Опубликовано в журнале:
Фарматека 19,2006

МЕКСИДОЛ В ПРОФИЛАКТИКЕ СИНДРОМА ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Б.М. Доронин, А.Ю. Летягин, О.Б. Тышкевич, В.Б. Доронин
Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

Синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при отдаленных последствиях закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) проявляется органическими и функциональными расстройствами различной степени выраженности. В работе использован способ оценки степени ВЧГ по измерению расстояний между структурами ствола мозга с помощью магнитно-резонансной томографии. Расчет индекса рестрикции задней черепной ямки позволил сравнить данные 96 больных с ВЧГ, часть из которых получала Мексидол, и 28 здоровых добровольцев. Наблюдение велось в течение года с неврологическим обследованием в динамике. Сравнение групп больных между собой и с показателями здоровых лиц выявило достоверные отличия, выразившиеся в меньшей степени ВЧГ после проведения лечения Мексидолом. Исследование показало, что длительное курсовое применение препарата Мексидол является эффективным методом профилактики эпизодов повышения внутричерепного давления в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ и может быть рекомендовано для широкого использования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Среди травматических поражений головного мозга наибольший удельный вес приходится на легкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ), к которым относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Устойчивый рост распространенности как легкой ЗЧМТ, так и связанных с ней последствий определяет актуальность этой проблемы в современной неврологии. Внимание специалистов привлекают клинические проявления в виде синдромов органического и функционального поражения нервной системы, возникающие и периодически обостряющиеся после острого периода ЗЧМТ [5, 6]. Негативное влияние перенесенной травмы на деятельность центральной нервной системы может увеличиваться с возрастом, усугубляя дезорганизацию интегративной работы мозга. В различные сроки после перенесенной травмы могут наблюдаться либо постоянное прогрессирование, либо эпизодические обострения слабовыраженной или невыраженной в остром периоде органической или функциональной симптоматики [12]. Характер и степень выраженности "болезни поврежденного мозга" обусловлены качественными изменениями и сниженными возможностями регуляции нейрофизиологических, нейроиммунных и нейроэндокринных процессов при последствиях ЗЧМТ [10]. Даже легкая ЗЧМТ сопровождается изменениями в холинергических медиаторных системах, микроструктурными повреждениями и гибелью определенного количества нейронов. Посттравматическая внутричерепная гипертензия (гипертензионно-гидроцефальный синдром) является результатом дисбаланса между ликворопродукцией и процессами абсорбции ликвора, что клинически проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, приступообразными вегетативными пароксизмами. В связи с многосторонними иммунными, биохимическими и ликвородинамическими нарушениями при ЗЧМТ предлагаются различные концептуальные подходы для обеспечения адекватной нейропротекции.

Мексидол - 3-окси-6-этил-2-этилпиридина сукцинат - является препаратом из группы антигипоксантов, антиоксидантов и нейропротекторов. При лечении последствий ЗЧМТ он представляет интерес в связи с высокой эффективностью как нейропротектора и отсутствием прямого стимулирующего эффекта на кору головного мозга.

Целью настоящего исследование было определение клинической эффективности препарата Мексидол у больных с синдромом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) в отдаленном периоде после легкой ЗЧМТ.

Материал и методы

Исследование проводилось в неврологических отделениях городских клинических больниц г. Новосибирска и медицинском консультативном центре Нижегородского Государственного медицинского университета. Под наблюдением находились 96 пациентов (78 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 16 до 25 лет, длительное время страдавших синдромом ВЧГ посттравматического генеза.

Обследуемые пациенты были разделены на две группы - основную и группу контроля. Основную группу составили 50 пациентов (42 мужчины и 8 женщин), контрольную - 46 (36 мужчин и 10 женщин).

Диагноз был верифицирован клиническим наблюдением в течение года, исследованием глазного дна, показателей ЭЭГ и ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗДГ), осуществляемой для определения состояния интракраниальных сосудов, проведением люмбальной пункции (у 10 больных) с манометрией во время процедуры. Пациенты обеих групп были сопоставимы по тяжести и длительности заболевания, возрасту и сопутствующей патологии.

Томографическое исследование выполнялось на магнитно-резонансном (МР) томографе TOMIKON S50 Avance фирмы "BRUKER" (Германия), оснащенном сверхпроводящей магнитной системой с силой поля 0,5 Тесла. Для обследования использовалась головная катушка.

Группой сравнения при анализе показателей МР-томограмм стали 28 клинически здоровых добровольцев (19 мужчин и 9 женщин в возрасте от 17 до 25 лет), в анамнезе у которых не было черепно-мозговых травм, сосудистых, воспалительных и наследственных заболеваний головного мозга. Для определения линейных размеров и площадей использовались МР-томограммы в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскости. Углы изучались на сагиттальных МР-томограммах.

