Опубликовано в журнале:
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 16, № 5, 2008

Оптимизация лечения артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом

Г.И. Нечаева, О.Ю. Кореннова, Е.Ю. Булахова, В.А. Козырева, С.Д. Курочкина
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, МУЗ Городской клинический кардиологический диспансер, Омск

Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), инвалидизации и смертности населения [Бритов А.Н., 2003; Беленков Ю.Н., 2004; Оганов Р.Г., 2005]. Рост преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) происходит в основном за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте [Сидоров М.Н. и соавт. 2001].

Роль наследственной предрасположенности к АГ на сегодняшний день не вызывает сомнений. Отягощенный по АГ семейный анамнез - один из основных немодифицируемых факторов риска ССО - зачастую реализуется через генетически детерминированную предрасположенность к повышенной активности симпатической нервной системы [Постнов Ю.В., 1998]. Распространенность АГ у подростков и молодых людей с отягощенным анамнезом составляет 25-65% [Намаканов Б.А., 2003].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития ССО по сравнению с таковыми при оптимальном АД [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2006]. При этом сохраняются сложности в решении вопросов о необходимости и тактике медикаментозной терапии пациентов с высоким нормальным АД. Актуален поиск способов достижения оптимальных показателей АД, основанный на снижении активности симпатической нервной системы (СНС), а также сосудистой реактивности и психоэмоционального напряжения [И.В. Леонтьева, 2000].

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе поликлинического отделения МУЗ "Городской клинический кардиологический диспансер". Были активно вызваны на прием кардиолога молодые люди 18-35 лет (n=250), которые являлись детьми 250 диспансерных больных АГ 45-60 лет.

В результате их обследования выявлено 60 лиц с нормальным АД, 190 - с повышенным АД, из которых исключены лица с симптоматической АГ (n=10). В исследование включены 34 человека с высоким нормальным АД и 146 пациентов с АГ. Группу сравнения составили 30 здоровых молодых людей с нормальным АД и неотягощенным по АГ семейным анамнезом, сопоставимых по возрасту и полу.

В качестве объективных критериев состояния сердечно-сосудистой системы использовались эхокардиография (ЭхоКГ) с определением параметров, характеризующих геометрию левых отделов сердца. Состояние вегетативной непвной системы (ВНС) оценивалось с учетом суточного мониторирования ЭКГ с определением показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, PNN50) и циркадного индекса. Суточное мониторирование АД (СМАД) с определением среднедневных и средненочных САД и ДАД, индекса времени, вариабельности САД и ДАД, суточного профиля АД, показателей утренней динамики САД и ДАД. Обследование пациентов проводились исходно и через 12 недель монотерапии: бисопрололом 2,5-10 мг в сутки или лозартаном 25-75 мг в сутки или эналаприлом 5-40 мг в сутки. Препаратом сравнения являлся Мексидол (антигипоксант и антиоксидант), применяемый по 375 мг в сутки, разделенный на три приема, в течение 12 недель.

На основании оценки уровня повышения АД, наличия других факторов риска и ПОМ, была проведена стратифицикация риска ССО [ВНОК, 2004]. Анализ качества жизни у пациентов с высоким нормальным АД и АГ проводился с использованием опросника МОS SF-36v2 ("SF-36 v2 Health Status Survey") [Новик А.А., 2004]. Оценивались в динамике физический (PH), психологический компоненты здоровья (Mh) и их важнейшие составляющие: физическое функционирование (HF), ролевое физическое функционирование (RP), ролевое эмоциональное функционирование (RE), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH), полноценность ощущения жизни (VT), социальное функционирование (SF) и общий уровень психического здоровья (MH).

В зависимости от уровня АД, риска ССО, в соответствии с тактикой медикаментозной терапии (ВНОК, 2004) пациенты были рандомизированы в следующие группы:

группа I с высоким нормальным АД получали Мексидол (n=34);

группа II с АГ (I-II степени), получали бисопролол (n=36);

группа III с АГ (I-II степени), получали лозартан (n=36);

группа IV с АГ (I-II степени), получали эналаприл (n=37);

группа V с АГ (I-II степени), получали Мексидол (n=37);

группа контроля (здоровые люди с неотягощенным анамнезом по АГ) (n=30).

