МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для бригад скорой помощи
г. Москва 2005 год

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА МЕКСИДОЛ В ТЕРАПИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Главный внештатный невролог ССиНМП Сидоров A.M. Зав. отделом ОиКМП Борисова В.А.

Введение

В организации медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями важное значение имеет догоспитальный этап, на котором осуществляется первичная диагностика заболевания, проводятся экстренные лечебные мероприятия, определяются показания к транспортировке больных в профильный стационар. Одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире является церебральный инсульт (ЦИ). По материалам ВОЗ частота инсульта составляет от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет около 12%, уступая лишь смертности от заболеваний сердца. В Росси, по данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом в 2002 г., частота инсульта достигла 3 на 1000 населения. На Станции скорой медицинской помощи (СМП) г. Москвы обращаемость больных с ЦИ в 2003 г. составила 9% от всех обращений по поводу заболеваний органов системы кровообращения. Частота заболеваемости ЦИ в г. Москве остается на уровне 5,2 на 1000 населения. В среднем 176 вызовов ежесуточно выполняется бригадами СМП к больным с ЦИ. Смертность от ЦИ в структуре всех смертей констатированных бригадами СМП г. Москвы составляет 10%.

До недавнего времени тактику ведения острого периода ЦИ можно было охарактеризовать, как терапевтический нигилизм. Однако с расширением знаний о патогенезе ишемии мозга и появлением новых методов лечения ЦИ, изменилась и тактика ведения больных. Всё больше врачей стали относиться к ЦИ как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2-3 часов с момента его развития. В этой связи особое внимание уделяется работе бригад скорой медицинской помощи, ответственных за максимально раннее начало лечебных мероприятий (2). Новые перспективы лечения открывает реперфузионная и нейропротективная терапия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Церебральный инсульт - это острое развитие неврологического дефицита в результате нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Ишемический инсульт составляет 75-80% всех инсультов.

ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

После уменьшения кровотока по церебральной артерии, в бассейне которой возникла окклюзия или гипоперфузия, в течение нескольких минут в области сердцевины инфаркта происходит гибель нейронов. В области, которая окружает сердцевину инфаркта (так называемая область ишемической полутени - пенумбра) находятся функционально нестабильные, но за счёт коллатерального кровоснабжения всё ещё жизнеспособные клетки мозга. Эта область через 3-4 часа может превратиться в зону инфаркта в результате вторичного повреждения нейронов, возникающего под влиянием патобиохимического каскада, который оказывает цитотоксическое и эксайтотоксическое воздействия на ткань мозга. Чем на более раннем этапе прерывается ишемический каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии.

Известно, что для нормальной жизнедеятельности нейронов необходима энергия. Энергетические потребности мозга обеспечиваются на 95% за счет аэробного гликолиза. При достаточном уровне кислорода глюкоза окисляется в цикле Кребса до углекислого газа и воды. При этом из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Гипоксия резко уменьшает аэробный гликолиз. Обменные процессы в мозге приобретают характер анаэробного гликолиза: в этих условиях из одной молекулы глюкозы продуцируется всего две молекулы АТФ, т.е. в 19 раз меньше, чем при нормальной оксигенации мозга. Гипоксия блокирует включение пировиноградной кислоты в цикл Кребса; накапливаясь, она не окисляется, а превращается в молочную кислоту (1). Развивается лактатзависимый внутриклеточный ацидоз. Энергодефицит быстро приводит к повреждению трансмембранного транспорта ионов, происходит внутриклеточное накопление кальция (который при его избытке является универсальным катализатором повреждения), наступает повреждение и деполяризация мембран, происходит выброс медиаторов возбуждения, прежде всего - аспартата и глутамата. Медиаторы возбуждения оказывают гиперстимулирующее (глутаматная "эсайтотоксичность") воздействие на рецепторы (N-метил-D-аспартата) активирующие выброс внутриклеточных ферментов -протеаз и фосфолипаз. Гиперферментативная активность ведет к повреждению, как самих клеточных мембран, так и мембран митохондрий, что значительно усугубляет энергетические расстройства (7).

