Методическое пособие
Москва 2005

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА МЕКСИДОЛ (Mexidolum^®) В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Содержание
- Стандартизация подходов к оказанию помощи детям с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе (И.С. Элькис, Л.М. Рошаль, Н.Л. Архипова, С.А. Зубов, А.А. Андреев ССиНМП г. Москвы)
- Мексидол как средство нейрометаболической защиты головного мозга при оперативных вмешательствах (Князев А.В., Пантелеева М.В., Лобов МА., Гринько А.Н., Машков А.Е Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Институт хирургии РАМН им. А.В. Вишневского)
- Обоснованность применения препарата МЕКСИДОЛ у детей с последствиями гипоксических перинатальных энцефалопатии. (Бархатов М.В., Бочкун-Жарикова А.Б., Викторова Г.И., Дехтярь А.В., Манчук В.Т., Накирная Л.А., Tennep Е.А. ГДБ №1, ГКБ№20, НИИ медицинских проблем народов Севера, Красноярская ГМА г. Красноярск)

Медицина критических состояний №1 (1) 2004г.

Стандартизация подходов к оказанию помощи детям с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе

И.С. Элысис, Л.М. Рошаль, Н.Л. Архипова, СА. Зубов, АА. Андреев ССиНМП г. Москвы

Черепно-мозговая травма у детей является наиболее распространенным видом травмы. Своевременно начатые уже на догоспитальном этапе лечебные мероприятия могут предотвратить ухудшение состояния пострадавших за счет предупреждения ряда вторичных факторов повреждения головного мозга. Это, в конечном итоге, будет способствовать увеличению выживаемости и снижению инвалидизации у данного контингента пострадавших. В статье приводятся данные по организации скорой медицинской помощи детям с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе в г. Москве, подробно освещаются лечебные мероприятия и условия транспортировки в стационар при данной патологии.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является наиболее распространенным видом травмы, встречается чаще, чем у взрослых и, по данным различных авторов, составляет 21-75% всех госпитализаций. В США ежегодно госпитализируются до 2 500 000 детей и подростков с ЧМТ (9 на 10 000 населения). Данные ССиНМП г. Москвы показывают, что близкая к этим данным частота детского травматизма отмечается и в Москве. Всего за 2003 год было госпитализировано 6856 детей с ЧМТ.

На сегодняшний день очевидно, что в значительной степени исход ЧМТ определяется не только первичными повреждениями мозга, но и вторичными (экстра- и интра-краниальными) факторами. Понятно, что врач скорой помощи интра-краниальные нарушения устранить не может, но должен воздействовать на экстракраниальные факторы (гипоксия, понижение артериального давления, нарушение газообмена). Своевременно начатые мероприятия могут предотвратить такие нарушения, как отек головного мозга, развитие дислокационного синдрома, вклинение ствола мозга. Задача врача скорой помощи заключается в адекватной оценке состояния пострадавшего и адекватной помощи на догоспитальном этапе. Если мы сможем предотвратить воздействие этих вторичных факторов, то появится перспектива увеличения выживаемости и снижения инвалидизации пострадавших с данной патологией. В связи с этим представляет определенный интерес совместное сотрудничество с ведущими клиниками, занимающимися лечением тяжелой ЧМТ.

По мировым данным, около 80% пострадавших имеют ЧМТ легкой и средней степени тяжести. У большей части детей, перенесших ЧМТ, в дальнейшем возникают различные синдромы отдаленного периода, в частности задержка физического и психического развития, ведущие к социально-учебной, а затем и трудовой дезадаптации, а 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности.

В структуре всех вызовов к детям в Москве травма составляет 14-17%.

Станцией скорой помощи г. Москвы в 2003 году выполнено 9016 вызовов к детям с ЧМТ, что составляет около 30% от общего числа выездов к детям с травмой. Этот показатель практически не изменяется в течение последних двух лет. 97-98% пострадавших детей имеют ЧМТ легкой и средней, а в 2-3% наблюдается ЧМТ тяжелой степени тяжести.

Большинство травм приходится на детей до 1 года и старше 7 лет.

Табл.1. Количество детей с травмой, обслуженных бригадами "скорой помощи"

	2002 год	2003 год
Всего травм	33 114	31 929
Черепно-мозговая травма	9958	9016
Тяжелая черепно-мозговая травма	237	223

Табл.2 Распределение ЧМТ у детей в зависимости от возраста

Год	Возраст
	0-1 мес.	1 мес.-1год	1 год - 7лет	7-14 лет
2002	0,9%	29,0%	27,5%	42,6%
2003	0,7%	26,0%	29,2%	44,1%

Табл.3 Смертность детей до "03" от ЧМТ

Год	Возраст
	0-1 мес.	1 мес-1 год	1 год-7 лет	7-14 лет	Всего
2002	0	4	11	19	34
2003	0	3	7	25	35

За 2003 год до прибытия бригад скорой помощи от тяжелой ЧМТ погибло 35 детей. Смертей при бригадах 03 в 2002 и 2003 годах не было.

Как видно из таблиц несмотря на то, что пик травматизма приходится на период до 1 года, погибают от ЧМТ в основном дети старшей возрастной группы. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями черепа и головного мозга у детей первого года жизни и более тяжелой травмой (чаще сочетанной) у старших детей. Следует отметить факт очень низкого процента расхождения диагнозов врачей станции и стационаров (3%), несмотря на сложность диагностики ЧМТ у маленьких детей на догоспитальном этапе. Это связано с тем, что оказание медицинской помощи детям с тяжелой ЧМТ осуществляется в первую очередь специализированными и педиатрическими бригадами, а при их отсутствии - линейными врачебными бригадами.