При распределении, отличном от нормального, указывались медиана (V_0,5), 25-й процентиль (V_0,25) и 75-й процентиль (V_0,75). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические критерии: критерий Вальда-Вольфовица.

Критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 35 лет, с отягощенным семейным анамнезом и высоким нормальным АД или АГ; отсутствие на момент исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний; согласие пациента участвовать в исследовании.

Критерии исключения: симптоматическая АГ; беременность; использование гормональных контрацептивов; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в период исследования; нежелание пациента участвовать в исследовании.

Результаты исследования

Среди 250 обследованных молодых людей с отягощенным по АГ семейным анамнезом только у 24% (n=60) АД было нормальным. У 13,6% (n=34) пациентов зарегистрировано высокое нормальное АД. Эссенциальная АГ выявлена у 58,4% (n=146), симптоматическая АГ - у 4% (n=10) обследованных.

Распространенность эссенциальной АГ имела статистически значимые различия по полу: у мужчин она составляла 89,6%, у женщин 38,8% (p<0,05). Высокое нормальное АД также чаще встречалось среди мужчин -17%, чем среди женщин - 11% (p<0,05).

По структуре и частоте жалоб пациенты с высоким нормальным АД и АГ I степени не отличалась от здоровых. 13,4% здоровых лиц, 14,8% пациентов с высоким нормальным АД и 14,7% с АГ I степени отмечали головную боль и общую слабость (р>0,05). Частота этих жалоб значимо увеличивалась у больных АГ II степени (до 83,3%). Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы в виде болей в области сердца, отмечались только у больных АГ II степени - в 20,8%.

У пациентов с высоким нормальным АД и АГ все параметры качества жизни, кроме шкал PF, SF и RE, были хуже, чем в группе контроля (p<0,05). Наибольшие различия получены по шкалам GH, VT и MH. Больные АГ II степени характеризовались самыми низкими показателями шкал GH, VT, MH.

Кроме того, у 18,5% (n=27) мужчин с АГ II степени была выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, что определило II стадию АГ, высокий риск ССО. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) с увеличением уровня повышения АД увеличивался. Медиана (V_0,5) ИММ ЛЖ здоровых молодых людей составила 115,1 г/м² (V_0,25=112,2; V_0,75=117,3), пациентов с высоким нормальным АД - 118,2 г/м² (V_0,25=116,6; V_0,75=1 19,4), больных АГ I степени - 121,6 г/м² (V_0,25=120,3; V_0,75=123,8), V_0,5 АГ II степени - 126,5 г/м² (V_0,25=124,3; V_0,75=130,8). У больных АГ I степени гипертрофии миокарда не отмечено, однако медиана ИММ

ЛЖ была значимо больше по сравнению с группой контроля (p=0,04).

У пациентов с высоким нормальным АД и АГ выявлено статистически значимое увеличение показателей центральной гемодинамики - конечно-диастолического, конечно-систолического, ударного и минутного объемов левого желудочка. Это свидетельствует о повышенной гемодинамической нагрузке на левые отделы сердца [М.С. Кушаковский, 2002]. Однако у пациентов с высоким нормальным АД и АГ I степени на фоне повышенной частоты сердечных сокращений (V_0,5=89; V_0,25=86; V_0,75=91) наблюдались статистически значимые более высокие значения ударного и сердечного индексов по сравнению с группой контроля, превышающие соответствующие показатели больных АГ II степени. Медиана (V_0,5) ударного индекса в контрольной группе составляла 30,4 (V_0,25=28,3; V_0,75=32,4), у пациентов с высоким нормальным АД - 36,4 (V_0,25=35,9; V_0,75=38,4), у больных АГ I степени - 41,4 (V_0,25=39,2; V_0,75=43,6), при АГ II степени - 34,5 (V_0,25=31,3; V_0,75=35,6), (р=0,022; р=0,018; р=0,040) соответственно. Медиана (V_0,5) сердечного индекса в группе контроля - 2,4 (V_0,25 = 2,1; V_0,75=2,5), у пациентов с высоким нормальным АД - 3,1 (V_0,25= 2,9; V_0,75 =3,2), у больных АГ I степени - 3,3 (V_0,25=3,2; V_0,75=3,4), при АГ II степени - 2,7 (V_0,25=2,6; V_0,75=2,8), (р=0,032; р=0,026; р=0,042) соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о повышении симпатической активности и преобладании гиперкинетического типа кровообращения у молодых пациентов с высоким нормальным АД и ранней стадией АГ.

Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения (SDNN) был снижен при сопоставлении с контрольной группой на 17,1% (р=0,037) у пациентов с высоким нормальным АД, на 17,3% (р=0,036) у больных АГ I степени, на 17,2% (р=0,037) у больных АГ II степени. Показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (PNN50) снижен на 18,5% (р=0,041) в группе высокого нормального АД; на 22,3% (р=0,026) у больных АГ I степени; на 21,1% (р=0,028) у больных АГ II степени. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD) снижена на 16,0% (р=0,034) у пациентов с высоким нормальным АД; на 20% (р=0,028) и 18% (р=0,032) у больных АГ I и II степени соответственно. Циркадный индекс (ЦИ) у всех пациентов с высоким нормальным АД и АГ свыше 1,47, что характеризует усиленный циркадный профиль [Э.В. Земцовский, В.М. Тихонова, 2004]. В целом анализ показателей ВСР и ЦИ у пациентов с высоким нормальным АД и АГ выявил преобладание симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе при сопоставлении с группой контроля.

По данным СМАД выявлено статистически значимое увеличение индекса времени САД по сравнению с группой контроля у пациентов с высоким нормальным АД (р=0,04), АГ I степени (р=0,026), АГ II степени (р=0,018) и вариабельности преимущественно систолического АД в дневные часы у пациентов с высоким нормальным АД (р=0,037) и АГ I степени (р=0,024). Выявлено также статистически значимое повышение показателей величины утреннего подъема САД и ДАД (p<0,05), скорости утреннего подъема САД и ДАД (p<0,05) у пациентов с высоким нормальным АД и АГ I степени, что подтверждает наличие повышенной активности СНС. У больных АГ II степени получены наибольшие показатели нагрузки давлением САД и ДАД в дневные (р<0,05) и ночные часы (р<0,05). Кроме того, у больных АГ II степени в 70% случаев выявлено недостаточное снижение АД в ночные часы. Суточный индекс САД и ДАД составил 10% и менее, что характерно для суточного профиля "non dipper".

Таким образом, из всех обследованных молодых людей с отягощенным семейным анамнезом 58,4% имели малосимптомную АГ, 13,6% - высокое нормальное АД, при снижении показателей качества жизни. У 18,5% наличие гипертрофии миокарда левого желудочка определяло высокий риск ССО. У всех молодых пациентов с повышенным АД выявлены отчетливые признаки повышения активности СНС. При этом ни один из обследованных самостоятельно не обратился в лечебно-профилактическое учреждение. Поэтому только активное выявление пациентов с повышенным АД способно влиять на раннюю и эффективную профилактику ССЗ и смерти от них.

Оценка клинической эффективности медикаментозной терапии

У всех пациентов I группы (терапия Мексидолом 375 мг/сутки в течение 12 недель) отмечалось снижение АД до оптимальных значений - менее 120/80 мм рт.ст. (p<0,05).

При АГ I степени у всех пациентов II, III, IV и V групп проводимая терапия приводила к достижению целевого АД - менее 140/90 мм рт. ст. (p<0,05).

У больных АГ II степени целевые значения АД были достигнуты при увеличении доз антигипертензивных препаратов во II, III и IV группах: бисопролол - 7,5 мг/сутки, лозартан - 75 мг/сутки, эналаприл - 30 мг/сутки. У пациентов V группы (на фоне приема Мексидола 375 мг/сутки) с АГ II степени целевых значений АД не достигнуто, однако получено снижение систолического АД на 13% (p<0,05), диастолического АД на 10% (p<0,05).

