осложняющих факторов, как недержание, ограниченная подвижность, лекарственные средства, патологический процесс и т.п.

Большое число исследований посвящено изучению процесса заживления ран под воздействием слабого лазерного излучения, однако полученные результаты противоречивы, поскольку в ряде случаев благоприятное действие терапии отсутствовало [19, 20]. Эти противоречия могут объясняться использованием разных критериев оценки, значительной вариабильностью внешней картины пролежней, разнообразием предрасполагающих факторов, например общей слабостью, и т.п. В то же время некоторые исследования продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность световой обработки хронических ран, хотя они были организованы совершенно иначе, чем наше исследование [5-11].

Частота розово белой окраски тканей пролежней в разные сроки после облучения значительно возрастала по сравнению с контролем (соответственно, Р= 0,021 и Р= 0,003). Этот показатель, по мнению многих исследователей, отражает интенсивность эпителизации и, таким образом, служит достоверным маркером успешности заживления ран [11-13].

Другим важным показателем, используемым при изучении заживления ран, является уменьшение продукции экссудата. В данном исследовании среднее количество опытных пролежней "без или с минимальным количеством экссудата" достоверно увеличилось по сравнению с контролем (соответственно, Р = 0,001 и Р = 0,02). Аналогичные результаты получены Banks [21] и Holman [22].

Последним и клинически наиболее наглядным признаком улучшения заживления ран является уменьшение площади их поверхности. Такое улучшение подтверждается результатами сравнительных измерений опытных и контрольных пролежней (Таблица 5) [13, 14, 18].

Фототерапия оказывает благотворное действие на состояние ран, особенно поверхностных. Ferrell [18] опубликовал материалы, весьма сходные с результатами нашего исследования. Он отметил также, что заживление поверхностных ран в течение данного периода происходило более успешно чем глубоких. Этот автор провел рандомизированное исследование клинической эффективности использования надувных матрасов для больных с пролежнями по сравнению с матрасами из пенопласта и пришел к выводу, что первые позволяют втрое ускорить заживление ран [18]. В настоящее время существует множество способов повышения эффективности заживления ран, включая низкоэнергетическую лазеротерапию, различные модификации гелевых матрасов и кровати специальной конструкции. Еще одним инструментом для лечения пролежней служит "Диапульс", представляющий собой мощный генератор высокочастотного электромагнитного излучения для пульсовой терапии. В исследовании Itoh [23] эта установка использовалось в дополнение к традиционной терапии, что обеспечило излечение всех пролежней 2-й степени в течение 1-6 недель. Исследование Haalboom [24] выявило трудность выбора инструментов для качественной терапии пролежней. Точно также, Агентство по исследованиям в области здравоохранения пришло к заключению об отсутствии четких критериев преимущества тех или иных инструментов для уменьшения давления одного типа по сравнению с инструментами других типов, хотя все они в той или иной степени уменьшают риск развития пролежней [25]. Разумеется, при проведении таких сопоставлений приходится принимать во внимание большое число факторов. Важнейшими из них являются стоимость инструмента, затраты на лечение пролежней, большое разнообразие индивидуальных особенностей пациентов и качество ухода за ними.

Еще одним заслуживающим внимания результатом настоящего исследования является хорошее совпадение между изменениями разных показателей состояния пролежней в зависимости от характера их заживления. Эти наблюдения подтверждают благоприятное действие облучения на заживление ран.

Следует отметить, что наше исследование включало только больных с пролежнями, изначально удовлетворявшими критерию реактивности на терапевтическое воздействие. Наиболее значительные различия степени уменьшения площади раневой поверхности были зарегистрированы для обработанных поляризованным светом пролежней 1-й и 2-й степеней, которые в отличие от контрольных пролежней, целиком зарастали тканью розово белого цвета.

В целом, в нашем исследовании были получены весьма обнадеживающие результаты, поскольку удалось добиться ускоренного заживления пролежней, избежать ухудшения их состояния и инфицирования, устранить дискомфорт и повысить качество жизни пациентов. Что касается рентабельности терапии, то применение лампового источника поляризованного света требует меньших затрат по сравнению с аналогичными инструментами.

Заключение

Настоящее исследование продемонстрировало высокую эффективность обработки поляризованным светом при лечении пролежней 1-й, 2-й и 3-й степеней. Применение этого метода в дополнение к традиционной терапии позволяет добиться быстрого улучшения состояния и уменьшения размеров пролежней, половина из которых исчезает в течение 1-2 недель, а заживление остальных значительно ускоряется.

Неизученные вопросы

Главная цель данного исследования состояла в изучении процесса заживления на ранних стадиях развития пролежней. Дополнительные исследования позволили бы получить аналогичную информацию для пролежней 4-й и 5-й степени в сочетании с данными о влиянии улучшенного питания. Не менее интересно оценить действие на заживление ран различных продуктов, используемых для их обработки. Источник поляризованного света недорог, но было бы полезно сравнить стоимость его применения с другими приборами и средствами, используемыми для той же цели.

Библиография