Комплексная оценка эффективности муколитической терапии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Каражанова Л.К., Жумагалиева А.Н.
ГМУ г. Семей.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, функция внешнего дыхания, цитология мокроты, Амбробене, шкала Борга.

Резюме

Изучения влияния Амбробене ретард (75 мг в сутки) в составе комплексной терапии на клиническое состояние больных ХОБЛ тяжелого течения, динамику респираторных симптомов, показателей функции внешнего дыхания, теста 6 MWD, цитологической картины мокроты (Папаниколау). Курс лечения 6 недель. В конце лечения отмечалось улучшение клинического состояния больных по динамике респираторных симптомов, ОФВ1, повышение толерантности к физической нагрузке подтверждалось результатом 6 MWD, снижение прогрессирования одышки по шкале Борга, положительной динамикой клеточного состава мокроты. Целесообразно использование Амбробене ретард (ratiopharm) продолжительных курсов для лечения больных ХОБЛ.

Түйін

Өкпенің созылмалы обструктивті ауруына шалдыққан науқастар үшін муколитикалық терапия тиімділігінің кешенді бағасы

Қаражанова Л.Қ., Жұмағалиева А.Н

Ауыр дәрежедегі өкпенің созылмалы обструктивті ауруына шалдыққан сырқаттардың клиникалық жағдайына, респираторлық симптомдар динамикасына, сыртқы тыныс алу функциясы, 6MWD тест көрсеткіштеріне, қақырықтың цитологиялық көрінісіне (Папаниколоу) Амбробене ретардтың (75 мг тәулігіне) әсерін зерттеу. Емдеу курсы 6 апта. Ем аяқталғанда сырқаттардың респираторлық симптомдар динамикасы, ФДК1 бойынша клиникалық жағдайларының жақсаруы, 6MWD тестпен дәлелденген физикалық күш түсуге толеранттықтың артуы, Борг шкаласы бойынша ентігудің бәсеңдеуі, қақырықтың жасуша құрамының оң динамикасы байқалады. Ауыр дәрежедегі өкпенің созылмалы обструктивті ауруына шалдыққан науқастар үшін Амбробене ретардты (ratiopharm) ұзақ түрдегі емдік курстарға қолдану өте тиімді.

Summary

Complex estimation of efficiency of mucolytic therapy at chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Karazhanova L.K., Zhumagalieva A.N.

Studying of influence of Ambrobene retard (75 mg a day) as a part of complex therapy on a clinical condition of patients with COPD of severe current, dynamics of respiratory symptoms, indicators of function of external breath, the test 6 MWD, a cytologic picture of sputum (Papanicolau). Course of treatment is 6 weeks. At the end of treatment improvement of a clinical condition of patients by dynamics of respiratory symptoms, FEV1 was marked, increased tolerance to physical activity are proved by results of test 6 MWD, decrease in progressing of dyspnea on Borg's scale, positive dynamics of cellular structure of sputum. Use of Ambrobene retard (ratiopharm) long courses for treatment of patients with COPD is expedient.

---

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из актуальных проблем клинической пульмонологии ввиду её широкого распространения, инвалидизации лиц трудоспособного возраста, тяжести прогноза [6].

По данным Европейского респираторного общества, в мире около 600 млн. человек страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). В Казахстане за последние 10 лет число больных ХОБЛ выросло более чем в 2 раза. Только в Астане на конец 2006 года в медицинских учреждениях было зарегистрировано более 5,5 тыс. больных ХОБЛ[7].

Обострения ХОБЛ значительно ухудшают качество жизни пациентов и прогноз заболевания, существенно увеличивают затраты системы здравоохранения [4,5,6,8]. Своевременное и эффективное лечение может замедлить прогрессирование заболевания [11,12]. Традиционная терапия обострения ХОБЛ включает в себя антибиотики, бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды, муколитики[1,2]. В последнее время в терапии ХОБЛ активно обсуждается целесообразность длительного использования мукорегуляторных препаратов. Полученные результаты их применения противоречивы. Благодаря полифункциональности своего действия некоторые мукорегуляторы могут быть полезны при ХОБЛ[3]. Перспективным препаратом мукорегуляторного аспекта при заболеваниях легких является Амбробене ретард (ratiofarm), обладающий широким спектром фармакологических свойств: улучшение реологических свойств мокроты и мукоцилиарного клиренса, стимулирулирование выработки сурфактанта и улучшение местного иммунитета, повышение концентрации антибиотиков в очаге воспаления, повышение антиоксидантной защиты [10,13,14,15].

Целью данной работы явилась оценка клинической эффективности Амбробене ретард 75 мг(ratiofarm) в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Задачи исследования:

1. Изучить динамику респираторных симптомов у больных ХОБЛ тяжелого течения с включением в состав комплексной терапии муколитика Амбробене ретард (ratiofarm).
2. Изучить динамику цитограммы мокроты по Папаниколау у больных ХОБЛ в процессе комплексной терапии с включением Амбробене ретард (ratiofarm).
3. Провести сравнительную оценку динамики показателей функции внешнего дыхания и толерантности к физической нагрузке в процессе лечения препаратом Амбробене ретард в составе комплексной терапии больных ХОБЛ.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 52 пациента с ХОБЛ, госпитализированных по поводу обострения заболевания в пульмонологическое отделение БСМП г. Семей. Среди обследованных мужчин 42 (80,8%), женщин 10 (19,2%). Средний возраст больных составил 57,9±3,9 года. Контрольную группу составили 10 здоровых лиц, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.