В условиях гипоксии и энергодефицита нарушается утилизация кислорода. Полного четырех электронного восстановления кислорода не происходит. Возникают синглетные формы кислорода -свободные радикалы. Наиболее активны из них перекись водорода и супероксидный анион. Они неустойчивы, а значит, чрезвычайно агрессивны (развивается оксидантный стресс). Патологическая роль свободных радикалов при ишемии мозга заключается в том, что наиболее активно они взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. В мозге они состоят из ненасыщенных жирных кислот. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность. Все названные процессы, составляющие основу ишемического каскада, перекрещиваются, повторяются и взаимозависимы. Процесс становится лавинообразным, создаются условия цитотоксического отека клеток мозга с последующей их гибелью (апоптоз) (7).

ЛЕЧЕНИЕ

Каждый этап ишемического каскада является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий. Чем на более раннем этапе прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии (2).

Выделяют два основных направления патогенетической терапии ишемического инсульта:

улучшение перфузии ткани мозга

реперфузия

нейропротективная терапия

Терапевтическая реперфузия наиболее эффективна в первые минуты инсульта и целесообразна в пределах 3-6 часов. Если её применять позже, значительно увеличивается риск геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной. С этой целью используют тромболизис, антикоагулянты, вазоактивные препараты с антиагрегантным действием, низкомолекулярные декстраны. Однако проведение активной реперфузиионной терапии возможно лишь в стационаре после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компанент поражения. Это обстоятельство дает преимущество второму направлению терапии - нейропротекции, которая может использоваться на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта, даже при возможном геморрагическом его характере (2).

Условно выделяют два направления нейропротекции: первичную и вторичную. Основные направления первичной нейропротекции - прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада, с этой целью применяют тормозной нейротрансмиттер глицин и препараты магния, регулирующие кальциевый ток через агонистзависимые каналы.

Важным направлением вторичной нейропротекции является антиоксидантная терапия. Оксидантный стресс протекает однотипно, действует на всех уровнях. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и тяжестью патологического процесса. В организме существует физиологическая антиоксидантная система представляющая собой совокупность защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакции организма, в том числе, в условиях ишемии и стресса. Она включает систему внутриклеточных антиокислительных ферментов, противодействующих окислительному стрессу и обезвреживающих активные формы кислорода (5). К антиоксидантным внутриклеточным ферментам относятся: супероксиддисмутаза, осуществляющая инактивацию супероксидного радикала, каталаза, разлагающая пероксид водорода и ферменты системы глутатиона (глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза, глутатионтрансфераза) устраняющие перекисное окисление липидов мембран (4). Однако при критических уровнях гипоксии эндогенная антиоксидантная система несостоятельна и требуется введение антиоксидантов извне.

Известные к настоящему времени естественные и синтезированные антиоксиданты подразделяются на жирорастворимые и водорастворимые. Среди жирорастворимых антиоксидантов наиболее известен альфа-токоферол, который взаимодействует с гидроксильным радикалом ОН, оказывая подавляющее влияние на синглетный кислород. Среди водорастворимых - глутатион, играющий ключевую роль в защите клеток от реакционно-способных интермедиаторов кислорода. Широко известные препараты со свойствами антиоксидантов в настоящее время применяются в клинической, в том числе неврологической практике. К препаратам с таким действием относятся: аскорбиновая кислота, церрулоплазмин, витамин Е, каротин, убихинон, эмоксипин, олифен, реамберин, цитофлавин (5). Все указанные препараты применяются достаточно давно, но они обладают недостаточно выраженной антиоксидантной фармакокинетикой, действие их недостаточно изучено применительно к условиям "скорой помощи". Исключение составляет отечественный антиоксидант-антигипоксант - мексидол. Препарат синтезирован в институте биохимической физики РАН, изучен и разработан в НИИ Фармакологии РАМН и ВНЦ по безопасности биологически активных веществ.