На станции имеется 4 специализированные травматологические бригады; 2 травматологические реанимационные бригады, которые расположены в различных частях города, учитывая транспортную загруженность и обращаемость населения; 37 бригад интенсивной терапии; 47 педиатрических бригад, дислоцированных по 5-6 в каждом административном округе и бригада детской реанимации на базе детской больницы им. Н.Ф. Филатова. Тактика у бригад скорой помощи при госпитализации детей с тяжелой ЧМТ всегда однозначна - госпитализация в многопрофильный стационар, где имеется нейрохирургическое отделение, даже если это удлиняет период транспортировки (Морозовская, Тушинская детские больницы, больницы им. Святого Владимира, им. Сперанского, им. Н.Ф. Филатова и ДКБ № 20).

Бригады оснащены медикаментами, перевязочным материалом, наборами для катетеризации вен, воротниковыми шинами, вакуумными матрасами, наркозно-дыхательной аппаратурой (КИ-Зм, КИ-5, АН-8, ДАР, пневмокомп, мультихелп), механическими электро- и пневмоотсосами. Оснащение бригад скорой помощи в г. Москве позволяет оказывать детям медицинскую помощь в необходимом на догоспитальном этапе объеме.

Проанализировав литературу и опыт коллег из различных регионов, мы пришли к следующему выводу: несмотря на то, что принцип оказания медицинской помощь на догоспитальном этапе один и тот же, препараты, применяемые для лечения весьма разнообразны. С 1997 года в практику работы бригад введены "Стандарты оказания медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе", в которых имеется специально выделенный раздел "Травматология". Эти стандарты согласованы с главными специалистами и утверждены Департаментом здравоохранения Москвы и позволили добиться нулевой летальности при ЧМТ на догоспитальном этапе. Однако в связи с появлением новых препаратов и инфузионных растворов на сегодняшний день созрела необходимость создания единого алгоритма лечения и выбора препаратов, наиболее благоприятных для лечения больного и вместе с тем более экономически выгодных. Опыт работы скорой помощи России и врачей педиатрических стационаров обсуждался при проведения круглого стола "Оказание помощи детям с ТЧМТ на догоспитальном этапе" в рамках IX Конгресса педиатров России. Результатом конструктивного обсуждения проблемы оказания помощи детям с тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе и преемственности в лечении бригад 03 и врачей стационаров стали "Рекомендации по оказанию помощи детям с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе", предусматривающие:

Лечебные мероприятия

В первую очередь лечебные мероприятия бригад должны быть направлены на остановку жизнеугрожающего наружного кровотечения. Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

Как можно раньше осуществлять венозный доступ. При недоступности периферических вен рекомендовано использовать наружную яремную вену. При невозможности осуществления венозного доступа (более 90 секунд) на фоне быстрого снижения АД (менее 40 мм рт. ст.) и развития асистолии - внутрикостное введение жидкости. Для однократного введения медикаментов можно использовать корень языка.

При самостоятельном дыхании:
Обеспечивают проходимость рото-носоглотки. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску возрастного размера (до 1 года 3 л/мин; 1-8 лет 6-8 л/ мин; 9-15 лет 10-15 л/мин).

При нарушении дыхания:
Обеспечивают проходимость рото-носоглотки; Устанавливают воздуховод.

Показанием к ИВЛ является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после освобождения дыхательных путей у больных в коме (уровень сознания менее 9 баллов по шкале Глазго).

Первоначально ИВЛ проводят через маску мешком "Амбу".

Показанием к эндотрахеальной интубации является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся на фоне ИВЛ, проводимой через маску или (у старших детей) трубку-комбитьюб.

При невозможности эндотрахеальной интубации вне зависимости от причин производят коникотомию.

ИВЛ проводят с ЧД 20 л/мин для детей старше 1 года и 30 л/мин для детей младше 1 года. Адекватность ИВЛ оценивают по клиническим данным и результатам пульсоксиметрии.

При масочной вентиляции более 3-х минут устанавливают желудочный зонд.

При диагностировании напряженного пневмо- или пневмогемоторакса производят пункцию плевральной полости толстой иглой и оставляют иглу в повязке.

Медикаментозное обеспечение
1) Аналгетики центрального действия. При тяжелой сочетанной травме целесообразно применение аналгетиков центрального действия (промедол 1% 0,1 мл на год жизни внутривенно и (или) кетамин 2-5 мг/кг массы тела внутримышечно.
2) Инфузионная терапия. При стабильном давлении конкурирующими стартовыми растворами являются растворы ГЭК (6%-ный Волювен, 6%-ный Инфукол) и физиологический раствор. При шоке и нестабильном давлении предпочтительнее растворы ГЭК, при их отсутствии - полиглюкин. Рекомендуется поддерживать АД на верхних границах возрастной нормы.
3) При развитии и нарастании дислокационной симптоматики применять гиперосмолярные растворы. Использовать 3%-ный р-р NaCl у детей до 3-х лет и 7,5%-ный p-р у детей старшего возраста в дозе 0,1-1,0 г/кг в час или 15%-ный р-р маннитола в стартовой дозе до 1 г/кг в течение 20 минут. При использовании осмодиуретиков обязательна катетеризация мочевого пузыря.
4) При развитии и нарастании дислокационной симптоматики допустима кратковременная гипервентиляция в течение до 30 минут.
5) Бензодиазепины короткого действия (реланиум до 0,25 мг/кг массы тела).
6) Глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее преднизолон 5 мг/кг) при сочетанной травме и шоке.
7) Антиоксиданты мексидол 100 мг однократно.
8) Сульфат магния 25%-ный - 1,0 мл на год жизни капельно.
9) В случае длительной транспортировки более одного часа: ГОМК 20% - 10 мг/кг и ангиопротекторы - дицинон 250 мг однократно.
10) При развитии и нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии применять адреномиметики (дофамин до 20 мкг/кг в минуту), при неэффективности - адреналин 0,1%.

