Опубликовано в журнале:
«ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ»; Декабрь; 2009; № 11; стр. 32-35.

Минералы и их значение у женщин в перигестационном периоде

М. А. Пилипенко *
Е. Б. Рудакова **, доктор медицинских наук, профессор

* ОКБ, ** ОмГМА, Омск

Ключевые слова: рациональное питание, перигестационный период, беременность, лактация, макроэлементы, микроэлементы, магний, микроэлементозы.

Вопросы рационального питания женщины во время перигестационного периода, включающего прегравидарную фазу, саму беременность и фазу лактации, всегда будут оставаться актуальным и приоритетным направлением здравоохранения любого государства [1].

Недостаточность макроэлементов и микроэлементов на прегравидарном этапе может быть причиной репродуктивных потерь, осложнений в лактационном периоде и в целом сказываться на здоровье новорожденного. Развитие микроэлементоза (патологического процесса, вызванного дефицитом, или избытком, или дисбалансом макро- и микроэлементов) оказывает негативное влияние на течение перигестационного периода. Определена следующая потребность в микро- и макроэлементах при беременности и в период лактации в сутки:

кальций — 1,3 г;

железо — 18 мг;

фосфор — 1,3 г;

магний — 450 мг;

цинк — 15 мг;

медь — 2 мг;

йод — 250 мкг.

Каждый микроэлемент несет индивидуальную физиологическую функцию. Доказано, что многие эссенциальные микроэлементы являются каталитическими центрами наиважнейших ферментов, в том числе и витаминзависимых коферментов. Следовательно, при гиповитаминозах имеется дефицит апофермент-витамин-минерального комплекса, что определяет необходимость применения препаратов, содержащих витамины и микроэлементы одновременно. Установлена необходимость присутствия одних витаминов и микроэлементов для полноценного функционирования других.

Кальций играет очень важную роль в жизни клетки. Участвует в процессе свертывания крови, а также в формировании нервной и мышечной ткани. При перемещении кальция внутрь клетки активируется мембранная фосфолипаза А2, которая катализирует образование арахидоновой кислоты. Присутствие кальция является необходимым условием для транспорта глюкозы в клетку.

Марганец является эссенциальной частью супероксиддисмутазы, которая играет ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма. Принимает участие в реализации функции тромбоцитов, обеспечении нормальной секреции инсулина, регуляции хондрогенеза, синтезе холестерина.

Селен входит в состав каталитического центра глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию свободных форм кислорода, являясь антиоксидантом, потенцирует действие витамина Е. Селен обеспечивает антиоксидантную защиту клеточных мембран, участвует в регуляции обратной связи, регулирующей продукцию тиреотропного гормона. При недостаточности селена гиперпродукция тиреотропного гормона становится причиной гиперплазии щитовидной железы, связанной со снижением превращения Т3 из Т4. Селен потенцирует клеточный и гуморальный ответы, повышает реакцию лимфоцитов на различные митогены, повышает продукцию интерлейкинов 1 и 2 (ИЛ-1, ИЛ-2).

Цинк — важнейшая часть многих фингерных белков, регулирующих уровень транскрипции других внутриклеточных белков. Во всех метаболических процессах участвуют цинкосодержащие ферменты, относящиеся ко всем шести классам ферментов.

При всех аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитных состояниях обнаруживается дефицит цинка той или иной степени выраженности [2]. Цинк — это микроэлемент, который обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе репликации и дифференцировки клеток [3]. Таким образом, ранние фазы эмбриогенеза и ранние фазы клеточного цикла наиболее чувствительны к дефициту цинка. У женщин во время гестации отмечена прямая корреляция между снижением концентрации цинка в сыворотке крови и частотой слабости родовой деятельности, атоническими кровотечениями, преждевременными родами, уродствами новорожденных. При дефиците цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков. Цинк потенцирует клеточно-опосредованные защитные реакции организма по отношению к бактериям и вирусам, влияет на процессы антителообразования [4—5]. Цинк обеспечивает внутриклеточное депонирование и стабилизацию гормонов нейрогипофиза. При снижении уровня цинка происходит угнетение активности металлопротеаз, обеспечивающих инактивацию вирусных, внутриклеточных и бактериальных агентов, что приводит к нарушению фагоцитоза и персистированию инфекции.

Медь играет исключительную роль в жизнедеятельности организма. Недостаточность меди ведет к нарушению биосинтеза фосфолипидов, остеогенеза, аномалии в образовании кератина и пигментов, модулировании синтеза простагландинов и гистаминной активности, синтеза адреналина и инсулина. Дефицит меди в организме вызывает уменьшение всасывания и использования железа, вследствие чего возникает микроцитарная и гипохромная анемия, ослабление деятельности ферментов. Дефицит меди провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома у новорожденных.