Увеличение показателей ВСР при снижении ЦИ, характеризующих снижение активности СНС, выявлялось во всех исследуемых группах. Однако достижение нормальных уровней ВСР и ЦИ достигнуто только в I, II и V группах (при назначении бисопролола и Мексидола) (табл. 1) [С.А. Бойцов и соавт., 2002; Э.В. Земцовский и соавт., 2004]. Терапия, проводимая в III группе (применение лозартана), сопровождалась более высокими показателями ВСР и наибольшим снижением ЦИ в сравнении с IV группой (применение эналаприла) (табл. 2).

Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма и циркадного индекса через 12 недель медикаментозной терапии (V_0,5, V_0,25, V_0,75)

Показатель	Исход	Группа II (бисопролол)	Группа III (лозартан)	Группа IV (эналаприл)	ГруппаV (Мексидол)
Высокое нормальное АД
SDNN мс	120,0 (115,0; 122,0)	-	-	-	148,1 (143,0; 159,0)*
RMSSD мс	15,2 (13,2; 16,9)	-	-	-	29,0 (25,6; 29,8)*
RNN 50%	6,5 (6,4; 7,1)	-	-	-	16,3 (15,8; 18,4)*
Циркадный индекс	1,48 (1,47; 1,56)	-	-	-	1,25 (1,24; 1,36)*
АГ I степени
SDNN мс	123,1 (120,0; 123,0)	147,2 (141,0; 154,0)*	128,3 (125,2; 131,0)*	124,5 (123,4;125,2)*	145,3 (140,2;148,6)*
RMSSD мс	14,3 (13,5; 15,2)	25,2 (24,8; 26,1)*	18,2 (16,9; 19,1)*	16,1 (15,9; 17,1)*	24,5 (24,2; 25,4)*
RNN 50%	6,3 (5,9; 6,5)	17,6 (16,8; 20,3)*	7,1 (6,9; 7,3)*	6,8 (7,0; 7,2)*	13,6 (13,1; 14,5)*
Циркадный индекс	1,51 (1,46; 1,58)	1,38 (1,36; 1,39)*	1,42 (1,41; 1,44)*	1,44 (1,43; 1,45)*	1,41 (1,29; 1,50)*
АГ II степени
SDNN мс	121,1 (119,0; 125,0)	152,2 (145,4; 153,1)*	134,5 (132,4; 136,7)*	128,2 (125,6; 131,2)*	146,0 (138; 150)*
RMSSD мс	14,4 (13,6; 15,1)	26,5 (26,2; 27,1)*	19,1 (18,9; 21,4)*	17,5 (16,9; 17,8)*	24,9 (24,6; 25,1)*
RNN 50%	6,2 (6,0; 6,5)	18,8 (18,5; 19,7)*	7,4 (6,8; 7,6)*	6,9 (6,5; 7,0)*	14,3 (13,9; 15,2)*
Циркадный индекс	1,50 (1,45; 1,54)	1,30 (1,29; 1,32)*	1,42 (1,38; 1,43)*	1,44 (1,43; 1,45)*	1,36 (1,34; 1,37)*

* - р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

Таблица 2. Динамика показателей СМАД пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в I группе (терапия с применением Мексидола в течение 12 недель) (V_0,5, V_0,25, V_0,75)

