Опубликовано в журнале:
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2007

Оксидантный стресс и кислородный статус при ишемическом инсульте

В.И. CKBOPЦOBA, Я.P. НАРЦИССОВ, М.К. БОДЫХОВ, И.В. КИЧУК, Н.А. ПРЯНИКОВА, Ю.В. ГУДКОВА, Т.Д. СОЛДАТЕНКОВА, Т.Т. КОНДРАШОВА, Е.В. КАЛИНИНА, М.Д. НОВИЧКОВА, А.Б.ШУТЬЕВА, О.Б. КЕРБИКОВ
Кафедра фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета; НИИ цитохимии и молекулярной фармакологии, Москва

Oxidative stress and oxygen status in ischemic stroke

V.I. SKVORTSOVA, YA.R. NARTSISSOV, M.K. BODYKHOV, I.V. KICHUCK, N.A. PRYANIKOVA, YU.V. GUDKOVA, T.D. SOLDATENKOVA, T.T. KONDRASHOVA, E.V. KALININA, M.D. NOVICHKOVA, A.B. SHUTYEVA, O.B. KERBIKOV

Проведена динамическая опенка кислородного статуса артериальной крови, активности ключевых ферментов антиоксидантной системы (ДОС), активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), митохондриальной α-глинерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) и шелочной фосфатазы (ЩФ) с помощью цитохимических методик, а также концентрации восстановленного глутатиона и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБКРП) у больных в остром периоде ишемического инсульта полушарной локализации. Выявлена относительная гипероксия, развивающаяся в результате гипервентиляционного синдрома, максимально выраженная на 1-е и 3-й сутки инсульта; угнетение активности ферментов ДОС и повышение концентрации ТБКРП, развивающиеся с 1-х суток инсульта. Установлено снижение активности СДГ, и повышение активности α-ГФДГ (в 2,8 раза по сравнению с контролем) и ЩФ лимфоцитов. Показано, что нормализация активности ЩФ на 7-е сутки инсульта позволяет прогнозировать хорошее функциональное восстановление к 21-му дню заболевания. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что развитие относительной гипероксии в условиях скомпрометированного ишемическим повреждением ДОС и биоэнергетической гипоксии приводит к усилению оксидантного стресса

Ключевые слова: ишемический инсульт, оксилантный стресс, цитотоксическая гипоксия, гипероксия.

A dynamic assessment of oxygen status of the arterial blood, activity of antioxidant system enzymes (AOS), succinatedehydrogenase (SDG), mitochondrial α-glycero-phosphate-dehydrogenase (α-CPDH) and alkaline phosphatase (AP) as well as concentrations of reduced glutathione (GSH) and secondary products of lipid peroxidation reacting with thiobarbituric acid (PLPRTA) has been carried out in patients at the acute stage of ischemic stroke of hemispheric location. Relative hyperoxia as a result of the hyperventilation syndrome was mostly pronounced on day 1 and 3. At the same time, a reduced activity of AOS system and an increase of PLPRTA concentration have been observed from the 1st day after stroke. There were also a decrease of the SDG activity and a marked (2,8 fold) increase of the α-GPDH activity as compared to the controls. A decrease of the AP leukocyte activity in the peripheral blood to day 7 after stroke makes possible a prognosis of good functional rehabilitation to the 21st day of the disease. Therefore, the results of the study suggest that the development of oxidative stress in patients with ischemic stroke is caused by tprimary disruption of bioenergetic processes during the reduction of AOS activity.

Key words: ischemic stroke, oxidative stress, cytotoxic hypoxia, hyperoxia.

Развитие оксидантного стресса возможно в условиях как недостаточности, так и избыточности кислорода [1, 9]. Он играет одну из ведущих ролей в патогенезе ишемического инсульта и развивается уже в первые часы ишемии [3]. Спонтанная или индуцированная реканализация сосуда, а также наличие коллатералей способны приводить к реоксигенации ишемизированной зоны мозга, что может вызывать новую волну оксидантного стресса. Хорошо известно, что важнейшее значение в резистентности нервной ткани к подобного рода воздействиям играет состояние биоэнергетики митохондрий [15]. Ранее была показана эффективность применения цитохимических методов для сравнительного анализа изменений митохондриальных процессов при различных патологических состояниях [5]. Поэтому использование методик определения активности ферментов in situ наряду с количественным описанием состояния антиоксидантной системы и динамическим мониторингом физиологических показателей крови пациентов позволяет выявить новые патогенетические особенности процесса формирования ишемического очага на молекулярном уровне.