Критерием для включения больных ХОБЛ в исследования являлось наличие общепринятых (GOLD, 2006) [9] клинических, спирометрических показателей, (ОФВ1/ФЖЕЛ<70, 30≤ОФВ1<50% от должного значения), степень обратимости бронхиальной обструкции после ингаляции β2-агониста <15%, наличие ≥2 клинико-лабораторных признаков обострения ХОБЛ [12]. Из исследования исключались: больные с бронхиальной астмой, атопией и аллергическим ринитом, сопутствующими хроническими заболеваниями в фазе обострения; больные, неспособные правильно выполнять дыхательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания. Все пациенты включенные в исследование, прошли собеседование и подписали лист информационного согласия. Методика лечения: на фоне базисной терапии назначался препарат Амбробене ретард (ratiopharm)75 мг 1 раз в сутки, продолжительность лечения 6 недель. Всем пациентам в динамике проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД), цитологическое, бактериологическое исследования мокроты.

Клинические наблюдения носили характер динамического, комплексного исследования. Больные ХОБЛ разделены на 2 группы. Основную группу составили 30 больных ХОБЛ тяжелой степени, смешанного фенотипа, в лечении которых использовался Амбробене ретард в дозе75 мг/сутки и антибиотики, ингаляции ГКС, бронхолитики. В группу сравнения вошли 22 больных ХОБЛ тяжелой степени, на фоне базисной терапии получали ингаляции плацебо(физиологический раствор), вместо муколитика..

Проводили цитологическое исследование мокроты по Папаниколау в динамике. Полихромная окраска цитологических препаратов по методу Папаниколау считается классической и в настоящее время широко используется для цитологической диагностики во многих стран мира. Метод Папаниколау позволяет хорошо улавливать способность цитоплазмы клеток окрашиваться различными красителями и различить детали ядра. Окраска препаратов сохраняется в течение длительного времени.

Эффективность лечения больных определяли по общепринятой методике оценки выраженности клинических симптомов в баллах [13], что представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Кашель	Объем отделяемой мокроты, мл	Характер мокроты	Одышка (число дыханий в 1 мин)	Число баллов
отсутствует	отсутствует	отсутствует	Менее 20	0
слабый	5-15	слизистая	20-24	1
умеренный	16-30	Слизисто-гнойная	25-30	2
сильный	Более 50 мл	гнойная	Более 30	3

Результаты и обсуждение:

При госпитализации у больных ХОБЛ отмечался продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, у 96,2% выслушивались хрипы в легких, у 40,4% больных выявлялись в крови лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Обострение ХОБЛ сопровождалась нарушениями клеточного состава мокроты. При изучении цитограммы мокроты было отмечено снижения содержания альвеолярных макрофагов до 47,54±1,72% (р<0,05) и увеличение содержания нейтрофилов до 47,98±2,54% (р<0,05).

Результаты микробиологического исследования мокроты больных ХОБЛ представлено в таблице 2.

Таблица 2. Этиология бактериального обострения ХОБЛ.

Возбудитель	Распространенность,%
Citrobacter	3,3%
B.cereus	3,3%
S.faecalis	3,3%
S.pneumoniae	13,3%
St.aureus	13,3%
S.viridens	6,7%
Pseudomonas aeruginosa	3,3%
micrococcus	3,3%
Klebsiella pneumoniae	3,3%

Как видно из данных таблицы 3 в основной группе больных ХОБЛ при лечении препаратом Амбробене ретард отмечено достоверное улучшение клеточного состава мокроты.

Таблица 3. Цитологическое исследование мокроты по Папаниколау.

Показатели	Больные ХОБЛ (n=52)
	Основная группа (амбробене) n=30		Контрольная группа (плацебо) n=22
	до лечения	После 6 недель лечения	до лечения	После 6 недель лечения
Общее количество клеток,105/мл	1,97±0,31*	1,41±0,13*	1,95±0,25*	1,65±0,16*
Альвеолярные макрофаги,%	47,44±1,62*	70,2±3,65*	47,65±1,65*	49,14±2,26*
Нейтрофилы,%	47,89±2,37*	25,4±1,87*	48,03±2,53*	43,88±2,54*
Лимфоциты,%	5,41±0,6*	4,82±0,59*	5,31±0,51*	5,81±0,82*

Примечание * - р<0,05

Сравнительный анализ результатов лечения препаратом Амбробене ретард (таблица 4) показал, что в группе больных, получавших амбробене ретард, кашель сохранялся у 52,0%, выделение мокроты у 44%, одышка у 48%, хрипы в легких у 44,0% пациентов. В контрольной группе кашель и одышка регистрировались в 74,1%, выделение мокроты в 70,3%, хрипы в легких в 77,8% случаев. Следовательно, использование муколитика Амбробене ретард в комплексной терапии больных ХОБЛ обеспечивает положительную динамику респираторных симптомов.

