Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, Февраль, 2012.

Современные муколитики для лечения кашля у детей

А.Л. Киселева, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук

Каждый детский врач в своей практике сталкивается с проблемой выбора средства для лечения кашля у ребенка. Заболевания дыхательных путей являются распространенной патологией среди детей разных возрастных групп.

В частности, в раннем детском возрасте высокая восприимчивость к возбудителям респираторных заболеваний обусловлена, прежде всего, отсутствием предыдущего с ними контакта. С возрастом нарабатываются антитела ко многим вирусам, что сопровождается снижением заболеваемости [1].

Для правильного и длительного функционирования дыхательная система обладает эффективной системой защиты, при этом мукоцилиарный транспорт является самым важным механизмом, который обеспечивает санацию дыхательных путей с помощью реснитчатых клеток. Эвакуация слизи физиологична и не раздражает кашлевые рецепторы [2].

Патогенез
В патогенезе воспалительных респираторных заболеваний большую роль играют нарушения механизма мукоцилиарного транспорта, то есть происходит избыточное образование и/или повышение вязкости секрета, следствием этого является неадекватный дренаж бронхиального дерева [3].

Застой бронхиального секрета нарушает вентиляционно-респираторную функцию легких, происходит инфицирование, в результате чего возникает воспаление. При этом вязкий секрет может скапливаться в дыхательных путях и вызывать бронхиальную обструкцию. Такое состояние особенно опасно для маленьких детей, у которых, в силу анатомо-физиологических особенностей, просвет бронхов узкий, стенки бронхов содержат мало мышечной и соединительной ткани, то есть, они легче спадаются, а дыхательная мускулатура функционирует немного иначе по сравнению со взрослыми, в результате чего затрудняется отхождение мокроты.

Физиологическая роль кашля - восстановление проходимости дыхательных путей, что достигается подключением дополнительного механизма эвакуации слизи за счет высокой скорости выдоха. Однако, кашель может быть проявлением патологического процесса. Он существенно снижает качество жизни пациентов, может привести к развитию ряда осложнений, например, рвоты, недержания мочи. Длительное повышение внутрибрюшного давления при упорном кашле может способствовать формированию грыж передней брюшной стенки [4].

Терапия
При выборе лекарственных средств для устранения кашля учитываются его этиология, особенности патогенеза и характер [5]. При этом важно количество и качество мокроты: сухой кашель с не значительным количеством секрета субъективно воспринимается как навязчивый и неприятный; более жидкая мокрота откашливается легче, тогда как вязкий секрет требует больших усилий [6].

Кашель у детей, особенно раннего возраста, часто обусловлен повышенной вязкостью секрета и недостаточной активностью мерцательного эпителия [3]. Следовательно, в таких случаях важно увеличить эффективность кашля путем применения лекарственных средств, разжижающих мокроту и снижающих ее адгезивность, что ведет к восстановлению реологических свойств секрета и улучшению дренажной функции бронхов

Этиотропная терапия респираторного заболевания включает устранение причины кашля (например, контакта с аллергеном) либо ликвидацию патологического процесса, ставшего его причиной (например, применением антибиотиков) [4].

В качестве патогенетической терапии кашля применяются следующие группы лекарственных веществ:

• противокашлевые препараты;
• средства, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
• муколитические (или секретолитические) препараты.

Также существуют комбинированные препараты, содержащие два и более компонентов.

Противокашлевые препараты применяют в тех случаях, когда заболевание сопровождается частым, непродуктивным, болезненным кашлем. Однако, часто при ОРЗ сухой кашель через несколько часов сменяется влажным, и эти средства уже становятся не нужны и даже опасны из-за возможности возникновения синдрома "заболоченных" легких [7].

Отхаркивающие лекарственные средства показаны, когда кашель малопродуктивный, но мокрота при этом не вязкая [2].

Основной терапевтический эффект муколитических средств заключается в разжижении вязких секретов, поэтому кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой является показанием для их применения. К муколитическим препаратам относят производные бромгексина, амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина, а также некоторые протеолитические ферменты (ДНК-аза, трипсин, химотрипсин).

Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина. Данный препарат оказывает влияние на синтез бронхиального секрета путем расщепления кислых муко полисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что разжижает мокроту, уменьшает ее вязкость и облегчает эвакуацию [4]. Показано, что амброксол стимулирует местный иммунитет путем увеличению активности макрофагов и повышению концентрации[8].

Среди препаратов амброксола, часто используемых в педиатрической практике, хорошо известен Амбробене, доказавший свою высокою терапевтическую эффективность при лечении детей с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей в рамках проведения рандомизированного мультицентрового открытого сравнительного исследования [3].

Важно отметить, что Амбробене разрешен к применению с первых дней жизни ребенка. Амбробене действует на основные этапы развития заболевания: разжижает мокроту и способствует ее выведению из дыхательных путей, облегчая откашливание, а также усиливает местный иммунитет и естественную защиту легких.

Большим плюсом является то, что Амбробене имеет разнообразные лекарственные формы: раствор для применения внутрь и ингаляций, в том числе, через небулайзер (7,5 мг/мл; 40 и 100 мл), раствор для инъекций (15 мг/2 мл); для перорального применения предложены сироп (15 мг/5 мл; 100 мл), таблетки (30 мг; № 20) и капсулы ретард (75 мг; № 10, 20), последние подойдут для детей с 12-ти лет. Амбробене капсулы ретард принимаются 1 раз в день, что удобно для родителей, так как исключает необходимость контролировать прием препарата ребенком в течение дня. Продолжительность курса терапии Амбробене зависит от получаемого эффекта и характера заболевания.

Таким образом, лечение кашля у ребенка не совсем простая, но осуществимая задача, которая требует своевременного выявления причины и подбора комплексной терапии, учитывающей индивидуальные особенности организма, возраст, характер патологического процесса, включающей этиотропные и патогенетические препараты, в том числе эффективные муколитики, например, такие как Амбробене