Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum / Педиатрия», 2004, Том 06, №3, с. 8223

Место хилак форте в коррекции микроэкологии кишечника у детей

Л.А. Харитонова
Кафедра педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Нарушения микроэкологии кишечника (МЭК) являются в настоящее время одним из наиболее частых поводов для дискуссий как у интернистов, так и в детской практике. Пищеварительный тракт – сложная экологическая система, включающая в себя несколько различных по биологическим характеристикам мест обитания микроорганизмов (биотопов). Состав нормальной микрофлоры каждого биотопа (полость рта, пищевод, желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишка) различен и специфичен. Кроме того, микробный пейзаж находится в постоянном динамическом равновесии с разнообразными факторами внешней среды, собственного организма и факторами естественной резистентности. У детей состояние микробной флоры пищеварительного тракта обусловлено несколькими факторами: анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); возрастом, характером питания и образом жизни ребенка; эпидемиологическими особенностями места проживания и др. Качественное и/или количественное изменение состава микрофлоры пищеварительного тракта приводит к нарушению гомеостаза и в ряде случаев манифестирует клинически в виде различных микроэкологических нарушений – дисбиозов.

"Дисбиоз", "дисбактериоз", "дисбаланс микробной экологии человека" – широко используемые в специальной медицинской литературе термины, клиническое значение которых до настоящего времени окончательно не определено. Термин "дисбактериоз" введен в научную литературу в 1916 г. немецким врачом А.Ниссле для обозначения изменений микрофлоры в организме животного под влиянием различных факторов. В отечественной литературе в 40–50-х прошлого века годах данному вопросу большое внимание уделял известный российский микробиолог Л.Г.Перетц, который следующим образом охарактеризовал дисбактериоз: уменьшение общего количества микроорганизмов – нормальных обитателей макроорганизма; изменение их соотношений; изменение ферментационных и других биохимических свойств представителей нормальной микрофлоры, приобретение отдельными ее представителями факторов патогенности (продукции гемотоксинов, гиалуронидазы и др.); ослабление антагонистической активности нормальной микрофлоры; появление или увеличение пропорции потенциально патогенных микроорганизмов.

Следует отметить, что в зарубежной специальной литературе термины "дисбактериоз" и "дисбиоз" в последние два десятилетия не используются. Вместо них говорят о нарушениях микробной экологии человека и животных, употребляют термины "микроэкологический дисбаланс" или "микробная экология в норме и патологии" и др.

В настоящее время в отечественной литературе под термином "дисбактериозы" ("дисбиозы") понимают любые количественные или качественные изменения типичного для данного биотопа нормофлоры человека и животных, возникающие в результате воздействия на макро- и микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера, влекущие за собой выраженные клинические проявления со стороны макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. При этом дисбаланс может затрагивать любых представителей нормального микробиоценоза: бактерии, грибы, вирусы, простейшие или их комплекс.

Под дисбактериозом кишечника понимают качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. Это симптомокомплекс, а не самостоятельная нозология (болезнь), он всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. На микроэкологию кишечника влияет несколько факторов:

• моторика пищеварительного тракта, обеспечивающая прохождение химуса через толстую кишку;
• рН среды, содержание в ней кислорода;
• ферментный состав кишечника;
• уровень секреторного иммуноглобулина А, железа и др.

Следовательно, коррекция дисбиотических нарушений должна проводиться с учетом всех этих нарушений и основного заболевания.

Биологически активные вещества, применяемые для улучшения микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения инфекционных заболеваний, подразделяют на диетические добавки к пище (БАДы), функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, бактериофаги и др. Первые три группы объединяются в одну – пробиотики.

Применение пробиотиков и пребиотиков приводит к одному и тому же результату – увеличению числа молочнокислых бактерий, естественных обитателей кишечника. И те и другие могут применяться для коррекции дисбиозов как у взрослых, так и в детской практике. Однако способ, дозы, длительность, очередность их введения должны контролироваться врачом.

Пробиотики – живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии, иногда дрожжи), относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека. Препараты-пробиотики, изготовленные на основе этих микроорганизмов, широко используются в качестве биологически активных добавок к пище в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через ЖКТ и при хранении [2, 3]. Пробиотики не являются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей.