Целью данного исследования явилась оценка изменений газового состава артериальной крови, состояния антиоксидантной системы и уровня митохондриальных ферментов в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования 37 больных с ишемическим инсультом в каротидной системе в возрасте 45-85 лет (средний 71,4±9,2 года) - 13 мужчин и 24 женщины.

Критериями включения в исследование являлись клиническая картина первого в жизни ишемического инсульта в каротидной системе атеротромботического или кардиоэмболического генеза по критериям TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), поступление в клинику в первые 24 ч развития заболевания. Критериями исключения были полный регресс неврологической симптоматики в течение 24 ч от начала заболевания, наличие лакунарного инсульта (по TOAST), а также острого инфаркта миокарда, выраженной сердечной, печеночной или почечной недостаточности и других состояний, сопровождающихся грубыми нарушениями системной гемодинамики и метаболизма.

На основании анализа неврологического статуса больных разделили на две группы (табл. 1): с инсультом средней тяжести (балл по шкале NIH на момент госпитализации от 3 до 13 и с тяжелым (NIH≥14).

Таблица 1. Общая характеристика больных инсультом разной тяжести

Инсульт	n	Мужчины/ женщины	Возраст, годы	Атеротромботический/ кардиоэмболический	Балл по NIHSS
Средней тяжести	27	10/17	69,8±8,6	19/8	7,9±3,1
Тяжелый	10	3/7	75,8±9,8	5/5	16,6±2,4
Всего	37	13/24	71,4±9,2	24/13	10,3±4,9

Всем пациентам проводили максимально унифицированную базисную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (EUSI, 2003) [7]. Учитывая эффективность глицина, доказанную в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [11], во всех случаях в остром периоде заболевания этот нейропротектор назначали в дозе 1 г раз в сутки сублингвально.

Группа контроля включала 27 практически здоровых добровольцев, у которых в анамнезе не было инсульта или транзиторных ишемических атак.

Проводили исследование соматического и неврологического статуса больных по общепринятым методикам при поступлении и затем на 3, 7, 14 и 21-е сутки инсульта. Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали балльную шкалу NIH (Н. Adams и J. Вiller, 1989). Степень функционального восстановления определяли на 21-е сутки инсульта с помощью индекса Бартел.

Ишемический характер инсульта был установлен по данным анамнеза, клинической картине заболевания и подтвержден результатами МРТ головного мозга. Патогенетический вариант развития заболевания определяли в соответствии с критериями TOAST, на основании анамнеза и особенностей клинической картины, данных ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, электро-, эхокардиографии, МРТ, лабораторных показателей.

Для анализа газового состава крови использовали газоанализатор ABL 500 ("Radiometer", Дания). Кровь брали из бедренной артерии по общепринятой методике в гепаринизированные шприцы при поступлении, на 3-й и 7-е сутки от начала инсульта.

Для определения активности ферментов антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, концентрации восстановленного глутатиона (глутатион SH) и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБКРП), в 1-е сутки заболевания (при поступлении, до начала терапии), на 3, 7 и 14-е сутки брали кровь из локтевой вены (10,0 мл) с использованием вакуумных пробирок, содержавших гепарин, немедленно разделяли ее на клеточный компонент и плазму (центрифугированием в течение 15 мин при 2000 об/мин на центрифуге ОС-6М) с помощью стандартных пипеток, помещали в эпиндорфы (1,0 мл) и замораживали при -20°С. Активность ферментов определяли спектрофотометрически на спектрофотометре SPECORD W-VIS в кювете с перемешиванием при толщине слоя 1 см. Расчет активности ферментов проводили на 1 мг гемоглобина. Концентрацию гемоглобина в гемолизате определяли гемоглобинцианидным методом.

Для исследования цитохимических показателей крови в те же сроки - при поступлении, на 3, 7 и 14-е сутки от начала инсульта брали капиллярную кровь, готовили мазки, высушивали и фиксировали в течение 30 с 10% раствором спирт-формалина (для определения активности щелочной фосфатазы - ЩФ) или раствором ацетона, насыщенным трилоном Б (для определения активности сукцинатдегидрогеназы - СДГ и α-глицерофосфатдегидрогеназы - α-ГФДГ). Затем предметные стекла с мазками промывали дистиллированной водой и высушивали. Окраску мазков проводили методом азосочетания (для определения активности ЩФ) и методом Р.П. Нарциссова (с помощью солей тетразолия) для определения активности СДГ и α-ГФДГ. После этого осуществляли микрокопирование мазков под масляной или водной иммерсией, подсчитывали прокрашенные гранулы и определяли активность ферментов.

