Опубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1

ПРИМЕНЕНИЕ МЕКСИДОЛА ПРИ ОЧАГОВЫХ ФОРМАХ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА, ВЕТРЯНОЧНОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ЭНЦЕФАЛИТА ПРИ КРАСНУХЕ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ И В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

М.О.Караваева, Е.П.Кричкова
Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение Детская больница № 1, Томск

Терапия мексидолом уменьшала тяжесть клещевого и ветряночного энцефалита и положительно влияла на их исходы при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных эффектов.

Ключевые слова: клещевой энцефалит, ветряная оспа, краснуха, мексидол

В структуре детской инвалидизации одно из ведущих мест занимают острые нейроинфекционные заболевания. Исход заболевания при нейроинфекциях во многом зависит от своевременности госпитализации, интенсивности и эффективности лечебных мероприятий, назначаемых в острый период болезни, а также этиологии нейроинфекций. Изучение и синтез лекарственных средств для оптимизации медикаментозной терапии вирусных инфекций представляет одну из актуальных проблем современной медицины.

Томская область - активный природный очаг клещевого энцефалита (КЭ) [1,5,6]. Заболеваемость КЭ, методы его диагностики, лечения и профилактики уже много лет находятся в центре внимания ученых и клиницистов. Заболеваемость КЭ жителей Томской области регистрируется на уровне 50-80 случаев на 100 000 населения [2]. Дети до 14 лет составляют 17.4% от общего числа заболевших КЭ [4].

Особенностью клинических проявлений КЭ у детей в Томской области в последние десятилетия является то, что у детей одинаково часто регистрируются лихорадочная форма КЭ и клинические формы, протекающие с поражением ЦНС [4]. Очаговые формы КЭ - самые тяжелые по своим клиническим симптомам, непредсказуемые по течению заболевания и неблагоприятные по последствиям. Очаговые формы КЭ спустя 3-5 лет после заболевания у 33.3% больных привели к инвалидизации и у 8.3% - к летальному исходу. При этом в разные годы преобладали поражения тех или иных структур головного и спинного мозга: коры головного мозга, ядер черепно-мозговых нервов бульбарной группы, мозжечка, передних рогов спинного мозга либо их сочетания, а также диффузное поражение вещества головного мозга с его отеком. Для верификации диагноза КЭ применяли серологические методы с использованием реакции торможения гемагглютинации и иммуноферментного анализа (учитывали нарастание титров антител в 4 и более раз).

Краснуха и ветряная оспа принадлежат к числу наиболее распространенных инфекционных экзантем детского возраста. По данным официальной статистики, заболеваемость сохраняется высокой (120 случаев на 100 000 населения). Ветряночный (ВЭ) и краснушный энцефалит (КрЭ) - редкие, но тяжелые осложнения ветряной оспы и краснухи, частота которых в последние годы заметно возросла.

Обычно КрЭ развивается у детей в возрасте 5-10 лет. Частота заболевания составляет 1 случай на 20 000. Начало заболевания возможно под-острое. В первые дни заболевания преобладают общемозговые нарушения, характерны гемипарезы, реже наблюдаются хореоатетоидный гиперкинез, мозжечковая атаксия, стволовые нарушения. Цереброспинальная жидкость изменяется не всегда. Наиболее часты кома и эпилептические припадки. Летальность достигает 20%.

ВЭ наблюдается в 1 случае на 10 000. Период между высыпаниями и началом заболевания составляет 3-7 сут. При остром развитии ВЭ обычно выражены общемозговые нарушения, на их фоне развивается гемипаретический синдром со снижением мышечного тонуса и угнетением сухожильных рефлексов. В первые дни заболевания отмечаются корковые нарушения речи, праксиса и гнозиса. В 50% случаев развивается острая доброкачественная мозжечковая атаксия, проявляющаяся атаксией в конечностях, гипотонией, нистагмом и тремором. Регресс неврологической симптоматики начинается с 5-7-х суток болезни. Летальный исход наблюдается в 10% случаев.