Условия транспортировки
- аппаратный мониторинг жизненно важных функций;
- приподнятый на 30 градусов головной конец при отсутствии артериальной гипотензии;
- местная гипотермия;
- динамический контроль развития и нарастания дислокационной симптоматики.

Транспортировку пострадавшего с изолированной и сочетанной ЧМТ целесообразно производить в многопрофильную, предпочтительно педиатрическую, больницу, имеющую возможность круглосуточного проведения КТ головного мозга с лабораторно-диагностической, реанимационной, хирургической, травматологической, нейрохирургической службами. Оптимальным является госпитализация в течение часа и менее с момента травмы с предварительным оповещением принимающего лечебного учреждения. При транспортировке больного в оснащенном реанимобиле длительность транспортировки может быть ограничена только наличием жизнеугрожающего внутреннего кровотечения при повреждении внутренних органов, требующего незамедлительного оперативного вмешательства.

Российский педиатрический журнал №6 2001г.
Экспериментальная и клиническая фармакология №5 2001г.
Журнал Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова №5 2002г.

Патогенетическое обоснование применения МЕКСИДОЛА в лечении гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных детей

Е. В. Левитина А. Д. Петрушина, Тюменская государственная медицинская академия

Введение

Проблема перинатальных поражений головного мозга у новорожденных детей занимает в педиатрической неврологии одно из ведущих мест. За последние десятилетия в перинатальной неврологии достигнуты большие успехи в плане разработки критериев ранней диагностики и лечения заболеваний. Тем не менее, изучение биохимических основ перинатального поражения нервной системы и определение объективных маркеров тяжести поражения позволят раскрыть новые звенья патогенеза и патологии, разработать более эффективные методы лечения.

В свете современных представлений гипоксия любого происхождения реализует свое патофизиологическое действие путем изменения структуры и функции клеточных мембран. В качестве механизмов дестабилизации мембран могут выступать избыточная активность процессов переокисления мембранных липидов на фоне депрессии системы антиоксидантной защиты, а также повышенная активность эндогенных фосфолипаз.

Цель настоящей работы - изучение клинических проявлений и структурно-функциональной организации клеточных мембран тромбоцитов у детей с перинатальным поражением ЦНС в динамике заболевания с последующей разработкой патогенетических принципов терапии.

Материалы и методы

Проведено проспективное наблюдение и комплексное клинико-биохимическое обследование 252 доношенных новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией в сроки от неонатального периода до 1 года жизни. Диагноз устанавливали на основании анамнестических данных о соматическом здоровье матери, характере течения беременности и родов, результатов гистологического исследования плацентарной ткани, неврологического осмотра детей в сопоставлении с данными нейро-визуализационных и функциональных методов обследования (нейросонография, компьютерная томография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, кардиоинтервалография). Ввиду недоступности нейрона для биохимических исследований в качестве модели использовали мембраны тромбоцитов, так как по характеру рецепторзависимой регуляции обмена ионов кальция они во многом схожи. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали путем определения уровней диеновых конъюгатов (ДК) и шиффовых оснований (ШО), состояние антиоксидантной системы - путем определения активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. Фосфолипазную активность исследовали методом токсического гемолиза, липидный бислой мембраны - методом тонкослойной хроматографии с определением содержания общих фосфолипидов и их фракций.

Характер перенесенной гипоксии оценивали в соответствии с рекомендациями Г. М. Савельевой. По характеру перенесенной гипоксии все новорожденные были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 76 детей, перенесших острое гипоксическое воздействие; 2-ю группу - 81 новорожденный с хронической гипоксией; 3-ю группу - 95 детей с сочетанной гипоксией. Ведущий неврологический синдром устанавливали в соответствии с классификацией Ю. А. Якунина.

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования подтвердили значимость перинатальных факторов риска для развития гипоксических повреждений нервной системы новорожденного. Так, острая гипоксия чаще возникала у новорожденных от матерей в возрасте до 25 лет с относительно благополучным анамнезом, от первой беременности и родов; хроническая - от матерей старше 26 лет с отягощенным в 99% случаев соматическим анамнезом, преимущественно от вторых и больших по счету беременности и родов. В группе матерей новорожденных с хронической и сочетанной гипоксией в 100% случаев диагностирована фетоплацентарная недостаточность, причиной которой являлся гестоз при хронической (81%) и при сочетанной (72%) гипоксии. Анализ родовой деятельности показал, что чаще осложнения в родах имели женщины, родившие детей с острой и сочетанной гипоксией, при этом родовая слабость с последующим родоусилением отмечалась в 70% случаев. Острой гипоксии были подвержены в основном дети с большой массой тела, хроническая гипоксия в 68% наблюдений способствовала замедлению роста и развития плода.