ЭЭГ регистрировали по стандартной методике на приборе EEG-24 (фирма МБН, Москва) в течение 15 мин до начала терапии, а также на 3, 7 и 14-е сутки заболевания. Использовали монополярный монтаж, 19 активных электродов, располагавшихся на коже головы по международной системе 10-20 относительно раздельных референтных ушных электродов.

Для анализа, обработки и хранения ЭЭГ-данных использовали пакет программ ЭЭГ-Нейрокартограф. Во всех случаях проводили визуальный анализ всей записи. Для спектрального анализа использовали безартефактные эпохи продолжительностью 30 с.

При статистической обработке данных применяли программу STATISTICA 6.0. Учитывая, что большинство совокупностей данных имели распределение, отличное от нормального, достоверность различий устанавливали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни [2]. Ранговые коэффициенты корреляции рассчитывали по Спирмену. Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости.

Результаты и обсуждение

Учитывая широкую распространенность хронических заболеваний легких и возрастные изменения органов дыхания у пациентов пожилого возраста, некоторые авторы [8, 10] рекомендовали индивидуальный подход к оценке напряжения кислорода в артериальной крови. Должное значение Ра0₂ рассчитывали по формуле Лахмана: 96,63 - (0,2833*возраст).

В 1-е сутки инсульта фиксировали максимальные значения Ра0₂, которые при пересчете с поправкой на возраст пациентов превышали расчетные более чем на 20%. На 3-й и 7-е сутки инсульта прослеживалась тенденция к снижению этого показателя, что приводило к нивелированию различий между измеренным и расчетным Ра0₂. Однако во всех наблюдавшихся случаях этот параметр не опускался ниже 60 мм рт.ст. (табл. 2).

Таблица 2. Показатели газового состава артериальной крови и кислотно-основного равновесия у больных с ишедлическилл инсультом при самостоятельном дыхании (Fi0₂0,21)

Показатель	1-е сутки	3-й сутки	7-е сутки
Ра02 истинное, мм рт.ст.	90,0±28,8	77,82±14,0	71,0±10,9
% Ра02 от расчетного	124,95±31,7	1 16,67±22,3	106,7±15,8
Sa02, %	95,4±3,8	95,1 ±2,2	93,2±5,4
РаС02, мм рт.ст.	35,7±5,2	34,84±4,7	36,9±4,2
НСО3-, мэкв/л	22,7±3,9	23,07±2,6	23,8±2,9
РН	7,41±0,03	7,44±0,02	7,43±0,02

Средние значения РаС0₂ в 1-е и на 3-й сутки инсульта были ниже нормы. Поэтому относительное повышение этого показателя и тенденция к его снижению в 1-е и на 3-й сутки заболевания могут свидетельствовать о развитии у больных альвеолярной гипервентиляции и гипероксии, которые регрессировали к 7-м суткам.

В оценке доставки кислорода к тканям, особенно в условиях гипокапнии, большое значение имеет рН. Наличие алкалемии обусловливает сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево и нарушение отдачи кислорода тканям [8, 10, 13]. Метаболическая компенсация (снижение НС0₃^-), наиболее выраженная в 1-е сутки инсульта, не приводит к значительному повышению рН и, следовательно, не повышает сродство гемоглобина к кислороду.

При изучении митохондриальных ферментов и ЩФ установлено, что уже в 1-е сутки инсульта происходило снижение активности СДГ, при этом активность α-ГФДГ повышалась по сравнению с контролем в 2,8 раза (табл. 3). Эти данные свидетельствуют о снижении сукцинатзависимого дыхания в митохондриях. Наряду со снижением уровня одного из основных компенсаторных метаболических путей при гипоксии, возрастает значение переноса восстановленных эквивалентов из цитоплазмы. Примечательно, что этот процесс сопровождается понижением выхода энергетического продукта в форме АТФ, что обусловлено, с одной стороны, тканеспецифичностью глицерофосфатного челночного механизма для мозга [14], а с другой - ингибированием комплекса 1 дыхательной цепи митохондрий при гипоксии.