К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Пребиотики не подвергаются гидролизу пищеварительными ферментами человека, не абсорбируются в верхних отделах пищеварительного тракта и являются селективным субстратом для роста и/или метаболической активации одного вида или группы микроорганизмов, заселяющих кишечник [3, 5]. Пребиотики являются низкомолекулярными углеводами: фруктозоолигосахариды (ФОС), инулин, галактоолигосахариды (ГОС), лактулоза, лактитол. Содержатся в большом количестве в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, бананах и других продуктах. Они оказывают стимулирующее влияние на рост бифидо- и лактобактерий в кишечнике [1, 2, 6]. В настоящее время существует ряд лекарственных средств, относящихся к пребиотикам (см. таблицу).

Пребиотики, применяющиеся в педиатрической практике

Препарат	Состав и механизм действия
Дюфалак	Содержит синтетический дисахарид – лактулозу, не встречающуюся в природе, служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий, стимулирует рост лактобактерий
Лизоцим	Вещество белковой природы. Обладает муколитическими и бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов
Нормазе	Синтетический дисахарид, способствует понижению рН кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, усиливает рост бифидобактерий
Памба	Парааминобензойная кислота. Способствует росту бифидобактерий и кишечных палочек
Хилак форте	Содержит молочную кислоту, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкой и толстой кишки, образующих лактозу. Способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника за счет нормализации рН в ЖКТ в границах физиологической нормы

Использование пребиотиков для коррекции микробиоценоза кишечника должно быть дифференцированным с учетом их механизма действия.

Хорошо известно, что характер вскармливания ребенка первого года жизни оказывает существенное воздействие на состав кишечной флоры. В кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, доминируют бифидобактерии и присутствуют в небольших количествах энтеробактерии, в то время как у детей, вскармливающихся искусственно, его населяют бактероиды, клостридии и стрептококки. Грудное молоко содержит вещества, которые прямо влияют на становление облигатной микрофлоры:

• бифидусфактор стимулирует рост Bifidobacterium bifidum;
• лактоза способствует росту бактерий, способных ее расщеплять до моносахаров;
• при ферментировании лактозы до уксусной кислоты в кишечнике повышается рН, стимулируется рост индигенной микрофлоры и подавляется колонизация многих патогенных организмов.

Однако в определенных случаях лактоза может быть причиной нарушения микроэкологии кишечника. Лактоза – углевод, широко распространенный в пищевых продуктах. Значительное количество его присутствует в молоке. Достигая толстой кишки, лактоза гидролизуется ее микроорганизмами: кишечные палочки, лактобациллы, бифидобактерии, клостридии и др. продуцируют высокоактивный фермент – лактазу, который расщепляет лактозу до моносахаридов – глюкозы и галактозы. Микробная биотрансформация поступающей с пищей лактозы осуществляется не только в толстой кишке, но и в верхних отделах пищеварительного тракта под влиянием молочной кислоты. Представители индигенной микрофлоры в свою очередь также продуцируют лактозу. Лактоза микробного происхождения помогает утилизировать повышенные концентрации поступающей с пищей лактозы.

У детей первого года жизни этот сложный механизм утилизации лактозы достаточно часто нарушается. В возрасте 1,5–2 мес возникает физиологический дефицит лактазы. Поступление лактозы с грудным молоком и молочными смесями приводит к нарушению ее ферментирования в тонкой и толстой кишке и как следствие этого активируется рост условно-патогенной (бактерии рода протея, сульфитредуцирующие клостридии и др.) и патогенной (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.) микрофлоры. Присутствие повышенного содержания этих микроорганизмов в кишечнике отражается на самочувствии детей, вызывая метеоризм и боли в животе. Коррекцию этих нарушений следует начинать с диетических мероприятий, способствующих уменьшению антигенной нагрузки лактозой на пищеварительный тракт ребенка. Целесообразно, не отменяя грудное вскармливание, ввести докорм низко- или безлактозными смесями (безлактозный НАН, мамекс и др.) из расчета 1/3 от суточного объема питания. Такой режим питания позволит уменьшить объем поступления лактозы и поможет сохранить грудное вскармливание.

Восстановление микробиологических нарушений проводят введением пребиотиков и пробиотиков. Учитывая, что микробная биотрансформация поступающей с пищей лактозы осуществляется под влиянием молочной кислоты, среди пребиотиков предпочтительнее назначение хилак форте. Содержащаяся в нем молочная кислота способствует утилизации лактозы. Биотрансформированная лактоза микробного происхождения является селективным субстратом для роста и активации более чем 500 видов полезных микроорганизмов. В связи с этим хилак форте стимулирует регенерацию всего спектра физиологической флоры, создает неблагоприятные для патогенных микроорганизмов условия. Препарат назначают по 15–30 капель 3 раза в сутки внутрь до или во время еды до улучшения состояния (2–4 нед); затем первоначальную дозу уменьшают наполовину.

