Опубликовано в журнале:
"Российский вестник акушера-гинеколога" 3, 2008, раздел "Советы врачу"

Особенности клинического течения климактерического синдрома и способ коррекции его вегетативных проявлений у женщин с хронической ишемией головного мозга.

И.Б. Любарова, О.А. Тихоновская, В.М. Алифирова
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (ректор – акад. РАМН, проф. В.В. Новицкий)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. И.Д. Евтушенко)
Кафедра неврологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.М. Алифирова) г. Томск

Введение.

Наиболее ранними проявлениями климактерического синдрома являются вегетативные нарушения, которые встречаются почти у 90% женщин с данной патологией [1, 12]. На тяжесть течения климактерического синдрома влияет наличие и характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, одновременно климактерический синдром усугубляет тяжесть имеющихся заболеваний [2, 5, 8, 9, 10, 11]. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга у женщин в климактерическом периоде составляет около 43%. Число женщин с цереброваскулярной патологией достоверно увеличивается с 5,1% в раннем климактерии до 50,6% в постклимактерическом периоде. У женщин с тяжелым течением климактерического синдрома наблюдается более раннее формирование поздних и тяжелых форм цереброваскулярной патологии [8]. Лечение сочетания климактерического синдрома с цереброваскулярными заболеваниями является сложной задачей, мало освещенной в литературе. Эффективным способом коррекции вегетативных проявлений климактерического синдрома у женщин является назначение заместительной гормональной терапии [3, 4, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 18]. Однако, применение гормональных препаратов нежелательно женщинам с ишемией головного мозга, т.к. увеличивается риск развития ишемического инсульта [15, 17, 19].

Цель исследования – оценить течение климактерического периода у женщин с хронической ишемией головного мозга и разработать способ коррекции вегетативных проявлений климактерического синдрома препаратом, обладающим комплексным антигипоксантным, антиоксидантным и транквилизирующим действием.

Материал и методы исследования.

Проведено проспективное исследование женщин в климактерическом периоде с хронической ишемией головного мозга (n=70). Средний возраст обследованных составил 51,39±3,50 лет. На момент исследования в периоде пременопаузе находилось 29 (41,43%) человек, в периоде постменопаузы – 41 (58,57%). Возраст наступления естественной менопаузы был 48,53+2,90 лет. Длительность постменопаузы в среднем составила 4,93±2,57 лет. Контрольную группу (n=65) составили женщины климактерического периода без признаков поражения сосудов головного мозга.

В зависимости от метода лечения женщины с хронической ишемией головного мозга были разделены на 2 группы сопоставимые по возрасту, сопутствующим заболеваниям, степени и характеру выраженности вегетативных проявлений климактерического синдрома: пациентки 1 группы – основной (n=25) получали препарат мексидол (производитель ЗАО "Мир-Фарма", г. Обнинск) в дозе по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в день в течение 8 недель. Для усиления анксиолитического действия препарата мексидол в схему лечения включен транквилизатор алзолам по 1 таблетке (0,25 мг) 1 раз в день за 30 минут до сна в течение 4 недель (Патент на изобретение №2282445 от 27.08.2006г.); пациентки 2 группы – контроля (n=26) получали препараты базисной терапии хронической ишемии головного мозга.

Сформированы следующие критерии включения в исследование: письменное согласие пациенток; наличие хронической ишемии головного мозга (диагноз устанавливался согласно МКБ-10); отсутствие в анамнезе перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; пременопауза или постменопауза не более 10 лет; наличие вегетативных проявлений климактерического синдрома; отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза с удалением яичников.

Всем пациенткам проведено полное клиническое обследование, включающее исследование объективного, гинекологического, неврологического статуса, стандартные лабораторные и инструментальные методы обследования. Для уточнения характера и выраженности вегетативных нарушений климактерического периода использовали шкалу менопаузального индекса Куппермана-Уваровой (1982) (нейровегетативные, обменноэндокринные, психоэмоциональные нарушения); проводилось определение индекса Кердо и коэффициента Хильдебранда, заполнение опросников A.M. Вейна; оценивались выраженность и характер астении по опроснику И.К. Шац, оценка образной и вербальнологической памяти.