Таблица 3. Активность митохондриальных ферментов и ЩФ в 1-е сутки инсульта

Время от начала развития инсульта	Балл по NIHSS	Возраст, годы	Активность, усл.ед.
			СДГ	α-ГФДГ	ЩФ
3-12 ч	10,5±7,0	70,5±8,4	605,8±60,0	234,0±90,9**	48,2±16,0*
12-24ч	12,7 ±5,3	72,4±9,2	473,7±92,2ˆˆ **	111,2±56,2ˆˆ **	31,0±22,3
3-24 ч	10,5±5,7	69,4±9,8	496,0±104,1*	115,6±79,3**	35,3±21,9
Группа контроля		64,4±5,2	562,0±68,6	41,4±14,4	27,8±20,9

Примечание. Достоверные различия с группой контроля: * - p<0,05, ** - р<0,01; с показателями в первые 12 ч: ˆˆ - р<0,01.

При анализе активности исследованных ферментов в зависимости от времени развития инсульта выявлено достоверное повышение активности α-ГФДГ (более чем в 5 раз) у пациентов, госпитализированных в первые 12 ч инсульта, тогда как активность СДГ у этих больных была несколько выше, но достоверно не отличалась от контрольного значения. Иная картина наблюдалась у больных, госпитализированных позднее: активность α-ГФДГ и СДГ снижалась, но при этом активность α-ГФДГ оставалась в 2,7 раза выше контроля (см. табл. 3).

Таким образом, в первые часы ишемического инсульта имеет место преобладание первой (компенсаторной) стадии биоэнергетической гипоксии, о чем свидетельствует тенденция к повышению активности СДГ [6]. Отсутствие достоверного ее повышения, по всей видимости, связано с большей выраженностью этого процесса в более ранние сроки инсульта. Можно предположить, что повышение активности α-ГФДГ в 1-е сутки инсульта является следствием активации гликолиза, наиболее выраженной в первые 12 ч от начала заболевания, о чем свидетельствует и резкое повышение активности ЩФ в те же сроки.

У 16 больных с инсультом разной тяжести, не получавших препаратов с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, было проведено исследование активности СДГ, α-ГФДГ и ЩФ в динамике.

У больных обеих групп наблюдалось снижение активности СДГ лимфоцитов по сравнению с контрольными значениями, особенно выраженное к 7-м и 14-м суткам инсульта (рис. 1).

Рис. 1. Активность СДГ у больных с инсультом разной тяжести.
Здесь и на рис. 2, 3 и 5 в парах столбцов: светлые - состояние средней тяжести, темные - тяжелое состояние. * - p<0,05 по сравнению с контролем.

Активность α-ГФДГ по сравнению с СДГ претерпевала обратные изменения - отмечалась общая тенденция к ее повышению. Обращает на себя внимание достоверное повышение активности этого фермента у больных с инсультом средней тяжести на 3-й сутки заболевания по сравнению как с контролем, так и с группой больных с тяжелым инсультом. При этом активность α-ГФДГ у больных с тяжелым инсультом на 3-й сутки заболевания достоверно не отличалась от таковой в группе контроля (рис. 2).

Рис. 2. Активность α-ГФДГ у больных с инсультом разной тяжести.
* - p<0,05, ** - p<0,01 по сравнению с контролем; ˆ - p<0,01 по сравнению с группой тяжелых больных.

Активность ЩФ нарастала к 3-м суткам инсульта в обеих группах, однако достоверные отличия от контроля установлены только у больных с тяжелым инсультом, что свидетельствует о выраженности у них процессов деструкции [4, 12]. После 3-х суток активность фермента между группами была разной: у пациентов с инсультом средней тяжести она не отличалась от контроля, а при тяжелом инсульте сохранялась высокой, причем на 14-е сутки различия между группами достигли уровня достоверности (рис. 3).

Рис. 3. Активность ЩФ у больных с инсультом разной тяжести.
* - p<0,01 по сравнению с контролем; ** - p<0,05 по сравнению с группой тяжелых больных.

Кроме того, выявлено достоверное повышение активности ЩФ на 7-е сутки инсульта у больных с тяжелой инвалидизацией по сравнению с контролем и группой больных с хорошим восстановлением неврологических функций (рис. 4).

Рис. 4. Активность ЩФ у больных с разной степенью функционального восстановления на 21-е сутки инсульта.
Здесь и на рис. 6 и 7 в парах столбцов: темные - тяжелая инвалидизация, светлые - хорошее восстановление. * - p<0,01 по сравнению с контролем; ** - p<0,01 по сравнению с группой больных с тяжелой инвалидизацией.