В клинических проявлениях острого периода гипоксического поражения ЦНС у доношенных детей доминировали синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (32%) и синдром угнетения (24%). При анализе зависимости клинических проявлений от характера гипоксии выявлено, что синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и вегетативно-висцеральных дисфункций были ведущими при воздействии острой гипоксии, синдром угнетения - при сочетанной и хронической гипоксии, двигательных расстройств - при острой и сочетанной гипоксии. К концу раннего восстановительного периода (3-й месяц жизни) ведущим неврологическим синдромом при всех вариантах гипоксического воздействия был синдром двигательных расстройств (55%). Нормализация клинических проявлений к этому возрасту отмечена у 12% детей, из которых 42% составили дети, перенесшие острую гипоксию. К 6 месяцам жизни нормализация клинической картины наблюдалась у 36% больных детей, причем при последствиях острой гипоксии эта группа составила 50%, а при хронической - только 25%. В этом возрасте в клинической картине заболевания доминировали синдром двигательных расстройств (36%) и синдром задержки психомоторного развития (35%), наиболее часто встречающийся при последствиях хронической гипоксии. К концу 1-го года жизни благоприятный исход заболевания с нормализацией неврологической симптоматики отмечен у 61% обследованных детей.

Согласно данным нейросонографического обследования, изменения ишемического характера выявлены у 71% детей, гипоксически-геморрагического характера - у 11 % доношенных новорожденных, отсутствие морфологических изменений имело место в 17% случаев. Корреляционный анализ характера морфологических изменений с неврологическими синдромами патологии свидетельствовал о том, что наиболее частым клиническим проявлением внутричерепных пери- и интравентрикулярных кровоизлияний II - III степени были синдром угнетения (43%) и синдром внутричерепной гипертензии (36%). При гипоксически-ишемическом характере изменений с акцентом в перивентрикулярной зоне доминировал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (47%), с акцентом в области подкорковых ядер и парасагиттальной области - синдром двигательных расстройств и угнетения ЦНС (72%), при диффузном повышении эхоплотности - синдром угнетения и внутричерепной гипертензии (75%).

Отсутствию нейросонографических изменений в 72% случаев соответствовали неврологические расстройства функционального характера. К 3-му месяцу жизни нормализация нейросонографических показателей достигнута у 47% детей (причем при острой гипоксии эти дети составили 73%), к 6-му месяцу - у 73% детей (что в 2 раза выше показателей клинической нормализации к этому возрастному периоду), к концу восстановительного периода нейросонографические изменения отсутствовали у 79% детей (причем при острой гипоксии количество таких детей составило 99%).

По данным компьютерной томографии мозга, проведенной на 5-6-й день жизни у 52 новорожденных с тяжелой степенью перинатальной энцефалопатии, субарахноидальное кровоизлияние выявлено у 31%, кровоизлияние в вещество мозга - у 9,4%, кровоизлияние в вещество мозга с прорывом в субарахноидальное пространство - у 6,3%, снижение плотности вещества головного мозга - у 15,6%, отсутствие изменений - у 15,6%, аномалии развития - у 22,4% детей. Клиническое течение субарахноидальных кровоизлияний проявлялось синдромами возбуждения с гиперестезией и острой внутричерепной гипертензией в 100% случаев, судорогами - в 41,7%, глазодвигательными расстройствами - в 75%, вегетативными нарушениями - в 100%. По данным электроэнцефалографического обследования, максимальное превалирование неблагоприятных паттернов выявлено при хроническом варианте гипоксического воздействия. Этому же характеру гипоксии, по данным рео-энцефалографии, значительно чаще соответствовали снижение сосудистого тонуса и затруднение венозного оттока из полости черепа.

Исследование состояния вегетативного гомеостаза у новорожденных выявило преобладание симпатического типа регуляции в течение всего неонатального периода. Максимальное напряжение симпатического звена наблюдалось в остром периоде у новорожденных с хроническим и сочетанным характером гипоксии.

Гипоксическое воздействие активирует эндогенные фосфолипазы и процессы переокисления мембранных липидов. Образующиеся в процессе ПОЛ вторичные продукты (ДК и ШО) оказывают повреждающее воздействие на мембраны клеток, вызывая дальнейшее разрушение их липидной структуры. Большое значение в повреждении клеточных мембран придается избыточной активности эндогенных фосфолипаз. Согласно данным исследований, в остром периоде перинатальной энцефалопатии активность эндогенных фосфолипаз у новорожденных повышалась более чем в 2 раза независимо от характера гипоксического воздействия и сохраняла свой патологический уровень до конца неонатального периода (кроме показателей при средней степени тяжести патологии).