На фоне лечения динамическое наблюдение проводилось в течение 8 недель с периодичностью обследования через 4 и 8 недель от начала исследования. Во время осмотров выяснялись жалобы, динамика их изменения, осуществлялась оценка соматического статуса, оценка характера и степени выраженности вегетативных проявлений климактерического синдрома и астении.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ MS Excel, Statistica 6.0. Использовались непараметрические критерии, точный критерий Фишера и Стьюдента.

Результаты исследования.

У женщин основной группы чаще первые проявления климактерического синдрома возникали в пременопаузе – у 37 (52,86%), с наступлением менопаузы – у 29 (41,43%), а через 1-2 года после менопаузы только у 4(5,71%). Тогда как, в группе контроля преимущественно в пременопаузальном периоде – 41 (63,08%), с наступлением менопаузы всего у 4(6,15%), а в постменопаузе у 20 (30,77%) (р<0,05).

Оценка степени выраженности клинических проявлений климактерического синдрома по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982) выявила значительное преобладание показателей у женщин основной группы. Сумма баллов в группе нейровегетативных нарушений составила 23,5 (18,0-28,0) балла, обменноэндокринных – 6,0 (5,0-8,0), психоэмоциональных – 10,0 (8,0-11,0); в группе контроля – 21,0 (14,0-25,0); 5,0 (3,0-7,0) и 8,0 (6,0-10,0) баллов, соответственно (р<0,05).

Более детально степень и характер вегетативных нарушений оценивались по опросникам A.M. Вейна (1991). Анкетирование по стандартным тест-таблицам установило, что вегетативные нарушения носят более выраженный характер у пациенток основной группы. Общая сумма баллов по первому опроснику составила 64,5 (51,0-82,0) баллов, по второму – 57,0 (48,0-69,0), в группе контроля – 51,0 (35,0-67,0) и 43,0 (33,0-53,0) баллов, соответственно (р<0,05).

Характер вегетативных нарушений определялся путем подсчета вегетативного индекса Кердо. Наличие цереброваскулярной патологии способствовало усилению влияния симпатической нервной системы – у 56 (80%), парасимпатической – 10 (14,29%), эйтония наблюдалась у 4 (5,71%); в группе контроля – 14 (21,54%), 43 (66,15%) и 8 (12,31%), соответственно (р<0,05). ,

Межсистемные отношения оценивались путем определения величины коэффициента Хильдебранта. У всех женщин он был в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии рассогласования в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов при климаксе приводит к астенизации нервной системы. Астения, как одна из составляющих вегетативных нарушений в организме, является неспецифической формой реагирования нервной системы на самые различные факторы, в том числе на эндокринные изменения. Степень выраженности астенических расстройств оценивалась по модифицированному опроснику И.К. Шац (1991). Подсчет результатов установил значительное преобладание показателей у женщин с хронической ишемией головного мозга - 12,0 (9,0-14,0) баллов по сравнению с пациентками, не имеющими признаков поражения сосудов головного мозга – 11,0 (8,0-12,0) (р<0,05). У подавляющего большинства обследованных в обеих группах наблюдалась выраженная степень астении – у 45 (64,29%) и 33 (50,77%), соответственно.

В процессе лечения женщин основной группы через 4 недели отмечался регресс вегетативных симптомов у 32%, а через 8 недель уже у 44% (р<0,05). У остальных уменьшилась степень выраженности вегетативных расстройств (график 1).

График 1
Динамика степени тяжести вегетативных нарушений по менопаузальному индексу Куппермана-Уваровой (%) до и после лечения препаратом мексидол.
Примечание: * – различия в 1 группе до лечения и после лечения достоверны (р<0,05); ^ - различия между 1 и 2 группой достоверны (р<0,05); " – различия во 2 группе до лечения и после лечения достоверны (р<0,05).