При анализе активности ферментов антиоксидантной системы, концентрации глутатиона SH и ТБКРП в периферической крови уже в первые часы заболевания определялось снижение активности глутатион-пероксидазы, концентрации глутатиона SH и повышение концентрации ТБКРП по сравнению с контрольными значениями. Поздние (у больных, госпитализированных в первые 12-24 ч) наблюдалось снижение активности супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы по сравнению как с контрольными значениями, так и с больными, госпитализированными в более ранние сроки (3-12 ч от дебюта заболевания). При динамическом наблюдении выявлено снижение при сравнении с контролем активности супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, концентрации глутатиона SH (табл. 4).

Таблица 4. Активность ферментов антиоксидантной системы, концентрация глутатиона SH и ТБКРП у больных с разной тяжестью инсульта, не получавших антиоксидантов

Фермент	Срок от начала инсульта						Контроль
	3-12 ч	12-24ч	1-е сутки	3-й сутки	7-е сутки	14-е сутки
СОД, Ед/НЬ	276,9±82,9	151,2ˆˆ **±62,1	215,9*±91,4	224,0*±82,2	211,4**±70,9	210,3**±82,9	278±66,0
Каталаза, ммоль/мин/НЬ	3,1±0,6	2,7ˆ **±0,8	2,8**±0,8	2,9**±0,9	2,7**±0,8	3,0**±0,6	3,3±0,4
Глутатионпероксидаза, мкмоль/мин/НЬ	26,5*±4,9	21,9ˆˆ **±7,4	24,6**±7,1	26,3**±6,8	25,6**±5,3	25,2**±6,4	30,2±4,5
Глутатионредуктаза, мкмоль/мин/НЬ	4,6± 1,5	3,6ˆ**±1,0	3,9±1,3	4,1±1,5	4,1±1,5	4,0±1,3	4,5±1,0
Глутатион SH, мкмоль/НЬ	2,1**±1,4	3,Г **±2,0	3,0**±2,1	2,8**±1,8	3,0**±1,9	3,8**±2,1	5,1 ±0,9
ТБКРП, нмоль/мл	5,1*±1,0	5,2±1,5	4,9±1,2	5,1±1,2	5,3±1,4	5,1±1,2	4,4±0,5

Примечание. Достоверные различия с группой контроля: * - p<0,05** - p<0,01; с группой больных, госпитализированных в первые 3-12 ч развития инсульта: ˆ - p<0,05; ˆˆ - p<,01.

Среднее содержание ТБКРП по группе в целом не отличалось от контроля, однако у больных с тяжелым инсультом выявлено его достоверное повышение во все моменты исследования, по сравнению с контролем, и на 7-е сутки, по сравнению с больными инсультом средней тяжести (рис. 5). Кроме того, у больных с плохим восстановлением неврологических функций отмечалось повышение концентрации ТБКРП на 14-е сутки инсульта, по сравнению как с контролем, так и с группой хорошего восстановления (рис. 6).

РИС. 5. Концентрация ТБКРП у больных с инсультом разной тяжести.
* - p<0,05, ** - p<0,01 по сравнению с контролем; ˆ - p<0,01 по сравнению с группой тяжелых больных.

РИС. 6. Концентрация ТБКРП у пациентов с разной степенью восстановления на 21-е сутки инсульта.
* - p<,01 по сравнению с контролем; # - p<0,01 по сравнению с группой больных с тяжелой инвалидизацией.

Активность супероксиддисмутазы также влияла на исход инсульта: у больных с плохим восстановлением она была ниже контрольного значения на всех этапах исследования, а также ниже, чем у больных с хорошим восстановлением на 7-е и 14-е сутки (рис. 7).

РИС. 7. Активность супероксиддисмутазы у пациентов с разной степенью восстановления на 21-е сутки инсульта.
* - p<,05; ** - p<0,01 по сравнению с группой контроля; ˆ - p<0,05; ˆˆ - p<0,01 по сравнению с группой больных с тяжелой инвалидизацией.

При анализе зависимостей между баллом по NIHSS и интегральным показателем ЭЭГ (Int=βα/θΔ) были установлены тесные отрицательные связи во все моменты исследования как для интактного, так и для пораженного полушария головного мозга (r=-0,6; р<0,01). Таким образом, было подтверждено, что чем тяжелее инсульт (выше балл по NIH), тем ниже интегральный показатель ЭЭГ, отражающий соотношение основных ритмов ЭЭГ и патологических медленных ритмов.