Показатель	Исход	Через 12 недель
Дневные часы (07:00 - 23:00)
Индекс времени САД	38,0 (35,0; 32,0)	5,0 (4,0; 6,1)*
Индекс времени ДАД	6,0 (5,0; 8,0)	3,0 (1,2; 4,0)*
Вариабельность САД	14,0 (12,5; 14,5)	10,0 (9,0; 11,1)*
Вариабельность ДАД	9,0 (8,0; 9,5)	7,0 (6,5; 8,2)*
Ночные часы (23:01 - 06:59)
Индекс времени САД	25,0 (22,0; 29,0)	10,0 (9,1; 11,2)*
Индекс времени ДАД	4,0 (3,0; 6,0)	3,0 (1,5; 3,5)*
Вариабельность САД	9,0 (8,5; 10,5)	8,0 (6,0; 8,5)*
Вариабельность ДАД	7,0 (6,0; 8,5)	6,0 (3,5; 6,5)*
Суточный индекс САД	13,0 (12,0; 14,5)	13,0 (12,5; 14,2)*
Суточный индекс ДАД	13,0 (12,5; 14,5)	14,0(12; 15,5)*
Утренняя динамика
Величина утреннего подъема САД	41,0 (37,0; 45,0)	26,0 (24,2; 27,1)*
Величина утреннего подъема ДАД	27,0 (25,5; 28,0)	24,0 (21,0; 27,2)*
Скорость утреннего подъема САД	12,0 (10,5; 13,0)	8,0 (7,1; 8,5)*
Скорость утреннего подъема ДАД	8,0 (6,5; 9,0)	4,0 (3,1; 4,5)*

* - р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

Показатели СМАД у пациентов I группы (на фоне приема Мексидола) через 12 недель достигли целевых значений (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей СМАД пациентов с АГ I степени на фоне медикаментозной терапии 12 недель (V_0,5, V_0,25, V_0,75)

Показатель	АГ I степени
	Исход	Группа II (бисопролол)	Группа III (лозартан)	Группа IV (эналаприл)	Группа V (Мексидол)
Дневные часы (07:00 - 23:00)
Индекс времени САД	59,0 (57,0; 60,0)	3,6 (3,9; 4,9)*	4,4 (3,4; 4,6)*	6,8 (5,8; 7,0)*	11,0 (9,0; 11,5)*
Индекс времени ДАД	8,1 (7,1; 8,6)	3,2 (3,0; 3,8)*	3,9 (3,5; 4,8)*	5,1 (4,8; 6,1)*	7,0 (6,5; 8,2)*
Вариабельность САД	15,1 (13,1; 16,1)	7,5 (6,2; 7,8)*	8,0 (7,5; 8,3)*	11,1 (9,5; 13,4)*	12,4 (10,8;14,2)*
Вариабельность ДАД	11,0 (10,0; 13,5)	7,6 (6,5; 8,1)*	7,1 (6,8; 8,4)*	7,2 (6,9; 8,6)*	11,1 (9,6; 12,1)*
Ночные часы (23:01 - 06:59)
Индекс времени САД	49,0 (47,1; 49,5)	2,7 (1,5; 3,2)*	2,6 (2,4; 3,2)*	3,2 (3,0; 4,5)*	10,2 (9,1; 11,7)*
Индекс времени ДАД	6,0 (4,5; 8,1)	0,2 (0,1; 0,7)*	0,4 (0,2; 0,8)*	0,6 (0,4; 1,1)*	4,1 (3,8; 4,6)*
Вариабельность САД	11,3 (10,1; 14,5)	6,8 (5,8; 7,6)*	6,5 (6,2; 8,1)*	7,4 (6,1; 8,9)*	11,0 (10,1; 12,2)*
Вариабельность ДАД	9,3 (8,5; 11,5)	4,8 (3,5; 5,2)*	4,6 (4,1; 5,8)*	5,2 (4,9; 6,3)*	8,0 (7,5; 9,1)*
Суточный индекс САД	14,9 (11,9; 18,5)	14,9 (13,0;16,0)*	14,5 (13,2;15,8)*	12,6 (10,2;12,8)*	13,6 (11,5;14,3)*
Суточный индекс ДАД	15,3 (14,2; 17,4)	15,0 (14,5;16,1)*	14,3 (13,8;15,3)*	12,6 (11,1 ;13,2)*	14,5 (12,4;14,8)*
Утренняя динамика
Величина утреннего подъема САД	56,2 (54,1; 59,2)	14,1 (13,8; 14,3)*	14,1 (13,6; 15,1)*	12,1 (11,1; 13,5)*	16,1 (14,1; 17,5)*
Величина утреннего подъема ДАД	36,5 (35,3; 38,0)	13,0 (12,1; 13,7)*	13,3 (12,9; 14,1)*	12,9 (12,5; 14,3)*	14,8 (13,8; 15,4)*
Скорость утреннего подъема САД	13,2 (12,5; 14,3)	5,5 (5,1; 6,3)*	5,1 (4,9; 6,4)*	5,6 (5,5; 6,7)*	7,0 (6,2; 8,1)*
Скорость утреннего подъема ДАД	11,4 (11,0; 12,5)	4,1 (3,4; 4,2)*	4,3 (3,6; 4,5)*	4,2 (3,5; 5,3)*	4,5 (4,2; 5,5)*