МЕКСИДОЛ (Mexidolum)

Международное непатентованное название - этилметилгидроксипиридина сукцинат.

Химическое рациональное название - 3-окси-6-метил-2 этилпиридина сукцинат.

Лекарственная форма:
Раствор для инъекций 5% в ампулах по 2 мл. №10. Одна ампула (2 мл) содержит 100 мг активного вещества.
Таблетки, покрытые оболочкой 125 мг. №30 Фармакологическая группа - антигипоксанты и антиоксиданты.

Фармакокинетика:

При внутримышечном введении препарат определяется в плазме крови на протяжении 4 часов после введения. Время достижения максимальной концентрации составляет 0,45-0,5 часа. Максимальная концентрация при дозах 400-500 мг составляет 3,5 - 4,0 мкг/мл. Мексидол быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Время удержания (MRT) препарата в организме составляет 0,7-1,3 часа. Он выводится из организма с мочой в среднем за 12 часов в основном в глюкуроноконъюгированной форме и в незначительных количествах (0,3%) в неизмененном виде.

При пероральном введении мексидол быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта с полупериодом абсорбции (Т 1/2 abs) 0,08-0,1 часа. Время достижения максимальной концентрации (Т max) в плазме крови составляет 0,46-0,5 часа. Величина максимальной концентрации препарата в плазме крови (С max) находится в диапазоне от 50 до 100 НГУМЛ. Период полуэлиминации (Т 1/2 et) мексидола и среднее время удержания (MRT) препарата в организме составляют соответственно 4,7-5,0 часа и 4,9-5,2 часа.

Фармакодинамика:

По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты и имеет сходство с пиридоксином (витамин В6). Такая структура облегчает проникновение препарата в клетку. Восстанавливается функционирование цикла Кребса и энергосинтезирующая функция митохондрий, активируется синтез белка и нуклеиновых кислот. Мексидол окисляется по энергетически выгодному сукцинатоксидазному пути, благодаря этому поддерживается высокий уровень макроэргов. Высокая липофильность препарата обеспечивает его селективное защитное действие именно в области биологических мембран. Мексидол оказывая влияние на ее физико-химические свойства, увеличивает пластичность мембран, восстанавливает деятельность ионных каналов. Препарат модулирует рецепторные комплексы мембран, в частности бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый, усиливает их способность к связыванию.

С одной стороны мексидол уменьшает эффекты десенситизации синапсов и улучшает синаптическую передачу, с другой стороны он способен увеличивать длительность открытого состояния хлорного канала и это повышает резистентность к нейрональному возбуждению. Таким образом, восстанавливается интегративная функция головного мозга, реализуется механизм обратной связи.

Мексидол эффективно стабилизирует биологические мембраны не только нейронов, но и клеток крови. Подавляется агрегация и адгезия тромбоцитов и лейкоцитов, повышается пластичность эритроцитов, улучшаются реологические свойства крови, что способствует устранению церебральной циркулярной гипоксии.

Обладая антиоксидантным действием, препарат ингибирует свободнорадикальные процессы и ПОЛ, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы). Ингибирует первичные и гидроксильные радикалы пептидов. Повышает соотношение простациклин/тромбоксан, тормозит образование лейкотриенов.

Мексидол осуществляет и гиполипидимическое действие. Он способен повысить удельное содержание липопротеидов высокой плотности, являющихся сильным антифактором риска инсульта. Мексидол так же оказывает церебральный вазодилятационный эффект, снижает показатели мозгового сосудистого сопротивления, способствует оттоку крови в мозговые вены. Этим опосредованно снижает внутричерепное давление, стабилизирует мозговой метаболизм.

