Опубликовано в журнале:
«Лечащий врач», 2008, №1

Пробиотики в комплексной коррекции дисбактериоза кишечника у детей

Н.И. Урсова, доктор медицинских наук
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Дефиниция пробиотиков менялась с течением времени в результате обсуждения исследователями и производителями фармакопейных лекарственных средств, БАДов и продуктов функционального питания. Lilly DM и Stillwell RH, по-видимому, были первыми, кто в 1965 г. использовал этот термин, чтобы обозначить «факторы, способствующие росту микроорганизмов». Далее по мере накопления доказательной базы использовались такие определения, как «транзитные микроорганизмы», «биотерапевтические агенты». На сегодняшний день сформирован единый подход к проблеме пробиотиков, основанный на рекомендациях ВОЗ (2001), — это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах полезны для здоровья «хозяина». Согласно Отраслевому стандарту РФ по дисбактериозу кишечника (2003), к пробиотикам относят живые микроорганизмы, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функций его нормальной микрофлоры.

В строгом соответствии с современной концепцией доказательной медицины рекомендации по применению пробиотиков основываются на многочисленных рандомизированных, плацебо-контролируемых, сравнительных исследованиях. В работах по изучению фармакокинетики определена выживаемость пробиотиков, доказано, что живые микроорганизмы, проходя через желудочно-кишечный тракт, не образуют в нем колоний. Выживаемость принятых внутрь пробиотиков различна среди родов, видов и даже штаммов бактерий. Некоторые микроорганизмы разрушаются, как только попадают в желудок, в то время как Lactobacillus acidophilus, L. reuteri, L. rhamnosus, Saccharomyces boulardii обладают значительной способностью выживать (106 КОЕ/г). Для клинической практики эти результаты очень важны. Пробиотики могут оказывать прямые эффекты на химус, микрофлору, энтероциты или иммунокомпетентные клетки и непрямое воздействие, связанное с изменениями в микробной экологии. Среди многочисленных фармакологических подходов к профилактике инфекций в первую очередь обсуждается целесообразность применения пробиотиков. Доказанным считается их конкурентное взаимодействие с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [Y. K. Lee, 2002; J. Boudeau et. al., 2003], продукция антимикробных пептидов [S. H. Park et al., 2003; H. Xiao et al., 2004], повышение продукции слизи [Fernandez et al., 2003]. Сегодня пробиотики вызывают терапевтический интерес при коррекции дисбиотических нарушений при тяжелых инвалидизирующих заболеваниях кишечника, таких, как болезнь Крона, язвенный колит. Такие штаммы, как Lactococcus lactis, Lactobacillus plantarum, способны секретировать интерлейкин-10, продуцировать супероксид дисмутазу и трехлистные пептиды. Некоторые пробиотики, и Saccharomyces boulardii в особенности, оказывают прямое воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки, ее трофические и ферментативные резервы. Установлено, что в этих процессах участвуют активные субстанции — полиамины (спермин, спермидин), которые обеспечивают благоприятные биологические эффекты: стимуляцию лактазы, мальтазы, сахаразы и синтез IgA, компонентов других иммуноглобулинов в слизистой оболочке тонкой кишки.

Из побочных эффектов пробиотиков обнаружено четыре типа потенциально нежелательных эффектов: инфекции, чрезмерная метаболическая активность и иммуномодуляция, а также перенос генов. Имеются сообщения о редких случаях местных или системных инфекций, включая септицемию, эндокардит, вызванный лактобациллами, бифидобактериями или другими молочнокислыми микроорганизмами. Публикуются данные о тридцати случаях фунгемии у пациентов, получавших Saccharomyces boulardii [Henneguin C., Kauffmann-Lacroix C., 2000; Lherm T., Monet C., 2002; Riguelme A. J., Calvo M. A., 2003].

При детальном анализе было выявлено, что у всех больных имелся центральный венозный катетер, бактериальная колонизация которого была убедительно доказана. Описаны единичные случаи инфекций, вызванные Lactobacillus rhamnosus, которые развились вследствие синдрома транслокации. В клинической практике возникновение бактериальной транслокации возможно при изменении функциональной стабильности эпителиального слоя кишечника, когда кишечная аутофлора и ее токсины попадают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток. Есть единичные данные о больных геронтологического профиля с дисбактериозом кишечника, получавших длительно в качестве пробиотика Lactobacillus rhamnosus [Rautio M., Jousimies-Somer H., 1999; MacKay A., Taylor M., 1999]. В одном случае возник абсцесс печени, в другом — эндокардит, в третьем — язвенный колит. Однако понятно, что риск инфекции существует, но он очень низкий. Практически все случаи инфекции возникли у людей с предрасполагающими состояниями и данных в отношении рисков и пользы пробиотиков все еще недостаточно. Что касается метаболических побочных эффектов, то, как свидетельствуют результаты Marteau P., Gerhardt M. F., Myara A. (1995), потенциальный риск пробиотиков может проявляться чрезмерной деконъюгацией или дегидроксилированием желчных кислот в тонкой кишке. В последнее время появляется все больше данных, которые подтверждают способность различных пробиотиков при использовании их в завышенных дозах вызывать выраженный цитокиновый дисбаланс, а именно: усиление выработки провоспалительных цитокинов. Клинически это проявляется лихорадкой, артритами, гепатитами, аутоиммунными заболеваниями [Marteau P., Shanahan F., 2003]. Особого внимания заслуживает установленный факт, что некоторые микробные гены, особенно закодированные в плазмиде гены антибиотикорезистентности, могут передаваться между микроорганизмами и представлять серьезную клиническую проблему. Таким образом, при современной стратегии выбора пробиотика нужно руководствоваться известными данными, а именно: микроорганизмы должны быть нормальными представителями микрофлоры человека с точной таксономической идентификацией, способными выживать при прохождении по желудочно-кишечному тракту, оказывать специфическое оздоравливающее действие на организм хозяина — стимулировать иммунный ответ, секрецию и выработку таких соединений как жирные кислоты с короткой цепью, молочную кислоту, бактериоцины либо действовать на основе других механизмов [В.М.Бондаренко, 2007].

