Опубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1

ПРИМЕНЕНИЕ МЕКСИДОЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Л.В.Гусева
ММУ городская поликлиника № 1, Самара

Применение мексидола при облитерирующем эндартериите позволяет уменьшить количество одновременно принимаемых лекарственных средств за счет одновременного воздействия на сосудистом и нейрональном уровне. Мексидол показан пациентам с клиническими признаками дисциркуляторной энцефалопатии и субклиническими признаками тревоги и депрессии.

Ключевые слова: облитерирующий эндартериит нижних конечностей, дисциркуляторная энцефалопатия, тревога, депрессия

Облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) страдает 2-3% от общей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет [13,19]. У большинства больных патологический процесс имеет доброкачественный характер, более 75% из них нуждаются только в консервативной терапии [20,21]. Непрерывно прогрессирующее течение заболевания требует проведения адекватного лечения.

Установлено, что в лечебных мероприятиях, которые должны проводиться непрерывно и пожизненно, нуждаются абсолютно все больные, независимо от стадии заболевания. После выполнения реконструктивных операций необходимость в консервативной терапии сохраняется. Выработаны основные принципы лечения, направленные на улучшение качественного состава крови, микро- и макрогемодинамики, обменных процессов в тканях. Существенную роль в стабилизации атеросклеротического процесса играет коррекция факторов риска прогрессировать заболевания [4,5,12,14].

Атеросклеротический процесс, как правило, имеет распространенный характер, и наличие клинических проявлений в одном сосудистом бассейне служит маркером поражения другой локализации. В группах пациентов обнаружены высокие показатели коморбидности хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с ИБС и атеросклерозом брахицефального ствола. По данным [6], у 60-70% больных зарегистрировано поражение коронарных артерий и сосудов головного мозга. Эти заболевания обладают общностью факторов риска, патогенеза и клинических проявлений. У людей, страдающих атеросклерозом, обычно выявляются также гипертоническая болезнь, сахарный диабет, утяжеляющие друг друга [3].

В клинической практике большинство больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей - лица старше 60 лет с высоким процентом соматических заболеваний. Лечение этой группы пациентов создает определенные проблемы, связанные с необходимостью назначения большого числа фармацевтических средств. Это способствует увеличению вероятности развития лекарственных взаимодействий, которая достаточно высока у пожилых людей. Кроме того, комбинированная терапия снижает вероятность соблюдения всех врачебных предписаний [8,11].

Особую сложность составляют пациенты с повышенной реакцией на болезнь. Это мнительные личности, склонные к гиперболизации и гиперактуализации соматической патологии, ущербно воспринимающие изменения динамического стереотипа вследствие болезни. Считается, что около 60% людей старших возрастных групп имеют невротические расстройства [9], а 25% находятся в тревожно-депрессивном состоянии [18]. Психогенные отклонения являются независимыми факторами риска прогрессирования атеросклероза [10]. Доказано, что они сопровождаются определенными нарушениями функций ряда органов и систем организма [17]. Обнаружена предрасположенность к повышенной вазоконстрикции, активации агрегации тромбоцитов, нарушению функции эндотелия [16]. При соматизированных и ипохондрических расстройствах отчетливо выявляется несоответствие субъективных ощущений и объективной клинической картины заболевания, значительно реже соблюдается режим и выполняются рекомендации по изменению образа жизни и отказу от вредных привычек [15]. Все это определяет необходимость коррекции депрессии и маловыраженной депрессивной симптоматики.

Современный фармацевтический рынок предлагает большое число антидепрессантов. Возрастные особенности и полиморбидный фон пациентов данной группы ограничивают применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина отличаются меньшим количеством побочных явлений и лучшей переносимостью, хорошо сочетаются с другими лекарственными средствами [2], но для появления терапевтического эффекта требуют длительного курса лечения.

Таким образом, перед врачом встает задача назначения оптимального для данной клинической ситуации лечения.

Рассмотрена диспансерная группа 192 пациентов с ОААНК. Среди них 22 (11.5%) женщины и 170 (88.5%) мужчин в возрасте 46-78 лет. Тяжесть артериальной недостаточности определена по классификации Fontaine в модификации А.В.Покровского: 1-я стадия - у 9 (4.7%), 2-А-стадия - у 81 (42.2%), 2-Б-стадия - у 102 (53.1%) больных. Диагноз подтвержден методами ультразвуковой допплерографии и цветного допплеровского картирования. У 151 (78.4%) пациента выявлено сужение артерий брахицефального ствола с клиникой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), у 112 (58.3%) - стеноз коронарных артерий. Артериальная гипертония диагностирована у 119 (62%), сахарный диабет - у 32 (16.7%) больных. Атеросклеротические поражения других артериальных бассейнов и/или патогенетически значимые заболевания в разных сочетаниях обнаружены у всех пациентов. Кроме того, у 89 (46.4%) больных выявлена другая соматическая патология. У каждого пациента зарегистрированы 1-6 сопутствующих заболеваний. Они наблюдались врачами общей практики и узкими специалистами (невропатологом, кардиологом, эндокринологом, окулистом) и принимали до 8 фармацевтических препаратов одновременно. У 18 (9.4%) пациентов зафиксировано применение коаксила ("Servier") или амитриптилина ("Nycomed") в связи с проявлениями невротических расстройств.