Таблица 4. Динамика респираторных симптомов у больных ХОБЛ в процессе лечения Амбробене ретард

Cимптомы	Основная группа (амбробене; n=30)		Контрольная группа (плацебо; n=22)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Кашель, баллы	2,45±0,13	1,21±0,20*	2,46±0,12	1,52±0,18*
Одышка, баллы	2,35±0,14	1,28±0,22*	2,39±0,13	1,69±0,19*
Хрипы, баллы	2,41±0,15	0,89±0,19*	2,39±0,13	1,39±0,18*
Продукция мокроты	2,58±0,19	1,10±0,22*	2,59±0,19	1,54±0,23*

Примечание* - р<0.05

Таблица 5. Сравнительная динамика показателей функции внешнего дыхания и теста 6 минутной шаговой пробы при включении в состав комплексной терапии больных ХОБЛ препарата Амбробене ретард

Показатели	(Здоров. лица)	n=22 Контрольная группа		n=30 Основная группа
		исходные данные	через 6 недель	исходные данные	через 6 недель
ОФВ1, % от должного значения	91,0±3,5	45,3±0,86*	56,3±1,0*	44,7±2.3*	63,8±2,0*
6МWD,м % от должного показателя	560,0±15,0 95,6±3,5	209,1±0,87 41,05±0,53	262,33±4,2 55,6±0,1*	210,9±1,4 44,7±0,9*	352,9±6,7 66,55±02*

*p < 0, 05

Оценка эффективности муколитической терапии препаратом Амбробене ретард у больных ХОБЛ по шкале Борга.

В нашей работе проводилось исследование эффективности комплексной терапии с использованием метода шкалы Борга для оценки степени выраженности одышки у больных ХОБЛ [16].

Рис 1. Динамика степени выраженности одышки по Боргу.

Оценка одышки по шкале Борга, в исследуемых группах после 6 недель лечения Амбробене ретард

Как видно из данных оценка результатов комплексной терапии больных ХОБЛ по шкале Борга позволило выявить значимые результаты лечения в основной группе, где в состав комплексной терапии входил муколитик Амбробене ретард. На фоне проводимой терапии в контрольной группе степень прогрессирования в среднем составило 5,8±0,8 баллов, в основной группе - 4,8±0,6 баллов.

Выводы:

1. Обострения ХОБЛ тяжелого течения наряду с выраженными изменениями клинико-функциональных параметров сопровождаются нарушением цитограммы мокроты (снижение содержания альвеолярных макрофагов, повышение содержания нейтрофилов )

2. Амбробене ретард потенцирует эффект базисной терапии, о чем свидетельствует существенное улучшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД), теста толерантности к физической нагрузке, динамика интенсивности одышки по шкале Борга, нормализация цитограммы мокроты.

3. Полученные результаты подтверждают безопасность и эффективность препарата Амбробене ретард у больных ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г.(ред.). Респираторная медицина. М.: Гэотар-Медиа; 2007,т.1
2. Кокосов А.Н.(ред). Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. СПб.: Лань; 2002.
3. Vandervoorde J., Verbansk S., Gijssels L.et al. Early detection of COPD: a case finding study in general practice. Respir.Med.2007;101:525-530
4. Langsetmo L., Platt R.W., Ernst P., Bourbeau J. Underreporting exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort. Amer. J.Crit.Care Med.2008;177(4):396-401.
5. Donaldson G.C., Seemungal T.A.R., Bhowmic A., Wedzicha J.A. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57(10):847-852.
6. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология.- М.,2006;170-176
7. Ушкалова Е. GOLD – всемирная программа по хронической обструктивной болезни легких. Фармацевтический вестник.2001;36:С.235
8. Mc Ghan R., Radcliff T., Fish R. et al. Predictors of rehospitalisation and death after a severe exacerbation of COPD. Chest 2007;132(6):1748-1755.
9. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI\WHO workshop report: updated 2006
10. Визель И.Ю., Шмелев Е.И., Визель А.А. Оценка состояния больных хроническим бронхитом и ХОБЛ в период семилетнего наблюдения. Пульмонология 2008; 4: 41-46.
11. Авдеев С.Н., Нуралиева Г.С., Батын С.З. и др. Эффективность комбинированной терапии ингаляционными бета 2-агонистами и антихолинергическими препаратами при тяжелом обострении хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное контролируемое исследование. Пульмонология 2007; 3:56-65
12. Аnthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.Ann. Intern.Med.1987;106:196-204
13. Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия больных хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология 2003;2:111-116
14. Справочник Видаль. Лекарственные препараты. М.: Астра-ФармСервис;2003.
15. Yang B., Yao D.F., Ochuchi M.et al. Ambroxol suppresses influenza-virus proliferation in the mouse airway by increasing antiviral factor levels. Eur.Respir. J. 2002;19(5):952-958
16. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sport Exers 1982;14: 436-447