Для обработки изображений применялось вычислительное оборудование (Indy: CPU R4600 SC, 133 Мгц) и специальное программное обеспечение (Para Vision) МР-томографа TOMIKON S50 Avance. Для определения линейных размеров, углов и площадей структур головного мозга использовались функции в окне ParaVision Image Display & Processing. Расстояния измерялись с точностью 0,1 см (кроме размеров вертебральных артерий, для которых точность составляла 0,01 см), углы - с точностью 0,01°.

Проводились измерения передне-заднего размера предмостовой цистерны (ПМЦ), глубины ретроцеребеллярной цистерны (РЦЦ), передне-задних размеров IV желудочка (IVж) и задней черепной ямки (дистанция Z) (см. рисунок).

Рис. Методика определения линейных размеров, углов и площадей структур головного мозга

За показатель степени повышения внутричерепного давления был принят индекс рестрикции задней черепной ямки (ирЗЧЯ), представляющий собой отношение суммы перечисленных размеров ликворных пространств к дистанции Z, выраженный в процентах. Этот показатель рассчитывается по формуле: ирЗЧЯ = (ПМЦ + РЦЦ +IVж/ Z) х 100 % [2].

Всем пациентам назначалась традиционная медикаментозная терапия, включавшая дегидратационные, сосудистые и венотонизирующие средства. Пациенты основной группы в дополнение к традиционной терапии получали препарат Мексидол, который назначался сначала в виде 5 %-ного раствора по 2 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в день (курс - 10 инъекций), затем внутрь по 125 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 4 недель. Курсы повторялись с перерывом в 8 недель в течение года.

После завершения годового наблюдения и лечения проводилось повторное обследование больных.

Результаты и обсуждение

При поступлении в стационар и последующем амбулаторном наблюдении больные предъявляли жалобы на головные боли, чаще приступообразные, локальные и диффузные, головокружения чаще несистемного характера, эпизоды атаксии вестибуло-мозжечкового характера. В неврологическом статусе наблюдались перманентные и пароксизмальные вегетативные нарушения и легкая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, анизорефлексия и др.).

При морфометрическом исследовании контрольной группы был вычислен ирЗЧЯ для лиц без ВЧГ, который составил 31,23 ± 1,65 %. У пациентов основной группы ирЗЧЯ был равен 26,69 ± 1,48 %, контрольной - 26,93 ± 1,46 %.

На фоне проводимого лечения в обеих исследуемых группах отмечено улучшение самочувствия больных, уменьшение выраженности головных болей и вестибуло-атактических расстройств, у пациентов регрессировала очаговая неврологическая симптоматика. Однако у больных основной группы позитивная динамика регистрировалась на 7-10 дней раньше, чем в группе контроля, и достигнутые результаты имели более стабильные характеристики после окончания курса лечения. В контрольной группе после отмены лечения более часто регрессировались такие симптомы, как головная боль, тяжесть в голове, повышенная утомляемость.

Кроме того, у пациентов основной группы был отмечен регресс сопутствующих астено-вегетативных, астено-невротических и диссомнических нарушений, что, очевидно, обусловлено анксиолитическим, вегетонормализующим и легким транквилизирующим действием Мексидола.

Уже после первого курса лечения в основной группе отмечена позитивная динамика при исследовании ЭЭГ: определялось уменьшение исходно повышенной медленноволновой активности. Нормализующий эффект выражался прежде всего в снижении мощности в диапазоне 6-активности. В результате проведенного лечения мощность ЭЭГ в этом диапазоне не отличалась от нормальной. Аналогично протекали изменения биоэлектрической активности в 8-диапазоне. Исходно повышенный уровень мощности ЭЭГ в височных отведениях по завершении терапии с применением Мексидола уменьшался до нормальных показателей. Кроме того, в группе больных, получавших Мексидол, было отмечено значительное достоверное уменьшение быстроволновой активности, преимущественно в β-2-диапазоне. Градиент мощности α-ритма имел тенденцию к нормализации. В то же время в контрольной группе после первого курса лечения фоновая ЭЭГ оставалась без существенных изменений.

Ранее было показано, что ирЗЧР достоверно отражает состояние адаптации ликвородинамики, нарушений ее адаптации и уровень ВЧГ. Были выделены три степени выраженности ВЧГ с ликвородинамическими нарушениями на уровне большого затылочного отверстия: без достоверных нарушений (ирЗЧЯ = 28-33 %), с умеренно выраженными (ирЗЧЯ = 18-27 %) и выраженными нарушениями (ирЗЧЯ менее 17 %) [2].