Исследование состояния процессов ПОЛ у детей с перинатальной энцефалопатией выявило, что наиболее мощным стимулом повышения активности свободнорадикального окисления в остром периоде патологии является хроническая и сочетанная гипоксия (табл. 1). Уровни ДК и ШО у этой категории больных существенно повышались в течение всего неонатального периода. Процесс нейтрализации липоперекисей связан с состоянием активности ферментов антиоксидантной и антиперекисной защиты. Согласно данным исследований, активность СОД и каталазы в остром периоде перинатальной энцефалопатии существенно не изменялась, но в динамике неонатального периода снижалась, что создавало условия для сохранения патологической активности процессов ПОЛ (табл.2). В дальнейшем в динамике восстановительного периода у детей с неврологическими проявлениями патологии активность процессов переокисления липидов сохранялась повышенной, у детей с нормализацией клинической картины отмечалась стабилизация показателей ПОЛ. Однако у ряда больных к концу 1-го года жизни вновь отмечалась тенденция к активации процессов ПОЛ, что, вероятно, свидетельствует о пролонгированном субклиническом течении заболевания у данной категории детей. Накопление липоперекисей в тромбоцитах у детей с неврологическими проявлениями патологии происходило при одновременной депрессии антиоксидантной системы защиты, о чем свидетельствовало снижение активности СОД и каталазы. У детей с клиническим улучшением к началу восстановительного периода активность СОД значительно нарастала, а к концу 1 -го года жизни вновь снижалась. Активность каталазы, возрастая в начале восстановительного периода, имела тенденцию к нормализации при его завершении.

Таблица 1. Показатели процессов переокисления мембранных липидов и инактивации липоперекисей в тромбоцитах новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС (М±m)

Характер и степень тяжести гипоксии	ШО, усл ед.	ДК .нмоль/л	ДК/ШО
Острая гипоксия:
7-9 дней	16,16 ± 1,47*	36,63 ± 3,79*	2,26
23-25 дней	14,35 ± 1,31	30,73 ± 4,69	2,14
Хроническая гипоксия средней степени:
7-9 дней	16,50 ± 1,47*	39,36 ± 3,83**	2,38
23-25 дней	14,31 ± 1,09	38,25 ± 4,49*	2,67
тяжелой степени
7-9 дней	12,11 ± 1,04	40,72 ± 4,42**	3,36
23-25 дней	14,42 ± 1,42	37,12 ± 4.25*	2,57
Сочетанная гипоксия тяжелой степени
7-9 дней	17,66 ± 1,43**	42,70 ± 4,28**	2,41
23-25 дней	14,20 ± 2,13	33,81 ± 5,62*	2,73
Здоровые дети	12,29 ± 1,22	26,05 ± 2,08	2,19

Примечание: Достоверность различий показателей по сравнению с группой здоровых детей:
* -p<0,05, **-р< 0,01; 0,001

Таблица 2. Показатели активности антиперекисных и антиоксидантных ферментов в тромбоцитах новорожденных в зависимости от характера гипоксии в динамике неонатального периода (М±m)

Характер перенесенной гипоксии	СОД, усл. ед. тор на 1 мг белка	Каталаза, мкМ на 1 мг белка
Острая гипоксия:
5-7 дней	2,56 ± 0,33	1,58 ± 0,21
23-25 дней	3,32 ± 0,80	1,39 ± 0,43
Хроническая гипоксия:
5-7 дней	3,29 ± 0.70	2,72 ± 0,61
23-25 день	2,50 ± 0,53	1,88 ± 0,3
Сочетанная гипоксия:
5-7 дней	3,78 ± 0,70	1,92 ± 0,27
23-25 дней	1.96 ± 0.18*	0,68 ± 0,08**
Здоровые дети	3,11 ± 0,28	2,06 ± 0,27

Примечание: Достоверность различий показателей по сравнению с группой здоровых детей:
* - р < 0,05, ** -р< 0,01.

Свободнорадикальная и ферментативная агрессия сопровождается значительными изменениями физико-химических параметров биомембран. Прежде всего, это относится к компонентам липидной фазы - фосфолипидам. Исследование содержания и соотношения ведущих классов фосфолипидов у новорожденных с перинатальной энцефалопатией в динамике заболевания выявило повышение уровня лизофосфатидилхолина при всех вариантах гипоксического воздействия при одновременном обеднении содержания в мембранах фосфатидилхолина и снижении содержания общих фосфолипидов. У детей с неврологическими проявлениями патологии изменения фосфолипидного состава сохранялись в течение всего восстановительного периода заболевания. У детей с нормализацией клинической картины уровень лизоформ снижался при нарастании содержания в мембранах тромбоцитов фосфатидилхолина и общих фосфолипидов.

Исходя из установленных в настоящей работе особенностей состояния ПОЛ и ферментов антиоксидантной защиты, а также учитывая роль свободнорадикальных процессов в развитии нервно-психической патологии, мы провели клинико-биохимическое исследование отечественного антиоксидантного препарата мексидола. По химической структуре мексидол является соответствующей эмоксипину солью янтарной кислоты. Являясь производным 3-оксипиридина, мексидол способен ингибировать ферментативное и неферментативное ПОЛ, активно реагировать с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов и белков, а также нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем (СОД и др.). Механизм антигипоксического действия мексидола определяется его специфическим влиянием на энергетический обмен. Предполагается, что действие мексидола на параметры окислительного метаболизма связано с наличием в его формуле янтарной кислоты, тогда как исходное основание увеличивает проникновение янтарной кислоты через биологические мембраны. Кроме того, мексидол, как и все производные 3-оксипиридина, может делать мембрану клеток крови менее ригидной и более стабильной в результате изменения вязкости биологических мембран, а также вследствие прямого встраивания в мембранные образования, где они могут вести себя как структурные стабилизаторы клеточных мембран.

Эффективность препарата анализировали в ходе терапии у 15 новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Контрольную группу составили 15 детей с аналогичными проявлениями патологии. Новорожденные получали раствор мексидола на 10% глюкозе по 0,1- 0,2 мл на 1 кг массы тела внутривенно капельно с 5 - 7-го дня жизни в течение 10 дней. Согласно полученным данным, у новорожденных, получавших мексидол, к концу острого периода заболевания значительно уменьшались нарушения в двигательной сфере, проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и вегетативной дисфункции, быстрее купировались морфологические изменения, по данным нейросонографического обследования.