Выбор пробиотика для эмпирической коррекции дисбактериоза — довольно сложная задача в амбулаторной практике. Современный арсенал пробиотиков, зарегистрированный в РФ, включает в себя монокомпонентные, поликомпонентные и сорбированные пробиотики, содержащие бифидобактерии, лактобациллы, эшерихии, энтерококки и апатогенные представители родов Bacillus, Aerococcus и Saccharomyces. Для каждой из этих групп препаратов существуют четкие рекомендации в применении, связанные в основном со степенью тяжести дисбиотических нарушений конкретного пациента. Хорошо известны следующие бифидосодержащие пробиотики: классические монокомпонентные — Бифидумбактерин (B. bifidum с добавлением бифидогенного фактора — лактозы, различные лекарственные формы); поликомпонентные — Бификол (B. bifidum и E. coli М-17), Бифиформ^® (B. lobgum и Enterococcus faecium), комбинированные и сорбированные — Бифилиз (B. bifidum и лизоцим), Бифидумбактерин форте (B. bifidum адсорбированные на активированном угле, доза 5х107), Пробифор — лиофильно высушенная микробная масса живых бактерий антагонистически активного штамма B. bifidum № 1 в дозе 108 КОЕ, иммобилизированных на частицах косточкового активированного измельченного угля с добавлением лактозы. Лечебные свойства сорбированных пробиотиков обусловлены заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают плотную локальную колонизацию слизистой оболочки и тем самым быстрее восстанавливают нормофлору и репаративный процесс в слизистой оболочке кишечника. Существенно, что эта группа пробиотиков может использоваться в комплексе с антибиотиками, гормонами, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Основное назначение лактосодержащих препаратов — обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечника. Подавление протеолитических микроорганизмов и антибактериальная активность лактобацилл связаны с выработкой молочной кислоты, спирта и лизоцима, продуктов с высокой антибиотической активностью, интерферонов, интерлейкина 1 и др. Лактобациллы выделяют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварительной деятельности желудочно-кишечного тракта и обменных процессах. Широкое применение в педиатрической практике имеют следующие лактосодержащие пробиотики: монокомпонентные — Лактобактерин (L. plantarum 8 RA-3), Биобактон (L. acidophilus 126), Гастрофарм (L. bulgaricus 51); поликомпонентные — Ацилакт (L. acidophilus разных штаммов 100АШ, NК1, К3Ш24), Линекс^® (L. acidophilus, B. infantis, Е. faecium); комбинированные и сорбированные — Аципол (L. acidophilus и полисахарид кефирных грибков).

В настоящее время определенно известно, что личные микробиоты детей сильно отличаются друг от друга, поэтому такое разнообразие требует высокой индивидуализации назначения современных пробиотиков. Особую группу таких средств представляет относительно молодой класс препаратов, таких как Энтерол и Хилак^® форте. Первый создан на основе живых биотерапевтических агентов — дрожжей Saccharomyces boulardii, биологические свойства которых обусловлены прямым антимикробным действием в отношении целого ряда возбудителей кишечных инфекций, условно-патогенных микроорганизмов и простейших. С точки зрения доказательной медицины, важным качеством Энтерола является его способность повышать местную иммунную защиту вследствие увеличения продукции Ig А. Получены весьма убедительные данные о том, что данный пробиотик увеличивает синтез полиаминов, оказывая тем самым местное трофическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки.

Второй относится к классу пробиотиков метаболитного типа. Специфические особенности его структуры обусловливают преимущество перед другими пробиотиками с точки зрения фармакокинетики. Целесообразность включения Хилак^® форте в разряд перспективных средств заключается прежде всего в том, что он обеспечивает быстрое начало клинического эффекта и длительно его сохраняет, обладает широким спектром биологической активности, определяет межвидовые контакты бактерий и, что важно, не нуждается в наличии специального регулятора. Российские специалисты, изучавшие эффективность препарата, пришли к заключению, что свойства пробиотика реализуются не только в оптимизации функционального состояния кишечника, но и базируются на регуляции важных гомеостатических механизмов на уровне организма.

Определенный интерес представляют синбиотики — препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. Часто это биологически активные добавки, входящие в состав функционального питания, обогащенные одним или несколькими штаммами представителей родов Lactobacillus и/или Bifidobacterium: Бифистим, Биовестин-лакто, Мальтидофилюс, Бифидо-бак, Ламинолакт, Полибактерин и др. С помощью этих препаратов можно восполнить дефицит необходимых организму витаминов, микроэлементов, пищевых волокон, веществ, регулирующих функционирование кишечника и его микрофлору.