У наблюдавшихся нами больных с отдаленными последствиями легких ЗЧМТ ликвородинамические нарушения при синдроме ВЧГ можно было отнести к умеренно выраженной степени. Более выраженные нарушения отмечались у пациентов с сосудисто-метаболическими очагами в белом веществе полушарий головного мозга, наличие которых коррелировало с более выраженными клиническими проявлениями данного синдрома. В основной группе пациентов отмечалось достоверное изменение комплексного показателя -ирЗЧЯ после 12 месяцев лечения (увеличение до 28,12 ± 3,56 %), у пациентов группы контроля существенной динамики ирЗЧЯ не наблюдалось(27,01 ± 2,36 %). Эти данные свидетельствуют об эффективности Мексидола при длительной терапии гипертензионного синдрома в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ.

Как было установлено ранее, снижение адаптационных возможностей мозга обусловлено нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера при интоксикациях, инфекциях, психоэмоциональном стрессе, нейроэндокринных изменениях [7]. В результате происходят нарушение ликвородинамики, повышение внутричерепного давления, зачастую сопровождающиеся гидроцефалией [1]. Поражение нервной системы, тесно связанной с другими ведущими управляющими системами организма (нейроиммунной и нейроэндокринной), сопровождается снижением иммунной защиты мозга, "каскадом" биохимических нарушений, приводящих к преждевременной гибели сначала глиальных клеток, а затем и нейронов мозга [3]. Каждая стадия прогрессирования травматической болезни мозга наряду с нейроиммунными нарушениями сопровождается активизацией провоспалительных и торможением противовоспалительных цитокинов, развитием оксидантного стресса, нарушением адекватной работы мембран гематоэнцефалического барьера и клеток мозга [14]. Применение современных методов морфометрии при нейровизуализации с использованием МР-томографии позволяет адекватно решать задачу мониторирования уровня внутричерепного давления, необходимого при проведении лечения ликвородинамических нарушений.

Заключение

Таким образом, проведено длительное лонгитудинальное наблюдение за состоянием неврологического статуса больных с синдромом ВЧГ в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ. Получены расчетные морфометрические данные при МР-томографическом исследовании мозга указанной категории больных.

Сравнение данных основной и контрольной групп пациентов показало, что длительное курсовое применение препарата Мексидол является эффективным методом профилактики эпизодов повышения внутричерепного давления в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ и может быть рекомендовано для широкого использования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бородин Ю.И., Песин Я.М. Мозг и жидкие среды организма. Новосибирск-Бишкек. 2005. 184 с.
2. Зудин В.В., Летягин А.Ю., Лаптев В.Я. Значение индекса рестрикции задней черепной ямки в диагностике внутричерепной гипертензии // Сибирский консилиум. 2005. № 5 (46). С. 19-21.
3. Игнатьева Г.А. Иммунная система и патология. Актуальные проблемы патофизиологии /Под ред. Б.Б. Мороза. М., 2001. С. 57-120.
4. Островая Т.В., Черний В.И., Городник Г.А. и др. Исследование влияния мексидола на функциональное состояние ЦНС у больных с ишемическим инсультом //Международный неврологический журнал. 2005. №
4. С. 51-56.
5. Ромоданов А.П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговых травм //Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1986. № 1. С. 13-17.
6. Ромоданов А.П., Копьев О. В. Легкая черепно-мозговая травма //Вестник АМН СССР. 1984. 1984. № 12. С. 19-25.
7. Советов А.Н. Восстановительные и компенсаторные процессы в центральной нервной системе. М., 1988. 144 с.
8. Ташмухамедов Б.А., Усманов П.Б. Нейротоксины в исследовании биологических мембран. М., 1991. 112 с.
9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VI. М., 2005. 968 с.
10. Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Поврежденный мозг. Методологические основы. СПб., 1999. 256 с.
11. Шогам. И.И. Отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых травм: некоторые дискуссионные вопросы //Журнал невропатии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. Т. 89. № 5. С. 141-145.
12. Gentilini M, Tonelli J, Schoenhyeber R, et al. Minor head injuries. Neurosurgery. 1984;14:784-87.
13. Narayan RK, Kishore PRS, Becker PP, et al. Intracranial hypertension: To monitor or not monitor. J Neurosurg 1982;56:650-59.
14. Vaz R, Sarmento A, Borges N, et al. Effect of mehanogated membrane ion channel blockers on experimental traumatic brain oedema. Acta Neurochirurgica 1998;140(4):371-74.