Влияние мексидола на показатели системы антиоксидантной защиты и уровень продуктов перекисного окисления липидов в мембранах тромбоцитов у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

Проведенные биохимические исследования выявили достоверное повышение активности ферментов антиоксидантной защиты в сравнении как с группой контроля, так и с группой здоровых детей (рисунок). Повышение активности ферментов антиоксидантной зашиты приводило к ослаблению процессов переокисления липидов, о чем свидетельствовала тенденция к снижению уровня ДК. Уровень ШО на фоне применения мексидола существенно не изменялся. Кроме того, препарат нормализовал состав основных фракций фосфолипидов в мембране.

Таким образом, мексидол не только оказывает антиоксидантное действие, но и, вызывая существенную перестройку клеточных мембран и их структурно-функциональную модификацию, может привести к изменению синаптической передачи, улучшению интегративной деятельности мозга и пластичности ЦНС.

Обобщая результаты исследований, можно заключить, что мембранодестабилизируюшие процессы являются существенным патогенетическим фактором поражения ЦНС у детей при воздействии перинатальной гипоксии. Повреждения структурной основы фосфолипидного бислоя, приводит не только к увеличению диффузной проницаемости мембраны, но и к инактивации мембранно-связанных ферментов и закреплению нарушения ионного гомеостаза клетки, вызванного первичной гипоксией. Так, в результате воздействия на мембраны эндогенных фосфолипаз в мембранах тромбоцитов повышается содержание продуктов гидролитической активности фермента (лизофосфатидилхолина), способных вторично дестабилизировать мембраны за счет образования дополнительных ионных каналов в их структуре и инактивации каталитических центров мембранных ферментов. Обнаруженные изменения в структуре мембран тромбоцитов дают, по нашему мнению, основание говорить о морфологической и функциональной нестабильности клеточных образований, что может служить основой для формирования в последующем стойких клинических проявлений патологии.

ГДБ №1, ГКБ№20 им. Берзона, НИИ медицинских проблем народов Севера, Красноярская Госсударственная медицинская академия г. Красноярск

Обоснованность применения препарата МЕКСИДОЛ у детей с последствиями гипоксических перинатальных энцефалопатии.

Бархатов MB., Бочкун-Жарикова А.В., Викторова Г.И., Дехтярь А.В., Манчук В.Т., Накирная Л.А., Тегшер Е.А.

Актуальность темы.

Проблемы, связанные с перинатальными гипоксическими энцефалопатиями и их последствиями занимают одно из ведущих мест в современной педиатрии.

По данным различных авторов, частота поражений головного мозга у детей, связанных с этой патологией, достигает 80%.

Согласно статистической информации Главного управления здравоохраненя г. Красноярска, уровень заболеваемости детей по классу отдельные состояния перинатального периода, в период с 1999 по 2003 год, вырос в 2 раза, и составил 60,0 на 1000 детского населения до 18 лет. Рост количества случаев перинатальных поражений ЦНС закономерно ведет за собой и рост показателей детской инвалидности.

С ростом ребенка, имеющим поражение нервной системы, тяжесть состояния закономерно увеличивается.

Это объясняется, во-первых, ограничением "пластичных" возможностей нервной системы с возрастом ребенка, во-вторых, увеличивающимися социальными требованиями к индивиду и окружающей среде, в-третьих, с задержкой формирования тех навыков, которые соответствуют данному возрасту, в-четвертых, с отсутствием единого и эффективного подхода к восстановительному лечению детей.

Все вышеперечисленное заставляет искать новые патогенетические подходы к лечению контингента с данной патологией.

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез развития гипоксически-ишемической энцефалопатии на данном этапе развития науки до конца не выяснен. Однако, известно, что основными предрасполагающими факторами к развитию перинатальной энцефалопатии являются следующие: отягощенный акушерский анамнез, гестозы первой и второй половин беременности, хронические заболевания беременной (особенно желудочно-кишечного тракта), анемии беременной (с длительностью более 2-х недель), патология пуповины и плаценты, маловодие или многоводие и др.

При неблагоприятном течении беременности гипоксия запускает целый ряд факторов, которые условно можно разделить на две взаимосвязанных группы.

1) Метаболическая теория. "Метаболическая катастрофа", инициируемая дефицитом кислорода, что в итоге приводит к повреждению мозга продуктами извращенного метаболизма.

2) Церебро-васкулярная теория. При дефиците кислорода нарушается церебральная гемодинамика и ауторегуляция кровотока.

Схема повреждения мозга при гипоксии выглядит следующим образом: нарушение проницаемости гемато-энцефалического барьера приводит к изменению синтеза глюкозы, липидов и нуклеиновых кислот, что приводит к уменьшению рН в тканях, повышению РС02, падению артериального давлении и снижению скорости мозгового кровотока. В итоге все это приводит к изменению проницаемости мембраны нейрона и утрате ауторегуляции мозгового кровотока.

Все эти процессы запускают два взаимосвязанных патофизиологических процесса: некроз и апоптоз, то есть - гибель нейрона.

При неблагоприятном течении перинатального периода у детей с гипоксической энцефалопатией, при тяжелых формах гипоксии-ишемии или гипоксии-геморрагии, у них формируются остаточные явления перинатальной гипоксической энцефалопатии, проявляющиеся в форме минимальных дисфункций головного мозга, либо стойких органических поражений (церебральный паралич и др.).