В контрольной группе вегетативные симптомы присутствовали на протяжении всего периода лечения, отмечалось только незначительное снижение степени их выраженности (р>0,05). Преимущественно положительная динамика в основной группе пациенток достигнута в отношении таких вегетативных симптомов патологического климакса как: приступы учащенного сердцебиения, лабильность пульса –снижение частоты с 72% до лечения до 44% после лечения; повышенная нервная возбудимость – снижение с 96% до 56%; дневная сонливость – с 68% до 32% и нарушение сна – с 92% до 48%; приливы жара, гипергидроз – с 68% до 32%. В большинстве случаев положительный эффект был достигнут уже через 4 недели от начала лечения, а дальнейшая терапия приводила к стабилизации достигнутого результата. В основной группе отмечена динамика в уменьшении головных болей, которые до начала терапии наблюдались у всех женщин (100%), через 4 недели у 80%, а после окончания терапии у 72% женщин, которые отметили значительное снижение их интенсивности и продолжительности. Аналогичные показатели в группе контроля хотя и имели положительную динамику, но статистически значимых изменений не наблюдалось (р>0,05).

Лечение у большинства женщин основной группы позволило достигнуть нормализации вегетативного баланса. До начала лечения у 64% пациенток наблюдался вегетативный дисбаланс с преобладающим влиянием симпатической нервной системы, ответственной за проявление таких симптомов климактерического синдрома как приливы жара, потливость, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушение процессов сна и др. На фоне лечения вегетативный баланс нормализовался (эйтония) у 56% женщин основной группы, остальные участники исследования отметили значительное улучшение состояния (р<0,05). В группе контроля положительной динамики не наблюдалось.

Основной целью нашего исследования была оценка эффективности проводимой терапии для снижения выраженности вегетативных симптомов климактерия, однако в процессе лечения было отмечено, что одновременно с уменьшением вегетативных нарушений в основной группе достоверно снижалась степень выраженности психоэмоциональных нарушений (р<0,05), тогда как во группе контроля получены только незначительные положительные изменения (р>0,05) (График 2).

График 2 Динамика степени тяжести психоэмоциональных нарушений по менопаузальному индексу Куппермана-Уваровой (%) до и после лечения препаратом мексидол.
Примечание: * – различия в 1 группе до лечения и после лечения достоверны (р<0,05); ^ – различия между 1 и 2 группой достоверны (р<0,05); " – различия во 2 группе до лечения и после лечения не достоверны (р>0,05).

Положительная динамика в основной группе наблюдалась в отношении всех психоэмоциональных расстройств – снижение частоты раздражительности и слезливости – с 100% до 60%, стабилизация настроения – снижение частоты нарушений с 68% до 16%. К концу лечения наблюдалась нормализация пищевого поведения – снижение количества нарушений с 12% до 4%. К концу курса терапии отмечено улучшение качественных и количественных характеристик когнитивных функций у всех пациенток основной группы. Значительно снизилась частота астенических растройств с 96% до 48% и степень их выраженности, большинство женщин отметили повышение трудоспособности (р<0,05).

Побочных эффектов в процессе лечения не наблюдалось. Аллергических реакций не выявлено. Все пациентки отметили хорошую переносимость лекарственной терапии Мексидолом и Алзоламом.

Обсуждение.

Как видно из выше представленных результатов исследования, у женщин с хронической ишемией головного мозга климактерический период осложняется значительными патологическими проявлениями –нейровегетативными, обменноэндокринными, психоэмоциональными, которые появляются раньше, чем у женщин не имеющих признаков хронической недостаточности кровоснабжения. Как следствие, в результате существенно осложняется повседневная и социальная активность, затрудняется общение. Все обследованные женщины отмечали ухудшение качества жизни с наступлением климактерия. Предложенный способ коррекции вегетативных проявлений климактерического синдрома у женщин с хронической ишемией головного мозга с использованием Мексидола и Алзолама позволяет уменьшить вегетативные проявления патологического климакса и компенсировать хроническую церебральную недостаточность. Одновременно отмечается положительное влияние на психоэмоциональные проявления патологического климактерия, существенно нарушающих качество жизни женщин. Учитывая то, что почти все обследованные ведут социально активный образ жизни, наиболее обоснованным и удобным был выбор лекарственной формы препарата Мексидол в виде таблеток, позволяющий проводить амбулаторное лечение. Клиническая эффективность наблюдалась при назначении Мексидола в дозе 125 мг (1 таблетка) 3 раза в день при длительности курса лечения 8 недель. Предложенный способ приводит к улучшению гемореологических и гемокоагуляционных показателей кровотока, нормализации мозгового кровотока и метаболизма головного мозга, что ведет к стойкой компенсации основного сосудистого заболевания – хронической ишемии головного мозга. При этом улучшаются показатели вегетативного баланса нервной системы и уменьшаются проявления климактерического синдрома – вегетативные и психоэмоциональные нарушения. Применение в клинической практике предложенного способа лечения позволяет исключить полипрагмазию и сократить сроки лечения. Для устранения других проявлений патологического климактерия – обменноэндокринных, урогенитальных расстройств, остеопороза, у женщин, страдающих хронической ишемией головного мозга, рекомендуется дополнительное назначение соответствующей посиндромной терапии.