Дефицит меди и цинка вызывает угнетение процесса выработки и дифференцировки Т-лимфоцитов, нарушение продукции цитокинов.

Хром участвует в регуляции уровня сахара в крови в качестве фактора толерантности к глюкозе. Уровень хрома снижается при беременности, после рождения и ряде патологических состояний. Недостаточность хрома приводит к развитию диабетоподобного синдрома, лежащего в основе патогенеза различных заболеваний.

Фосфор необходим в обменных процессах организма, так как входит в состав ряда соединений. Фосфаты входят в состав нуклеиновых кислот и принимают участие в процессах роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации. Также фосфаты обеспечивают поддержание кислотно-щелочного равновесия, участвуют в ферментативных процессах, являются компонентом буферной системы крови. Неорганический фосфор выполняет структурные функции: входит в состав костной ткани и фосфолипидов мембранных структур клетки.

Железо является необходимым элементом для физиологического течения гестации и рождения здорового ребенка. Роль железа состоит в переносе кислорода и участии в прямых и опосредованных окислительных процессах (с помощью 72 железосодержащих ферментов). Установлено, что низкое содержание в организме железа ведет к ослаблению функции иммунной системы. Железо также необходимо для нормального функционирования миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15—33%, это усугубляет развитие гипоксии [6].

Наибольшее количество железа содержится в эритроцитах и клетках мозга. При дефиците железа в клетках мозга происходит нарушение развития нервно-психических функций у детей. Показатель интеллектуального развития у них снижен, замедляется становление логического мышления, речи, затруднена обучаемость [7].

При низком содержании железа в организме уменьшается насыщенность тканей гранулоцитами и макрофагами, угнетается фагоцитоз, ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, снижается уровень антителообразования. В связи с развитием сидеропении страдает глюкокортикоидная функция надпочечников и яичников.

Йод входит в состав гормонов щитовидной железы и имеет огромное значение для вынашивания беременности и рождения здорового потомства.

На 31 конгрессе Европейской тиреоидологической ассоциации (Неаполь, 2006) определена суточная потребность йода во время беременности и лактации — 250 мкг [8].

Эффекты йода как в отношении течения беременности, так и внутриутробного развития ребенка чрезвычайно широки и опосредованы гормональной продукцией щитовидной железы. Но наиболее четко аргументированным для перигестационного периода является нейропротекторный эффект этого микроэлемента и нейротератогенный эффект при его дефиците [9], который характеризуется необратимыми нарушениями формирования головного мозга эмбриона-плода-младенца (на этапе его анатомической закладки в I триместре и на различных стадиях его функционального созревания). Влияние йода на нейроинтеллектуальный прогноз потомства связано со следующими фактами:
1. Анатомическая закладка и основные этапы функционального созревания головного мозга критически зависимы от стимулирующих эффектов йодосодержащего гормона щитовидной железы тироксина.
2. На ранних сроках внутриутробного развития формирование мозга будущего ребенка полностью контролируется материнским тироксином, а позднее фетальный нейрогенез зависит в равной степени от гормонов и беременной, и плода.
3. Продукцию достаточно высокого уровня тироксина щитовидной железы как будущей матери, так и ее ребенка может обеспечить только адекватное высокое снабжение беременной удвоенным количеством потребляемого йода (на синтез каждой молекулы тироксина требуется по 4 атома микроэлемента).
4. Дефицит йода во время беременности влечет за собой снижение продукции тироксина, в результате чего возникает угроза повреждения головного мозга плода необратимого характера [10].

Йодный дефицит по своей медико-социальной значимости занимает особое место среди прочих микроэлементозов, поскольку его наличие доказано практически на всей территории России [11].

При дефиците йода повышается риск самопроизвольного выкидыша, а при рождении ребенка — развитие неврологического и микседематозного кретинизма. Таким образом, в период прегравидарной подготовки, во время беременности и на этапе лактации при отсутствии отклонений в структуре щитовидной железы и сохранной гормональной функции необходимо восполнение йода в рекомендуемой дозе.

Магний является универсальным регулятором физиологических и биохимических процессов в организме. Среди эссенциальных элементов дефицит магния занимает особое место. По МКБ-10 имеется диагноз «недостаточность магния», а также выделяется диагноз «гипомагниемия с вторичной гипокальциемией».

Трудно переоценить роль этого элемента в жизнедеятельности организма. Большая часть магния содержится в костях (60%), в мышцах (20%), нервной системе и других органах (20%).