Таким образом, основным пусковым и предрасполагающим фактором развития перинатальной энцефалопатии является недостаток кислорода (гипоксия) и восстановление уровня окислительно-восстановительных процессов в пораженных тканях головного мозга является одним из приоритетных направлений в комплексе восстановительных мероприятий.

Процесс восстановления или компенсации утраченных функций ребенка должен быть направлен на улучшение качества жизни ребенка и отвечать медицинским и социальным критериям. При составлении программы реабилитации обязательно необходимо учитывать структуру и функцию организма, активность человека (то есть насколько возможности ребенка соответствуют социальным и физическим требованиям социума), участие в жизни общества (социальная значимость индивида), тяжесть заболевания и индивидуальный прогноз развития.

Программа реабилитации должна отвечать следующим требованиям. Комплексность - сочетание различных медикаментозных, физических, психолого-педагогических, социальных, логопедических и дефектологических методик, а также специальных программ, направленных на стимуляцию развития различных функций организма, улучшение социализации ребенка (абилитация). Этапность - каждый последующий этап восстановительной коррекции должен учитывать результаты предыдущего. Индивидуальность - программа должна составляться с учетом всех особенностей индивидуума. Мультидисциплинарный подход - в разработке и осуществлении индивидуального плана восстановительной коррекции должны принимать участие специалисты различных специальностей: медицинских (неврологи, педиатры, физиотерапевты, физические терапевты (двигательные терапевты, эрготерапевты), врачи восстановительной медицины, врачи лечебной физкультуры, ортопеды, окулисты, сурдологи, рефлексотерапевты, врачи гомеопатической медицины и др.) и немедицинских (психологи, логопеды, дефектологи, педагоги, социальные работники и др.). Преемственность - необходимо четкое взаимодействие между различными подразделениями здравоохранения, социальной защиты, образования (женские консультации, родильные дома, поликлиники, стационары, центры и отделения восстановительного лечения и peaбилитации).

В плане комплексного восстановительного лечения у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы немаловажную роль, учитывая патогенез заболевания, в последнее время занимают препараты с антиоксидантной направленностью обладающие ноотропной активностью.

Цель работы: оценить эффективность препарата Мексидол при комплексном восстановительном лечении последствий гипоксических поражений головного мозга у детей. Оценить динамику восстановления клинических симптомов перинатальной энцефалопатии, результатов дополнительных исследований (показателей окислительно-восстановительных процессов, данных сонографического исследования, компьютерной томографии).

Материал и методы исследования: нами было проведено исследование детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года с последствиями перинатальной гипоксической энцефалопатии. В исследуемой группе (ИГ) (n=35) пациенты получали Мексидол в суточной дозировке 5-10 мг/кг в комплексе реабилитационных мероприятий, включающих традиционные немедикаментозные методы коррекции. В контрольной группе (КГ), состоящей также из 35 человек, проводились стандартные безмедикаментозные реабилитационные мероприятия (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, бальнео-, гидротерапия, рефлексотерапия, психолого-педагогическая коррекция).

Всем 70 детям были проведены дополнительные исследования: нейросонография, анализы периферической крови на содержание лактатдегидрогеназы; при необходимости пациенты проходили компьютерное исследование головного мозга (КТ).

Фермент лактатдегидрогеназа является одним из основных веществ, участвующих в цикле Кребса и отвечающих за выработку АТФ и, в конечном счете, за окислительно-восстановительные процессы в тканях организма, в том числе, и головном мозге.

Курс восстановительной коррекции составил 45 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным клинического исследования детей с последствиями перинатальной гипоксической энцефалопатии посиндромная характеристика (и сочетание синдромов поражения) выглядит следующим образом (таблица 1):

Таблица 1.

Синдром	ИГ	КГ
Синдром двигательных нарушений	35	33
Синдром гидроцефалии, гипертензионно-гидроцефальный синдром	7	5
Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости	9	6
Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций	11	9
Церебрастенический синдром	12	14

Таким образом, наибольшее количество детей, проходивших восстановительное лечение, составили дети с двигательными нарушениями (35 детей в исследуемой группе и 33 ребенка в группе контроля).

По данным нейровизулизационных методов исследования (нейросонография, компьютерная томография) дети распределились следующим образом (таблица 2):

Таблица 2.

Данные исследования	ИГ	КГ
Умеренная дилятация ликворопроводящей системы	9	10
Постгеморрагическая дилятация одного или обоих рогов боковых желудочков с обнаружением псевдокист сосудистых сплетений	7	5
Расширение межполушарной щели и 3-го желудочка	10	12
Признаки декомпенсированной гидроцефалии (окклюзия)	2	1
Врожденные аномалии развития мозга (гипоплазия мозжечка, мозолистого тела, 5 желудочек)	2	3
Признаки перенесенного субарахноидального кровоизлияниия	1	1
Структурных изменений нет	4	3

Из приведенной выше таблицы видно, что наибольшее количество обследованных детей имели расширение межполушарной щели и 3-го желудочка, что при наличии неблагоприятного анамнеза и клиники является косвенным признаком перенесенной внутриутробной гипоксии.

С целью изучения энергетического обмена в веществе головного мозга мы изучали один из ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах - лактатдегидрогеназы.