Таким образом, мексидол обеспечивает реализацию адаптационных задач организма. Реализуются множественные эффекты препарата на различных уровнях организма: антиоксидантные, антигипоксантные, мембранопротекторные, церебропротекторные, транквилизирующие, антистрессовые, ноотропные, вегетотропные, противосудорожные (3).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях мексидол зарекомендовал себя как препарат, одинаково эффективно действующий в условиях стационара, так и в условиях работы "скорой помощи". Клиническая эффективность влияния препарата при инфарктах мозга коррелирует со временем начала терапии. Она обратно пропорциональна периоду времени от момента развития мозгового инсульта и является максимальной при начале терапии в сроки 3-6 часов, т.е. в период "терапевтического окна" (4). При инсульте активация сознания отмечена у 36% больных в первые сутки применения препарата чего не наблюдалось у больных контрольной группы. У 16% больных активация состояния сознания отмечалась после 2-х дневного введения препарата, выявилось также положительное воздействие лекарства на выраженность общемозговых симптомов и регресс очаговой пирамидной или стволовой симптоматики. Хорошая динамика состояния сознания отмечалась при его угнетении до уровня 1 стадии комы. Чрезвычайно важным для оценки эффективности препарата было достаточно значимое снижение летальности (на 8%) при терапии мексидолом.

По данным другого исследования при применении мексидола в ранние сроки у 79% пациентов, на фоне лечения отмечен более быстрый и более полный регресс общемозговой и очаговой неврологической симптоматики по сравнению с группой сравнения. Причем у 30% пациентов, получавших мексидол на догоспитальном этапе, отмечалось улучшение в неврологическом статусе уже на этапе госпитализации в стационар (6). Летальность в группе пациентов принимавших мексидол составила 17,2%. У всех умерших пациентов была зафиксирована исходно тяжелая степень заболевания, причем у 5-ти пациентов был диагностирован тяжелый геморрагический инсульт. В группе пациентов, не получавших мексидол, уровень летальности был достоверно выше и составил 40% (6).

С 2003 г. мексидол используется специализированными неврологическими бригадами скорой помощи г. Москвы при медикаментозной терапии больных ЦИ. За 2003 г. неврологические бригады выполнили 3550 вызовов к больным ЦИ в ранние сроки его развития (до 6-ти часов от начала заболевания). В 2507 случаях наряду с традиционной вазоактивной и ноотропной терапией, применялся мексидол (5% раствор в ампулах по 2 мл) в дозе 200 - 400 мг в/венно, при этом у 37% больных было отмечено улучшение в неврологическом статусе. У больных, не получавших мексидол, улучшение состояния отмечалось только в 15% случаев. При этом мексидол хорошо переносится больными и не оказывает значимых побочных явлений. Препарат целесообразно использовать у больных с ишемическим инсультом как полушарной, так и стволовой локализации.

Таким образом, препарат мексидол рекомендован к использованию на догоспитальном этапе в качестве средства неотложной недифференцированной терапии ЦИ бригадами скорой помощи любого профиля.

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИДОЛА

Ишемический инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения)

Мексидол наиболее эффективен при его введении больным с первых часов заболевания. Мексидол можно вводить внутривенно струйно, внутривенно капельно и внутримышечно, в дозах 100 -400 мг (2 - 8 мл) однократно, до 900 мг ( 18 мл ) в сутки при кратности введения - 3. При внутривенном капельном введении мексидола в качестве инфузионного раствора можно использовать воду для инъекций или 0,9% раствор хлорида натрия. Раствор вводится со скоростью 60 капель в минуту. При внутривенном струйном введении мексидола используются те же растворы - 10 мл. Струйно мексидол вводится в течение 4-5 минут. Внутримышечно препарат вводится без растворителя.

Можно предложить, как вариант, следующую схему применения мексидола. В острейшей стадии нарушения мозгового кровообращения в течение 2-5 дней препарат вводится внутривенно струйно или капельно по 400-600 мг 2 раза в сутки каждые 12 часов. В последующий, острый период (21 день) мексидол вводят по 300-400 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно или струйно. В каждом случае вопрос о длительности и способе введения препарата решается индивидуально.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, гипертензивные церебральные кризы)

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) -это остро возникающее расстройство кровообращения головного мозга, которое проявляется быстро проходящей (в течение 24 часов) очаговой и общемозговой неврологической симптоматикой. ПНМК в группе больных с острыми сосудистыми поражениями мозга составляют до 22%. В 15-20% случаев они являются предвестником тяжелого состояния - инсульта. Преобладающий контингент - больные в возрасте 40-60 лет. К ПНМК относят транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертензивные церебральные кризы.