Хилак форте можно применять и при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке как на фоне антибактериальной терапии, так и после нее. Однако не следует назначать его на фоне терапии фагами, поскольку бактериофаги работают в щелочной среде. Их одномоментное назначение нивелирует эффективность фагов и может приводить к усилению метеоризма, появления срыгиваний и др., что является ошибочным поводом для трактовки этих состояний в пользу нежелательных эффектов от применения Хилак форте.

Не менее важной проблемой, способствующей формированию дисбиотических нарушений, являются нарушения процессов пристеночного пищеварения, обусловленные снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы у детей раннего возраста. В этих случаях ребенка беспокоят боли в животе, появляется частый (7–8 раз в сутки), жидкий, пенистый стул с зеленью и неприятным запахом. При копрологическом исследовании в кале отмечается большое количество нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот, крахмала. Микробный пейзаж представлен наличием в фекалиях условно-патогенных бактерий, обусловленных в большинстве случаев Staphyllococcus aureus на фоне угнетения роста лакто- и бифидобактерий. Терапевтическая тактика, направленная на восстановление микробной флоры, в этих случаях имеет также свои особенности. Лечение лучше начинать с назначения фагов в сочетании с ферментами поджелудочной железы (креон). Следующим этапом является назначение пребиотиков и энтеросорбентов. И только на третьем этапе целесообразно проводить заместительную терапию пробиотиками, содержащими бифидо- и лактобактерии.

Пребиотическая коррекция может проводиться любым из указанных пребиотиков. Однако лизоцим усиливает атопические реакции, нормазе и лактулоза усиливают диарею. Препаратами выбора являются хилак форте и памба. Благодаря наличию в них летучих жирных кислот восстанавливается энергетический субстрат поврежденных эпителиоцитов, устраняются атрофические и воспалительные процессы в эпителии кишечника, улучшаются физиологические свойства слизистой оболочки ЖКТ.

Предложенная схема коррекции нарушений МЭК обладает комплексным воздействием на организм ребенка, позволяет нормализовать состав кишечной микрофлоры, улучшить пристеночное пищеварение, устранить функциональные расстройства, снизить выраженность эндотоксикоза в короткие сроки.

Достаточно часто дисбактериоз кишечника выявляется при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori. Одним из факторов, способствующих нарушениям МЭК у этой группы детей является назначение антибиотиков с целью эрадикации Helicobacter pylori. Дисбактериоз в этих случаях обусловлен подавлением облигатной флоры. Отмечается снижение количества полноценной E. coli, дефицит лактобацилл и бифидобактерий. Несмотря на то что коррекцию дисбиотических нарушений в этих случаях логично начинать с заместительной терапии пробиотиками (препаратами, содержащими штаммы лиофилизированных лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки), лечение будет более эффективным при назначении совместно с эррадикационной терапией пребиотика – хилак форте, с последующим подключением препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии. Хилак форте в отличие от других пребиотиков не снижает активность используемых для эррадикации лекарственных средств и в то же время является стимулятором роста индигенной микрофлоры. Кроме того, под действием хилак форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, всасывание минералов, восстанавливается пищеварительная антиоксидантная и синтетическая функция микрофлоры, улучшаются процессы пищеварения. Достоинством хилак форте является возможность его назначения одновременно с пробиотиками и антибиотиками. Его назначают по 30–40 капель 3 раза в сутки внутрь до или во время еды 2–4 нед.

Диспепсические расстройства (понос, запор и др.) – постоянные спутники заболеваний билиарного тракта. Заболевания гепатобилиарной зоны у детей занимают значительное место в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Ведущее место среди них занимают аномалии развития желчных путей, желчнокаменная болезнь, сочетающиеся с дисфункциями сфинктера Одди и желчного пузыря. Все эти состояния сопровождаются явлениями холестаза и диспепсическими расстройствами. Между тем известно, что в свою очередь микрофлора кишечника определяет энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и тем самым способствует как нормализации, так и нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения. Так, активация анаэробной флоры кишечника приводит к нарушению деконъюгации желчных кислот: увеличивается образование вторичных желчных кислот (деоксихолевая и литохолевая), снижается уровень третичной желчной кислоты (урсодеоксихолевая). Кроме токсического действия вторичные желчные соли способствуют формированию литогенной желчи. Снижение содержания урсодеоксихолевой кислоты в желчи приводит к нарушению коллоидного равновесия между желчными кислотами и холестерином с последующим формированием ядер кальцинации и образованием желчных камней.