Важнейшая роль магния в регуляции нервно-мышечной возбудимости связана с блокадой медленных кальциевых каналов и стабилизацией мембран клеток, а также с поддержанием и увеличением внутриклеточной концентрации калия. Магний участвует в аэробном и анаэробном гликолизе, окислительном фосфорилировании в митохондриях. Также способствует стабилизации структуры рибосом, митохондрий, определяя их биохимическую активность. Потребность магния во время беременности возрастает в 2—3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Повышенная потребность в магнии связана с увеличением массы матки от 100 до 1000 г, увеличением общей массы крови из-за роста количества эритроцитов на 20—30%, увеличением молочных желез, высоким уровнем эстрогенов, повышением уровня альдостерона. При недостатке магния в организме во время беременности чаще возникают гестозы, спонтанные аборты и преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода и другие осложнения. Первое назначение магния было проведено французским акушером М. Бертраном для снятия судорог при эклампсии в 1906 г. При эклампсии происходит нарастание дефицита данного элемента и развивается симптоматика поражения центральной нервной системы по типу гипертензивной энцефалопатии. В соответствии с определением, данным в Большой медицинской энциклопедии (1978), эклампсия — это состояние, соответствующее пику гипомагниемии.

Магний оказывает гипотензивное и противосудорожное действие, обладает дегидратационным и диуретическим свойствами, улучшает маточно-плацентарный кровоток и перфузию тканей, способствуя тем самым улучшению состояния плода [6].

Доказано ведущее значение магния в синтезе нейрогормонов в головном мозге [12, 13].

Дефицит магния ассоциируется с развитием атрофии тимуса, аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций, гиперэозинофильного синдрома. Магний участвует в блокировании выработки простагландин-синтетазы, что в конечном итоге приводит к уменьшению сократительной активности матки. Вместе с кальцием и фосфором участвует в формировании костной ткани. В состоянии стресса увеличивается выведение магния из организма, так как гормоны стресса — адреналин и кортизон — усиливают потери магния с мочой (беременность, роды). Магний необходим для предотвращения инволюции тимуса [14], осуществления межклеточных контактов и взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой и со структурными элементами [15, 16].

Известно, что ионы магния, цинка, марганца, кобальта поддерживают соли мочи в растворенном состоянии, что препятствует кристаллизации их и образованию камней в мочевыводящих путях, особенно при беременности.

Магний обладает дезагрегирующим действием на тромбоциты и эритроциты. Механизм этого действия комплексный. Помимо непосредственного действия магния на тромбоцит как антагониста кальция, он оказывает многогранное действие на сосудистую стенку, нормализуя соотношение между тромбогенным потенциалом сосудистой стенки и тромборезистентностью. Уменьшается дисбаланс между синтезом простациклина сосудистой стенкой и продукцией тромбоксана тромбоцитами. В результате этого уровень простациклина увеличивается и наступает дилятация сосудов. На фоне лечения препаратами магния установлено снижение чувствительности тромбоцитов к индукции агрегации аденозиндифосфата (АДФ), удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени [17, 18].

Отмечено также повышение противосвертывающей и фибринолитических систем гемостаза.

Учитывая выраженное влияние магния на нормализацию сосудисто-тромбоцитарного звена и торможение факторов свертывания крови, препараты магния показаны при невынашивании беременности и наличии антифосфолипидного синдрома. Следовательно, для достижения необходимого уровня магния в крови при подготовке к беременности необходимо во вторую фазу цикла принимать препараты магния в течение нескольких циклов. Тем более, что установлено: во вторую фазу менструального цикла экскреция ионов магния с мочой увеличивается [19].

По данным доказательной медицины, внутривенное применение сульфата магния в значительных дозировках или на протяжении определенного срока может быть весьма небезопасно как для матери, так и для ребенка. Актуальным остается вопрос об использовании препаратов магния перорально во время беременности и на прегравидарном этапе.

При пероральном применении органические соли магния лучше усваиваются и легче переносятся пациентками, реже давая побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта. При одновременном введении магния и магнезиофиксатора лечение будет эффективнее. К магнезиофиксаторам относятся: витамины группы В (В₆, В₁), глицин, оротовая кислота, инсулин. Витамин В₆ имеет преимущество, транспортируя не один атом магния, а образуя биокоординационную связь сразу с 4 атомами магния, что улучшает его биодоступность.

Восполнение макро- и микроэлементов возможно при использовании поликомпонентных и монокомпонентных лекарственных средств.