Список литературы.

1. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города // Акушерство и гинекология. – 1997. – №3. – С. 13-16.
2. Гинекологическая эндокринология / Под ред. Жмакина К.Н. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1980. – С. 396-436.
3. Зайдиева Я.З. Заместительная гормонотерапия. Фармакология и клиническое применение / Я.З. Зайдиева. – М., 2001. – 49с.
4. Зайдиева Я.З. Новые тенденции гормональной терапии климактерических расстройств в постменопаузе – низкодозированные режимы / Я.З. Зайдиева // Фарматека: Международный медицинский журнал. – 2004. – №15. – С. 11-16.
5. Зайдиева Я.З. Особенности течения климактерия у женщин с эндокринными заболеваниями // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, №11. – С. 925-928.
6. Менопаузальный синдром: клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия / Под ред. В.И. Кулакова, Е.М. Вихляевой. – М., 1996. – 64с.
7. Серов В.Н. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей / В.Н. Серов, В.П. Сметник, В.Е. Балан и др. – М., 2001. – 36с.
8. Синельникова М.Н. Цереброваскулярная патология у женщин в климактерическом периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Н. Синельникова. – Иркутск, 2004. – 24 с.
9. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. – 2-е изд., перераб. – СПб.: СОТИС, 1995. – 224 с, ил.
10. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. – М.: Медицина, 1988. – 288с, ил.
11. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система // Терапевтический архив. – 1999. – №10. – С. 61-65.
12. Ткаченко Н.М., Ильина Э.М. Методологические аспекты изучения патогенеза вазомоторных и психоэмоциональных расстройств при климактерическом синдроме // Акушерство и гинекология. – 1984. – №2. – С. 10-15.
13. Agnusdei D. Prevention of early postmenopausal bone loss using low doses of conjugated estrogens and the non-hormonal, bone-active drug ipriflavone / D. Agnusdei, C. Gennari, L. Bufalino // Osteoporos. Int. – 1995. – Vol. 5, No. 6. – P. 462-466.
14. Greendale G.A. Symptom relief and side effects of postmenopausal hormones: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial / G.A. Greendale, B.A. Reboussin, P. Hogan et al. // Obstet. Gynecol. – 1998. – Vol. 92, No. 6. – P. 982-988.
15. Grodstein F. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease / F. Grodstein, M.J. Stampfer, J.A. Manson et al. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335, No. 7. – P. 453-461.
16. Oldenhave A., Netlenbos C. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the change? // Lancet. – 1994. – Vol. 343. – P. 649-653.
17. Petitti D.B. Ischemic stroke and use of estrogen and estrogen/progestogen as hormone replacement therapy / D.B. Petitti, S. Sidney, C.P.Jr. Quesenberry, A. Bernstein // Stroke. – 1998. – Vol. 29, No. 1. – P. 23-28.
18. Sherwin B.B. A prospective one-year study of estrogen and progestin in postmenopausal women: effect on clinical symptoms and lipoprotein lipids / B.B. Sherwin, M.M. Gelfand // Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol. 73, No. 5. – Pt. 1.-P. 759-766.
19. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women / JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 321-333.