* - р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

У пациентов с АГ I степени во всех исследуемых группах достигнуты целевые уровни показателей СМАД (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей СМАД пациентов с АГ II степени на фоне медикаментозной терапии в течение 12 недель (V_0,5, V_0,25, V_0,75)

Показатель	АГ II степени
	Исход	Группа II (бисопролол)	Группа III (лозартан)	Группа IV (эналаприл)	Группа V (Мексидол)
Дневные часы (07:00 - 23:00)
Индекс времени САД	68,0 (67,1; 70,0)	4,2 (3,2; 4,8)*	4,6 (4,5; 5,6)*	8,0 (7,0; 10,0)*	34,1 (25,5; 38,6)*
Индекс времени ДАД	65,0 (64,2; 67,1)	4,8 (4,5; 5,2)*	4,2 (3,9; 4,6)*	8,2 (7,5; 9,4)*	28,5 (25,2; 34,6)*
Вариабельность САД	16,9 (13,5; 18,7)	7,5 (6,3; 8,1)*	7,9 (6,8; 8,5)*	10,3 (9,5; 11,8)*	11,2 (10,1; 12,2)*
Вариабельность ДАД	13,6 (11,5; 16,6)	6,4 (5,2; 7,8)*	6,1 (5,5; 7,6)*	8,2 (7,5; 9,8)*	10,3 (9,2; 10,8)*
Ночные часы (23:01 - 06:59)
Индекс времени САД	58,0 (56,1; 61,1)	3,2 (2,2; 3,4)*	2,7 (2,5; 3,4)*	8,3 (6,5; 8,6)*	29,6 (26,5; 34,5)*
Индекс времени ДАД	55,1 (52,0; 54,1)	0,3 (0,1; 0,4)*	0,5 (0,2; 0,6)*	5,4 (3,8; 6,1)*	15,3 (14,2; 21,4)*
Вариабельность САД	14,5 (13,1; 16,1)	6,9 (6,4; 7,3)*	6,1 (4,8; 7,6)*	9,1 (8,5; 9,4)*	11,5 (10,5; 12,5)*
Вариабельность ДАД	12,7 (11,5; 14,2)	5,0 (4,5; 5,8)*	5,4 (4,9; 6,1)*	8,1 (6,5; 10,2)	9,1 (8,6; 11,1)
Суточный индекс САД	11,4 (9,4; 13,2)	14,5 (13,2; 15,2)*	14,6 (13,3; 15,2)*	11,7 (9,8; 12,2)	12,8 (10,3; 13,1)
Суточный индекс ДАД	12,2 (10,2; 13,1)	14,3 (13,5; 14,8)*	14,3 (13,3; 14,7)*	12,1 (10,6; 13,2)	12,5 (11,9; 13,6)*
Утренняя динамика
Величина утр. подъема САД	33,6 (31,5; 34,6)	14,3 (13,5; 14,8)*	14,6 (13,5; 15,8)*	12,5 (12,1; 13,2)*	13,3 (12,2; 13,4)*
Величина утр. подъема ДАД	28,5 (26,5; 31,2)	13,4 (13,2; 14,3)*	13,1 (12,5; 14,1)*	12,4 (12,2; 14,3)*	12,7 (11,9; 14,5)*
Скорость утр. подъема САД	18,9 (16,7; 21,5)	5,3 (4,2; 5,8)*	5,2 (4,8; 6,4)*	7,0 (6,5; 8,2)*	7,2 (6,8; 8,4)*
Скорость утр. подъема ДАД	16,2 (14,5; 18,1)	3,8 (3,5; 4,6)*	4,8 (3,9; 5,1)*	4,5 (3,8; 5,4)*	4,7 (4,1; 5,6)*