При ТИА Мексидол применяется внутривенно струйно или капельно по 200-400 мг в сутки (в один или два приема). Курс лечения - 10 дней. В дальнейшем можно использовать либо внутривенное, либо внутримышечное введение мексидола в дозе 200-300 мг в течение еще 10-15 дней. Рекомендуется дальнейшее пролонгированное лечение пероральной формой препарата по 250 мг (2 таблетки) два-три раза в сутки не менее 4-6 недель.

Гипертензивные церебральные кризы являются осложнением первичной или вторичной гипертензии. Это остро развивающиеся нарушения церебральной гемодинамики в результате срыва ауторегуляции с развитием отека мозга. При гипертензивных церебральных кризах мексидол используется в несколько меньших режимах дозирования и с меньшей скоростью введения. Предпочтительно внутривенное капельное введение в дозе 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, в дальнейшем рекомендуется пероральный прием препарата по 250 мг 2 раза в день.

Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия)

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) клинически характеризуется резкими расстройствами памяти, значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере, изменениями психики, рассеянной очаговой неврологической симптоматикой, псевдобульбарным и паркинсоническим синдромами. Это обусловлено проградиентным множественным диффузным мелкоочаговым поражением головного мозга сосудистого генеза, гипоксическим поражением нейронов, прогрессирующим снижением энергетических процессов, активацией процессов перекисного окисления липидов, нарушением ионного гомеостаза. В этих условиях Мексидол, оказывающий антигипоксантное и церебропротекторное действие, представляет особую ценность. Препарат оказывает лечебный эффект у больных ДЭ всех трех стадий.

Мексидол используют внутримышечно в дозе от 100 до 600 мг в сутки (1-3 инъекции) индивидуально в зависимости от стадии заболевания в течение 5 дней, а затем по 250-375 мг перорально 3-4 недели.

Под влиянием Мексидола наблюдается регресс симптоматики у больных с жалобами на головные боли, на мелькание мушек, появление сетки, тумана перед глазами, уменьшаются шум в голове и ощущения заложенности ушей ватой. Повышается работоспособность, двигательная активность, улучшается память и концентрация внимания (увеличение количества заучиваемых слов, уменьшение числа ошибок).

Субъективный и объективный позитивный эффект при лечении Мексидолом наблюдается, как правило, к концу первой недели терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Гиперчувствительность, в том числе к пиридоксину, беременность, выраженные нарушения функции почек. Мексидол обычно хорошо переносится. Побочные эффекты: в единичных случаях возможны тошнота и сухость во рту, а также аллергические реакции. В этих случаях рекомендуется отменить прием препарата.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика и интенсивная терапия в остром периоде. В кн. Неотложные состояния в неврологии. Орел 2002 г.
2. Скворцова В.И., Платонова И.А. Современные представления о медикаментозном лечении острого церебрального инсульта. Материалы городского семинара. Москва 2003 г.
3. Садчиков Д.В. Мексидол в терапии критических состояний. Пособие для врачей анастезиологов-реаниматологов. Саратов 2004 г.
4. Федин А.И., Румянцева С.А. Применение антиоксиданта Мексидол у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Методические рекомендации. Москва 2000 г.
5. Федин А.И., Румянцева С.А. В кн. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения. Москва 2002 г.
6. Любшина О.В., Бобахо В.В. Антиоксидантная терапия инсульта на догоспитальном и госпитальном этапах. Научно-практическая конференция по неврологии. Москва 2000 г.
7. Гусев Е. И., Скворцова В.И. Ишемическая болезнь мозга. Москва 2001 г.