Таким образом, 151 (78.4%) больной нуждался в воздействии на сосудистом и нейрональном уровнях. Эту задачу можно решить с помощью мексидола ("Фармасофт"). Он относится к гетероатероматозным антиоксидантам и имеет широкий спектр действия. Мексидол повышает содержание простациклина и снижает уровень тромбоксана А2, нормализуя их соотношение. Это приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению гипоксии в тканях, аккумуляции энергетического ресурса клетки. Препарат тормозит гуморальные проявления атеросклероза: снижает гиперлипидемию, препятствует активации ПОЛ, повышает активность антиоксидантной системы, предотвращая развитие патологических изменений в сосудистой стенке. Кроме того, он увеличивает резистентность организма к стрессу, устраняет тревогу, страх, беспокойство. За счет активации энергосинтезирующей функции митохондрий мексидол улучшает синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга [1,7].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено открытое исследование с участием 22 больных (основная группа), которым в схему лечения был включен мексидол, и 18 пациентов (контрольная группа), которые получали общепринятую терапию. Задачей исследования была сравнительная оценка эффективности стандартной комплексной терапии и схемы лечения с включением мексидола у больных с ОААНК 2-А-, 2-Б-стадии, симптомами ДЭ I-II стадии и малыми признаками депрессии.

Критерии включения:
1) стабильно воспроизводимая перемежающаяся хромота при среднем темпе ходьбы (3 км/ч) на расстояние до 500 м;
2) снижение или отсутствие пульса в артериях нижних конечностей;
3) клинические признаки ДЭ I-II стадии;
4) сужение просвета экстракраниальных отделов брахицефального ствола не более 80%;
5) признаки депрессивных расстройств по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии".

Критерии исключения:
1) ишемия в покое;
2) клинически выраженная депрессия;
3) тромботические осложнения атеросклероза менее чем за 6 мес до включения в исследование и в процессе наблюдения;
4) прием антидепрессантов и препаратов, существенно влияющих на церебральное кровообращение в ходе наблюдения.

Исследование начиналось в условиях хирургического дневного стационара поликлиники, где отработана стандартная 10-дневная терапия, проводимая 2 раза в год в плановом порядке. Она состоит из внутривенного капельного введения 10 мл 2% раствора пентоксифиллина в 200 мл 0.9% раствора NaCl, подкожного введения 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты и 1 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, курса магнитотерапии. Одновременно проводится 5 обучающих занятий по методике "Школа больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей". Их посещают все пациенты, впервые поступающие на лечение, и далее по желанию или по рекомендации врача. Затем рекомендуется амбулаторный прием препаратов дезагрегантного и антиоксидантного действия непрерывными курсами по 1 мес.

В основной группе пентоксифиллин заменялся мексидолом. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 200 мг в 200 мл 0.9% раствора NaCl в течение 10 дней, далее по 1 таблетке три раза в день на протяжении 1 мес.

Обследование пациентов проводилось до начала лечения, через 40 дней после начала исследования, что соответствовало окончанию приема мексидола, и через 6 мес при очередной явке больных для контрольного осмотра и следующего курса инфузионной и парентеральной терапии. Результаты оценивались по дистанции безболевой ходьбы, выраженности клинических симптомов хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и головного мозга, данным ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, итогам тестирования по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии". Проходимое без боли расстояние больные оценивали самостоятельно. К анализируемым клиническим признакам относили выраженность озноба стоп и судорог в икроножных мышцах, интенсивность головной боли, ощущение шума в голове и головокружения. Использовали 3-балльную шкалу оценки симптомов (слабая, умеренная, сильная). Ультразвуковую допплерографию нижних конечностей проводили на аппарате "Smartdop-30" ("HADEKO"). На вопросы тестов пациенты отвечали самостоятельно, чаще в домашних условиях. Срок наблюдения - 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент включения в исследование в 1-й группе (n=22) среднее проходимое без боли расстояние составляло 126.4 м. Выраженность озноба стоп 5 человек оценивали как слабую, 13 - как умеренную, 4 - как значительную. Судороги в икроножных мышцах по ночам 8 человек классифицировали как слабые, 10 - как умеренные, 2 - как сильные. Среднее значение пульса в артериях нижних конечностей индекса составило 0.55. Неврологическая симптоматика оценена как слабая у 2 пациентов, умеренная - у 12 и сильная - у 8. Оценка психологического состояния по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии" позволила выявить отсутствие достоверно выраженных симптомов у 6 и субклинически выраженную тревогу и депрессию у 16 человек. Во 2-й группе (n=18) средняя дистанция безболевой ходьбы составляла 128.2 м. Симптомы озноба стоп расценены как слабые, умеренные и сильные в соотношении 4:10:4, судорожные сокращения мышц - 6:11:1 соответственно. Среднее значение пульса в артериях нижних конечностей - 0.58. Неврологическая симптоматика определена как слабая у 2, умеренная - у 11, сильная - у 5 человек. При тестировании психологического статуса обнаружены вариант нормы у 5 человек и субклинические признаки тревоги и депрессии у 13 опрошенных.