* - р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

У пациентов с АГ II степени во II и III группах (применение бисопролола и лозартана) достигнуты целевые параметры СМАД. В IV группе (эналаприл) в 50% отмечено недостаточное снижение АД в ночные часы. Лечение, проводимое в V группе (Мексидол) характеризовалось значимым снижением ИВ САД и ДАД, достаточным снижением АД в ночные часы и улучшением параметров утренней динамики АД (табл. 5).

Оценка эффективности проводимой терапии включала анализ влияния лечения на показатели качества жизни.

У пациентов I группы (с высоким нормальным АД на фоне применения Мексидола) отмечено статистически значимое улучшение показателей качества жизни по шкалам GH на 17,3 %, VT на 13,4 %, МН на 13,4 %, а также физического и психологического компонентов здоровья на 13,4 и 12,9 % соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни пациентов I группы (с высоким нормальным АД на фоне терапии Мексидолом через12 недель), баллы. *- р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

У больных АГ I степени во II, III и V группах (на фоне приема бисопролола, лозартана и Мексидола) статистически значимо повысились показатели качества жизни, определяющие физический компонент - BP на 8,1 %; GH на 52,4; 46,7; 56,9% соответственно, а также определяющие психологический компонент здоровья - VT на 15,3; 14,4; 16,7 %, MH на 16,4; 14,6; 18,2% соответственно.

Более высокие показатели шкал получены в V группе (терапия Мексидолом). У пациентов IV группы (применение эналаприла) в наименьшей степени отмечено повышение показателей по шкалам BP (на 2,1%), GH (на 24,2%), VT (на 7,8%) и MH (на 10.8%); не получено статистически значимых различий по шкалам физического и психологического компонентов здоровья (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни пациентов с АГ I степени на фоне медикаментозной терапии в течение 12 недель (баллы) * - р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

У больных АГ II степени во всех группах определялось значимое повышение показателей шкал BP, GH, VT, SF, RE и Mh.

В наибольшей степени в группах V (Мексидол), II (бисопролол) и III (лозартан), в наименьшей в группе IV (эналаприл). При терапии эналаприлом не получено статистически значимых различий в сравнении с исходными данными по шкалам MH и PH (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни пациентов с АГ II степени на фоне медикаментозной терапииив течение 12 недель (баллы) * - р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок

Таким образом, при применении Мексидола у пациентов с высоким нормальным АД и АГ I степени (группы I и V) во всех случаях достигнуты оптимальные значения АД, снижение активности СНС и улучшение показателей качества жизни. У всех пациентов с АГ II степени при применении Мексидола наряду со снижением САД на 13%, ДАД на 10% достигнуты целевые значения ВСР и ЦИ, а также получены наиболее высокие показатели качества жизни. При сопоставимой эффективности антигипертензивных препаратов в отношении контроля АД целевые значения ВСР и ЦИ отмечались только на фоне лечения бисопрололом (группа II). Прием бисопролола (группа II) и лозартана (группа III) характеризовался более высокими показателями качества жизни в сравнении с эналаприлом (группа IV).

Проведенное исследование позволило нам предложить к практическому использованию алгоритм ведения молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом с высоким нормальным АД и АГ степени. Данный алгоритм (рис. 4) отражает порядок действий в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004).

Рис. 4. Алгоритм ведения лиц с высоким нормальным АД и больных АГ степени с отягощенным семейным анамнезом

Активное выявление и обследование молодых лиц с отягощенным семейным анамнезом необходимо для ранней диагностики высокого нормального АД и АГ. Малосимптомное течение АГ при высокой распространенности АГ, ПОМ, факторов риска ССЗ в большинстве случаев не побуждает молодых людей и их родителей контролировать АД и своевременно обращаться за медицинской помощью.