Широкое распространение в практике получил препарат Магне В₆^® . Данный препарат содержит магний в виде дегидратированного лактата (48 мг элементарного двухвалентного магния) и пиридоксин (витамин В₆) для таблетированной формы, а для питьевой формы: дегидратированный лактат и пидолат магния (100 мг элементарного двухвалентного магния) витамин В₆.

Витамин В₆ активно участвует в качестве кофермента в процессах фосфорилирования, входит в состав ферментов декарбоксилирования и переаминирования аминокислот, играет важную роль в обмене гистамина. Пиридоксин улучшает всасываемость магния из желудочно-кишечного тракта, является транспортом для магния внутрь клетки.

В нашей клинике мы используем препарат Магне В₆^® для подготовки женщины на прегравидарном этапе, в период гестации в комплексной терапии мы используем Магне В₆^® в стандартных терапевтических дозировках. Наш опыт использования препарата Магне В₆^® согласуется с данными литературы об использовании этого препарата при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе [20]. Что позволяет сказать о необходимости включения препарата Магне В₆^® в комплексную терапию женщин на прегравидарном этапе, в том числе у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Учитывая значение каждого минерала в жизнедеятельности организма, дефицит макро- и микроэлементов должен своевременно и адекватно восполняться. Купирование микроэлементозов способствует ликвидации основных причин и факторов потерь беременности, приводит к правильному режиму функционирования систему гемостаза и угнетению триггерных механизмов развития патологических процессов.

Литература
1. Шилин Д. Е. Акушерские аспекты йодного дефицита и его коррекции: что нового? // Гинекология (приложение к журналу Consilium Medicum). 2005.
2. Sandstead H. H. Zinc deficiency. A public health problem?! // Am J Dis Child. 1991; 145: 853-859.
3. Chesters J. K, Boyne R. et. Al. Zinc dependent promoters in cell replication and differentiation. Trace Elements in Man and Animals-TEMA-8/Eds M. Anke, D. Meissner, CF Mills. Dresden.1996; p. 136-140.
4. Takahashi K. Staphylococcalenterotoxin H displaysunique MNC classll-binding properties // J Immunolog. 1999; 163 (12): 6686-6693.
5. Tran C. D. Dietry intake and biochemical, hematologic, and immune stats of veganscopared with nonvegetarians // Am J Clin Nutr. 1999; 70 (Suppl. 3): 586 S-593 S.
6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии (Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова). 2007, т. 9.
7. Алексеенко И. Ф. Железодефицитные состояния. М., 2000.
8. Delenge F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period // Int J Endocrinol Metab. 2004; 2; 1-12.
9. Hollowell J. G. J, Hannon W. H. Teratogen update: Iodine deficiency, A community teratogen // Teratology. 1997; 55; 389-405.
10. Шилин Д. Е., Курмачева Н. А. Практические аспекты йодной профилактики у беременных и кормящих в работе акушеров, терапевтов, эндокринологов // Гинекология. 2007. № 2, т. 9.
11. Дедов И. И, Свириденко Н. Ю. Проблемы эндокринологии. 2001; 6 (6): 3-12.
12. Chatterjee S. Associated thyrogastric autoimmunity increases the pralence of low erythrocyte magnesium in tupe 1 diabetes // Magnes Res. 1999; 12 (4): 279-285.
13. Ernst R. K. Molecular cloning, characterization, and expression of a novel human neutral sphingomyelinase // J Biol Chem. 1999; 274 (52): 37407-37412.
14. De Bllock C. The: a barometer of malnutrition // Br J Nutr. 1999; 81 (5): 345-347.
15. McIntire W. E. Integrin alpha l beta (VLA-1) mediates adhesion of activated intraepithelial lymphocytes to collagen // Immunology. 1999; 97 (4): 679-685.
16. Murayama T. Divalent cations stabilise the alpha 1 beta integrin I domain // Biochemistry. 1999; 38 (26): 8280-8288.
17. Пестрикова Т. Ю, Юрасова Е. А. Пренатальная диагностика и профилактическое лечение препаратом Магне В₆^® беременных группы риска по развитию гестоза // Акушерство и гинекология. 2006. № 4. С. 55-58.
18. Шилов А. Н, Мартынов А. И., Святов И. С. и др. Влияние препаратов магния на реологические свойства крови и систему гемокоагуляции у больных ИБС // Клин. медицина, 1999. № 10. С. 39-41.
19. Кошелева Н. Г. Применение препаратов магния в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 2. С. 62-64.
20. Пестрикова Т. Ю, Юрасова Е. А. Пренатальная диагностика и профилактическое лечение препаратом Магне В₆ беременных группы риска по развитию гестоза // Акушерство и гинекология. 2006. № 4. С. 55-58.