Бактероиды, клостридии, некоторые представители лактобацилл и энтеробактерий, являясь источником бета-глюкуронидазы в пищеварительном тракте, деконъюгируют билирубин, связанный с глюкуронидом или сульфатом. Наиболее активно этот процесс идет в слепой кишке и близлежащих отделах тонкой и толстой кишки. Свободный билирубин подвергается реабсорбции или дальнейшей метаболизации под действием кишечных микроорганизмов с образованием уробилиногенов. При дисбалансе микроэкологии кишечника уровень билирубина в печени и желчи может измениться таким образом, что литогенность желчи возрастет, что в свою очередь приведет к возникновению пигментных желчных камней. Часто возникающие нарушения кальциевого обмена при микроэкологическом дисбалансе в кишечнике способствуют формированию камней в общем желчном протоке и желчном пузыре.

Высказано предположение, что бактерии, продуцирующие бета-глюкуронидазу, могут быть ответственны за формирование ядер преципитации при многих холестериновых камнях. Основанием для этого служат данные о том, что кишечные микроорганизмы участвуют в биотрансформации холестерина. Такими свойствами обладают кишечная палочка, лакто- и бифидобактерии [1, 4, 6]. В связи с этим коррекция дисбиотических нарушений при заболеваниях билиарного тракта является патогенетически обоснованной.

Восстановление эубиоза проводится на фоне базисной терапии препаратами желчных кислот и гепатопротекторами. Традиционная схема предполагает назначение короткого курса терапии (5–7 дней) специфическими или комбинированными бактериофагами. Далее назначается заместительная терапия пробиотиками, содержащими споровые анаэробы (споробактерин, бактиспорин и др.), лактобактерии (ацилак, аципол, линекс и др). Завершают лечение назначением пребиотиков, представленных низкомолекулярными углеводами, – фруктозоолигосахаридов (инулин); галактоолигосахаридов (лактулоза, лактиол), хилак форте. Если в качестве пребиотика использовать хилак форте, то пребиотическую терапию можно проводить одновременно с заместительной терапией. Хилак форте – один из немногих пребиотиков, который не способствует выведению индигенной микрофлоры и может назначаться уже на этапе заместительной терапии. Такая схема коррекции дисбиотических нарушений пищеварительного тракта обусловлена способностью хилак форте, содержащего продукты обмена лактобацилл, Esherichia coli и других микроорганизмов, формировать оптимальный рН кишечного содержимого для восстановления нормального микробиоценоза. Симптоматическое лечение ферментными препаратами (мезим форте, креон и др.), витаминами (В1, В6, РР и др.), спазмолитиками (дротаверин, мебеверин, дебридат и др.) закрепляет терапевтический эффект.

Таким образом, коррекция микроэкологических нарушений пищеварительного тракта – сложный и пока еще недостаточно изученный процесс. Подбор лекарственных средств, пищевых добавок, продуктов питания должен проводиться с учетом этиопатогенетических факторов заболевания, с одной стороны, и механизма действия и фармакокинетики лекарственного средства – с другой. Следует обращать особое внимание на взаимное влияние различных групп препаратов: их синергизм, снижение активности, нивелирование эффектов. Наиболее безопасным и эффективным при описанных патологических состояниях из группы пребиотиков является хилак форте. Его преимуществом перед существующими аналогами является возможность:

• одномоментного применения с пробиотиками, антибиотиками и синбиотиками,
• использования при непереносимости углеводов, в частности лактозы,
• наличие детской официнальной формы в виде капель, позволяющей назначать его детям раннего возраста.

Список использованной литературы
1. Беюл Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение. Клин. мед. 1986; 11: 37–44.
2. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры. РМЖ. 2000; 8 (13–14): 572–5.
3. Коршунов В.М., Володин В.В., Ефимов Б.А. Дисбактериозы кишечника. Детская больница. 2000; 1: 66–74.
4. Мазанкова Л.Н., Запруднов А.М. Микроэология кишечника у детей в норме и при патологии. Рос. мед. вестн. 1996; 1: 34–43.
5. Румянцев А.Г. Дисбактериоз как индикатор здоровья и показание к терапии у детей: национальный миф или научная реальность. Детская больница. 2000; 1: 75–7.
6. Шендеров Б.А. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. Медицинская микробная экология и функциональное питание. 1998; т. II, с. 98–100; 125–7.