На этапе неспецифической терапии в течение первых 3 месяцев наблюдения пациентам с высоким нормальным АД и больным АГ I-II степени с умеренным риском ССО показано использование Мексидола в дозе 375 мг в сутки, разделенного на три приема. При достижении целевого уровня АД необходимо продолжить диспансерное наблюдение и коррекцию факторов риска. При недостижении целевого уровня АД, а также у пациентов с АГ II степени и высоким риском ССО необходимо назначение базовой антигипертензивной терапии, предпочтительно бисопрололом или лозартаном (с индивидуальным подбором суточной дозы).

Выводы

У молодых лиц с отягощенным по АГ семейным анамнезом выявлена высокая распространенность высокого нормального АД и АГ: 13,6 и 58,4% соответственно.

У всех пациентов молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом, с высоким нормальным АД и АГ выявлена повышенная активность СНС.

У больных АГ на фоне малосимптомного течения заболевания высокая распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка (18,5%) определяет высокий риск ССО. Качество жизни пациентов зависит от уровня АД и значимо хуже у больных АГ II степени.

Назначение Мексидола позволило достичь целевого уровня АД у пациентов с высоким нормальным АД и больных АГ I степени. У больных АГ II степени систолическое АД снизилось на 13%, диастолическое АД - на 10%. У всех пациентов снизилась активность СНС и улучшились показатели качества жизни.

Назначение антигипертензивной терапии (бисопролол, лозартан, эналаприл) позволило достичь целевого уровня АД во всех группах. Наилучшая динамика показателей активности СНС и качества жизни отмечена в группе бисопролола и лозартана.

Практические рекомендации

Для ранней диагностики и профилактики АГ у лиц молодого возраста с отягощенным по АГ семейным анамнезом необходимо внедрить тактику активного обследования и наблюдения молодых людей из семей больных АГ врачами амбулаторно-поликлинической службы.

Всем молодым больным АГ с отягощенным семейным анамнезом целесообразно проводить эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование АД, оценку состояния ВНС и качества жизни для определения тактики ведения и контроля эффективности лечения.

Всем лицам с высоким нормальным АД для достижения оптимального АД, снижения активности СНС и улучшения качества жизни рекомендовано назначение Мексидола в суточной дозе 375 мг в течение трех месяцев.

В течение первых трех месяцев больным АГ I и II степени с отягощенным семейным анамнезом, при наличии умеренного риска ССО, мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска следует сочетать с назначением Мексидола в суточной дозе 375 мг При недостижении целевых значений АД предпочтительно назначение бисопролола и лозартана.

Литература
1. Современная терапия артериальной гипертензии (анализ рекомендация Европейского общества кардиологов) / Д. В. Преображенский, А. В. Маренич, Б.А. Сидоренко и др. // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 11. - С. 652-655.
2. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р. Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 5-9.
3. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т. И. Ионова. - СПб.: Издательский дом Нева; М.: ОЛМА ПРЕСС; Звездный мир, 20002. - 3200 с
4. Мясоедова Н.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии / Н.В. Мясоедова, М.В. Леонова // Качество жизни. Медицина. Болезни сердечно-сосудистой системы. - 2003. - № 2. - С. 48-52.
5. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов - 2004.
6. Кобалава Ж.Д. Доказательная гипертензиология: исторические вехи и основные клинические исследования /Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // М. - 2006. - 116 с
7. Земцовский Э.В. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Э.В. Земцовский, В.М. Тихоненко, С.В. Реева, М.М. Демидова. - СПб.: АОЗТ "Издательство ИНКАРТ", 2004. - 80 с.
8. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения МЕКСИДОЛ / Т.А. Воронина // М. - 2004. - 21 с.
9. Беленков Ю.Б. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Б. Беленков, В.Ю. Мареев // Журн. сердечная недостаточность. - 2002. -Т. 3. - № 1. - С. 7-11.