В ходе наблюдения ухудшения общего состояния не отмечено ни у одного больного. Проходимое без боли расстояние, клинические проявления недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей в группах сравнения существенно не отличались. Результаты ультразвуковой допплерографии нижних конечностей объективно подтвердили стабильное течение атеросклеротического процесса у всех пациентов на всех стадиях исследования.

В группе больных, получавших лечение мексидолом, отмечено уменьшение выраженности анализируемых симптомов ДЭ по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение. Одновременно зафиксировано улучшение психологического статуса по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии".

Максимально положительный эффект проведенного курса лечения с использованием мексидола наблюдался непосредственно по окончании приема препарата. По окончании курсового приема мексидола симптомы ДЭ оценивались как слабые у 10, как умеренные - у 12 человек. Субклинические признаки тревоги и депрессии отмечались только у 7 пациентов. В контрольной группе существенных изменений не произошло. Через 6 мес результаты обследования практически не отличались от исходного уровня. Переносимость мексидола была хорошей, побочных реакций в период лечения не отмечено.

Таким образом, мексидол целесообразно включать в комплексное лечение больных с ОААНК; препарат наиболее показан пациентам с клиническими признаками ДЭ и субклиническими признаками тревоги и депрессии; применение мексидола позволяет уменьшить число одновременно принимаемых лекарственных средств за счет одновременного воздействия на сосудистом и нейрональном уровнях; коррекция психогенных отклонений позволяет уменьшить влияние одного из независимых факторов риска прогрессирования атеросклероза.

Небольшая группа наблюдения и короткий срок исследования не позволяют сделать статистически достоверные выводы. Необходимы масштабные плацебоконтролируемые исследования с применением методов статистического анализа.

ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев И.Т., Мумладзе Р.Б., Колесова О.Е. и др. Клиническая эффективность препарата мексидол при лечении острых хирургических заболеваний. М., 2005.
2. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения мексидол, основные эффекты, механизм действия, применение. М., 2003.
3. Комаров А.А., Панченко Е.Л., Деев А.Д. и др. // Ангиол. и сосуд. хир. 2000. Т. 6, № 2. С. 9-11.
4. Кошкин В.М. // Там же. 1999. Т. 5, № 1. С. 106-111.
5. Кошкин В.М. // Амбулаторная хир. 2003. № 3. С. 5-8.
6. Кошкин В.М., Стойко Ю.М. // Ангиол. и сосуд. хир. 2005. Т. 11, № 1. С. 132-135.
7. Панкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Ю. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: pro et contra (пособие для врачей). М., 2003.
8. Марцевич С.Ю. // Сердечн. недостат. 2003. Т. 4, № 1. С. 38-39.
9. Михайлова Н.М. // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12, № 22. С. 1284-1289.
10. Небиеридзе Д.В, Оганов Р.Г. // КОМПАС в мире депрессии. 2003. № 4. С. 3.
11. Остроумова О.Д., Батутина А.М., Зыкова А.А. // Рус. мед. журн. 2003 Т. 11, № 21. С. 1152.
12. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997.
13. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. // Ангиол. и сосуд. хир. 1996. № 3. С. 84-90.
14. Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунжиев А.С. // Там же. 2004. Т. 10, № 1. С. 7-10.
15. Смулевич А.Б. // Consilium Medicum. 2002. Прил. С. 3-7.
16. Топчий Н.В. // Фарматека. 2005. № 10. С. 36-41.
17. Чазов Е.И. // Сердечн. недостат. 2003. Т. 4, № 1. С. 6-8.
18. Шейдер Р. Психиатрия. М., 1998.
19. Cooke J.P, Dzau V.J. // Ann. Intern. Med. 1990. Vol. 112, N 1. P. 138-139.
20. Dawbar T.R. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge, 1980.
21. Dormandy J.A., Mariz M., Askady J. et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 30. P. 50-57.