Результаты исследования выглядят следующим образом (таблица 3):

Таблица 3.

Данные исследования	ИГ		КГ
	К-во детей	ЛДГ	К-во детей	ЛДГ
Умеренное расширение желудочков	9	4±0,78	10	5±2
Постгеморрагическое расширение одного или обоих рогов боковых желудочков	7	3±1,1	5	4±0,3
Расширение межполушарной щели и 3-го желудочка	10	5±1	12	4±0,95
Признаки декомпенсации гидроцефалии с повышением внутричерепного давления	2	2±1	1	1±0,75
Врожденные аномалии развития головного мозга	2	9±1,1	3	11±1,2
Признаки перенесенного субарахноидального кровоизличния	1	3±2,5	1	3±3,1
Структурных изменений нет	4	11±2,3	3	10±3,0

Значительной корреляции между данными нейросонографии, КТ, клиники и уровня лактатдегидрогеназы выявлено не было.

Однако, следует отметить, что у детей, с признаками декомпенсированной гидроцефалии зафиксированы наименьшие показатели содержания лактатдегидрогеназы (2±1 в ИГ и 1±0,75 в КГ), а в группе детей, не имеющих структурных изменений головного мозга по данным нейровизуализации наибольшие показатели (11±2,3 в ИГ; 10±3,0 в КГ).

Приведенные выше данные позволяют думать, что снижение уровня окислительно-восстановительных процессов находится в прямой зависимости от тяжести поражения головного мозга.

Дети в исследуемой группе получали помимо восстановительных безмедикаментозных процедур регулятор окислительно-восстановительных процессов мексидол в суточной дозе 5-10 мг/кг/сутки. Дети контрольной группы проходили лишь курс стандартного безмедикаментозного лечения. Курс реабилитации длился 45 дней.

Результаты проведенной коррекции выглядят следующим образом.

Улучшение в состоянии, заключающееся в повышении двигательной активности, формирования двигательных паттернов, соответствующих данному возрасту, повышения качества жизни ребенка в исследуемой группе составило 100% (35 детей). В контрольной группе улучшение состояния было достигнуто у 25 детей (71%).

Признаки гипертензии на 2-й неделе лечения купировались у 3-х детей (43%) из исследуемой группы, в контрольной группе по данным клинического осмотра и дополнительных методов исследований признаков внутричерепной гипертензиии на третьей неделе лечения не определялось у 1 ребенка (20%). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости на 1 -й неделе лечения был купирован у 7 детей (78%) в исследуемой группе, в контрольной группе - у 3-х детей (50%). У всех исследуемых пациентов синдром двигательных нарушений в 100% случаев претерпел положительные динамические изменения, заключающиеся в улучшении мышечного тонуса (в среднем на 1 бал по модифицированной шкале Эшуорта), нарастании мышечной силы и объема пассивных и активных движений, появлении новых двигательных навыков.

По данным проведенных дополнительных исследований уровень содержания лактатдегидрогеназы увеличился в среднем в 1,5 раза в группе детей, получавших комплексную терапию мексидолом, уменьшилось количество детей с грубыми структурными изменениями головного мозга, за счет этого увеличилась доля пациентов с легкими структурными нарушениями (статистически достоверные данные, обработаны с помощью программы Биостат) (таблица 4).

Таблица 4.

Данные исследования	Исходные результаты		По окончании терапии
	ИГ	КГ	ИГ	КГ
Умеренная дилятация желудочковой системы Уровень лактатдегидрогеназы	9 4±0,78	10 5±2	13 7±1,1*	10 6±2,1
Постгеморрагическая дилятация боковых желудочков Уровень лактатдегидрогеназы	7 3±1,1	5 4±0,3	3 6±0,2	5 5±1,1
Расширение межполушарной щели и 3-го желудочка Уровень лактатдегидрогеназы	10 5±1	12 4±0,95	5 8±0,2*	10 5±1,1
Признаки декомпенсированной гидроцефлии Уровень лактатдегидрогеназы	2 2±1	1 1±0,75	1 5±1	1 2±1
Вроженные аномалии развития Уровень лактатдегидрогеназы	2 9±1,1	3 11 ± 1,2	2 10 ± 0,2	3 11±1,1
Перенесенное субарахноидальное кровоизлияние Уровень лактатдегидрогеназы	1 3±2,5	1 3±3,1	0 7±1,3	1 4±1
Структурных изменений не обнаружено Уровень лактатдегидрогеназы	4 11±2,3	3 10±3,0	11 11±2,2	5 10±2,5

* - достоверность р<0,01

Таким образом, из приведенных выше данных, приведенной таблицы видно, что несмотря на то, что не получено статистически достоверных данных о влиянии мексидола на восстановление структурных изменений мозга, проявляющихся постгеморрагической дилятацией ликворопроводящей системы, декомпенсированной гидроцефалией, в группе детей, получающих препарат значительно лучше протекали процессы восстановления, увеличилось содержание лактатдегидрогеназы в клетках периферической крови в сравнении с контрольной группой детей.

За время исследования побочных эффектов терапии мексидолом не наблюдалось.

Мексидол может быть рекомендован к применению у детей с последствиями перинатальных гипоксических энцефалопатии как универсальный, безопасный препарат, улучшающий окислительно-восстановительные процессы в ишемизированных тканях.

Мексидол ускоряет восстановительные процессы, позволяет добиться лучших результатов в комплексной реабилитации детей с последствиями перинатальной гипоксической энцефалопатии.