При анализе зависимостей показателей кислородного статуса и клинико-электроэнцефалографических характеристик больных были выявлены прямые корреляции между Sa0₂ в 1-е сутки инсульта и баллом по NIHSS на 7-е (r=0,8; р<0,01) и обратные (r=-0,8; р<0,01) между Sa0₂ в 1-е сутки и Int (для обоих полушарий) на 7-е (рис. 8). Кроме того, установлены корреляции между Sa0₂ в 1-е сутки и баллом по NIHSS на 14-е (r=0,7; p<0,05); Sa0₂ в 1-е сутки и Int для пораженного полушария мозга на 3-й (г=-0,8; р<0,05) и 7-е сутки (r=-0,9; p<0,01).

Рис. 8. Корреляции между насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa0₂), баллом по NIHSS и интегральным показателем ЭЭГ (Int).

Выявлены также связи между величиной процента от расчетного Ра0₂ (% Ра0₂): % Ра0₂ в 1-е сутки и балл по NIHSS на 7-е (r=0,8; p<0,05) и 14-е (r=0,7; p<0,05); % Ра0₂ в 1-е сутки и Int для пораженного полушария в 1-е сутки (r=-0,9; p<0,01), а также Int для пораженного и здорового полушарий мозга на 3-й сутки (r=-0,9; p<0,01 и r=-0,8; p<0,05 соответственно) (рис. 9).

Рис. 9. Корреляции между величиной процента от расчетного напряжения кислорода в артериальной крови (%Ра0₂), баллом по NIHSS и интегральным показателем ЭЭГ.

Установлены связи между активностью супероксиддисмутазы на 3-й сутки инсульта и баллом по NIHSS в 1-е сутки (r=-0,4; p<0,05), активностью супероксиддисмутазы на 14-е сутки и баллом по NIHSS на 3, 7 и 14-е сутки (r=-0,4; p<0,05); между активностью супероксиддисмутазы на 14-е сутки и Int как для пораженного, так и для интактного полушария мозга на 3-й (r=0,6; p<0,01), активностью супероксиддисмутазы на 3-й сутки и Int (для обоих полушарий) на 14-е (r=0,6; p<0,01) (рис. 10).

Рис. 10. Корреляции между активностью супероксиддисмутазы, баллом по NIHSS и интегральным показателем ЭЭГ.

Более тесные связи определены между концентрацией ТБКРП и Int: концентрацией ТБКРП в 1-е, на 3, 7 и 14-е сутки инсульта и Int как для пораженного, так и для здорового полушария на 3-й сутки (r=-0,5; p<0,01); концентрацией ТБКРП в 1-е сутки и Int для пораженного полушария на 7-е (r=-0,4; p<0,01); концентрацией ТБКРП на 7-е сутки и баллом по NIHSS в 1-е, на 3-й и 7-е сутки (r=0,5; p<,01) (рис.11).

Рис. 11. Корреляции между концентрацией ТБКРП, баллом по NIHSS и интегральным показателем ЭЭГ.

Кроме того, установлены зависимости между % Ра0₂ на 3-й сутки и активностью супероксиддисмутазы на 7-е сутки (r=-0,8; p<0,05); Ра0₂ и Sa0₂ на 3-й сутки и активностью супероксиддисмутазы на 14-е (r=-0,9; p<0,05); Ра0₂ и Sa0₂ на 3-й сутки и концентрацией ТБКРП на 14-е (r=0,9; p<0,05).

Полученные корреляции свидетельствуют о том, что повышение Sa0₂ и процента от расчетного Ра0₂ в 1-е сутки инсульта соотносится с преобладанием патологических медленных ритмов ЭЭГ над основными и с более тяжелым течением инсульта (выше балл по шкале NIH). Кроме того, сохранение высоких значений Pa0₂, Sa0₂ и %Ра0₂ на 3-й сутки инсульта связано со снижением активности супероксиддисмутазы и повышением концентрации ТБКРП. Последние в свою очередь тесно коррелируют как с тяжестью инсульта, так и с интегральным показателем ЭЭГ.

Таким образом, относительная гипероксия отрицательно влияет на биоэлектрическую активность мозга и течение инсульта по причине активации процессов оксидантного стресса.

Выводы
1. У больных в остром периоде ишемического инсульта имеется гипервентиляционный синдром, сопровождающийся относительной гипероксией, которая максимально выражена в 1-е и на 3-й сутки заболевания (увеличение Ра02 на 20 и 16% соответственно).
2. Относительная гипероксия в 1-е и на 3-й сутки инсульта является неблагоприятным патогенетическим и прогностическим фактором, отрицательно влияющим как на клиническую картину заболевания (r=0,8; p<0,001), так и на биоэлектрическую активность головного мозга (r=-0,8; p<0,001).
3. У больных в остром периоде ишемического инсульта наблюдаются снижение по сравнению с контролем активности ферментов антиоксидантной системы и концентрации восстановленного глутатиона, а также нарастание концентрации ТБКРП в периферической крови, более выраженное при тяжелом инсульте (p<0,05).
4. Снижение активности супероксиддисмутазы в периферической крови менее 185 Ед/Hb с первых суток инсульта и сохранение ее на низком уровне к 7-м и 14-м суткам дает основание прогнозировать плохое восстановление неврологических функций к 21-му дню заболевания (индекс Бартел менее 35). Повышение концентрации ТБКРП в периферической крови более 5,4 нмоль/мл с первых суток заболевания сопровождает тяжелое течение инсульта; сохранение высокой концентрации ТБКРП к 14-м суткам соотносится с плохим восстановлением неврологических функций к 21-м суткам (индекс Бартел менее 35).
5. У больных в остром периоде с первых 12-24 ч инсульта снижается активность СДГ (до 16% по сравнению с контролем; p<0,01) и повышается активность α-ГФДГ в 2,8 раза против контроля (p<0,01). Активность α-ГФДГ более 182,6 усл.ед. (p<0,01 по сравнению с контролем и с группой больных с тяжелым инсультом) на 3-й сутки заболевания сопровождает среднетяжелое течение заболевания.
6. В остром периоде инсульта происходит повышение активности ЩФ лимфоцитов, максимально выраженное на 3-й сутки, что отражает интенсивность воспалительных процессов при ишемическом повреждении мозга. Снижение этого показателя на 7-е сутки менее 18,2 усл.ед. позволяет прогнозировать хорошее функциональное восстановление к 21-му дню инсульта (индекс Бартел более 65).

Таким образом, относительная гипероксия в условиях скомпрометированной ишемическим повреждением антиоксидантной системы приводит к патологическому пути утилизации кислорода - образованию его активных форм в результате развития цитотоксической (биоэнергетической) гипоксии. В связи с этим, больным в остром периоде ишемического инсульта, не осложненного нарушениями функций внешнего дыхания и газотранспортной функции крови, не показано рутинное проведение оксигенотерапии. С целью предупреждения гипоксемии целесообразно проводить неинвазивный мониторинг SaO₂.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Г.В., Гурвич A.M., Семченко В.В. Постреанимационная энцефалопатия. Омск 2002.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика 1999.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001.
4. Загурский А.А. Щелочная фосфатаза клеток человека, культивируемых in vitro: активность, свойства и их роль в клеточной регуляции: Авторсф. дис. ... канд. биол. наук. М 1986.
5. Комисарова И.А. Применение цитохимических методов исследования лейкоцитов крови для оценки состояния больных в острый период ишемического инсульта. Клинико-лабораторный консилиум. М 2004; 2: 9-13.
6. Лукьянова Л .Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятие, механизмы и способы коррекции. Бюл экспер биол 1997; 124: 9.
7. Методические рекомендации по профилактике и лечению инсульта. Европейская инициативная группа по проблеме инсульта. М 2003.
8. Морган мл. Дж.Э., Мэгид СМ. Клиническая анестезиология. М. БИНОМ 2001.
9. Неговский Н.А. Неврологические аспекты реаниматологии. М 1991.
10. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М: Медицина 1988.
11. Скворцова В. И., Раевский К. С., Коваленко А. В. и др. Журн неврол и психиат 1999; 99: 2.
12. Соколов В.В., Нарциссов Р.П., Иванова Л.А. Цитохимия ферментов в профпатологии. М: Медицина 1975.
13. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М: Медицина 2005.
14. Nelson D.L., Сох М.М. Leninger principles of biochemistry 4-th ed.W.H. Freeman & Company N.Y. 1119.
15. Nicholls D.G., BuddS.L. Mitochondria and neuronal survival. Physiological Rev 2000; 80, 315-360.