Распространенность, высокий уровень заболеваемости делают необходимым поиск более эффективных методов лечения энцефалита, особенно КЭ, у детей. Основным препаратом в терапии больных КЭ остается специфический иммуноглобулин для внутримышечного введения с титром специфических антител 1/80-1/160 [3]. Учитывая, что вирус КЭ обладает тропизмом не только к нервной системе, но и к сосудам, назначаемая стандартная терапия с использованием противоклещевого иммуноглобулина не всегда эффективна, и поэтому включение в терапию мексидола патогенетически обосновано.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности мексидола у детей с очаговыми формами КЭ, ВЭ и КрЭ.

В 2005 г. в реанимационном отделении находились 12 детей в возрасте 5-13 лет (4 детей с очаговыми формами КЭ, 6 детей - с ВЭ, 2 - с КрЭ), из них 81% - мальчики, 19% - девочки. Начало заболевания у всех детей было острым, тяжесть состояния определялась степенью нарушения сознания. Нарушение сознания до сопора зарегистрировано у 6 больных, до комы - также у 6 больных в первые 3 сут болезни. У половины больных кома сохранялась в течение 1-4 сут, у другой половины - 7-14 сут, с наличием светлых промежутков в виде восстановления сознания. Нарушения сознания в виде сопора наблюдались с той же частотой, но с меньшей продолжительностью: у 4 больных в течение 12 дней, у 2 больных - 3-5 дней. Двигательные нарушения в виде гемипареза отмечены у 9 детей. Таким образом, в начале заболевания преобладала неврологическая симптоматика. Сроки появления судорог - первые дни болезни, у 2 больных - 4-е сутки.

Нами проведен сравнительный анализ течения очаговых форм КЭ, ВЭ и КрЭ в зависимости от применявшихся методов патогенетической терапии. Результаты лечения оценивали прежде всего по данным клинической картины, рутинных лабораторных данных. У детей, получавших наряду с противоклещевым иммуноглобулином мексидол, достоверно быстрее купировались такие проявления заболевания, как длительность и степень нарушения сознания, происходил регресс очаговых симптомов, восстанавливались речевые функции, уменьшалась выраженность головной боли и ригидности затылочных мышц, астенический синдром.

Наблюдался редкий случай сочетанного течения очаговой формы КЭ и ветряной оспы. Описания подобного сочетания в литературе нами не найдено. Приводим выписку из истории болезни.

Мальчик М., 6 лет. Госпитализирован в неврологическое отделение 29.06.05 на 3-й день болезни с жалобами на судороги, нарушение движения в правых конечностях, повышенную температуру (38.6° С), сонливость, вялость, плохой аппетит. Из анамнеза: 19.06.05 снимал клеща, ползущего по правой руке. Специфическую профилактику не проводили. Заболел остро 25.06.05, когда повысилась температура до 39.5°С, развился судорожный припадок, присоединилась слабость в правых конечностях. Мальчик был госпитализирован в 1-й день болезни в районную больницу. Лихорадка сохранялась на фебрильных цифрах, несмотря на проводимую терапию, положительной динамики не отмечалось. В цереброспинальной жидкости содержание белка было в пределах нормы, цитоз - 581/3 (91 сегмент). Кровь на антитела вирусного КЭ: IgM - положительные, IgG - отрицательные. На 3-й день заболевания ребенок переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение.

При поступлении состояние тяжелое, реакция на осмотр резко снижена, сопор. Симптомы орального автоматизма. Выраженная ригидность затылочных мышц. Грубая сглаженность левой носогубной складки. Тонус повышен в правой ноге по спастическому типу. Движения в правой руке отсутствуют, в ноге резко ограничены. Сухожильные рефлексы с рук D >S, коленные - высокие D >S. Грубый клонус стоп с 2 сторон. Отмечались симптомы Бабинского, Россолимо слева. Поставлен диагноз: КЭ, менингоэнцефалитическая форма тяжелой степени тяжести, правосторонний гемипарез, разгар болезни. В течение 5 дней состояние стабилизировалось. Однако обращали на себя внимание резкий негативизм в поведении ребенка, общее возбуждение, отсутствовали активные движения, речь и реакция на словесные стимулы. В течение 12 дней сохранялась субфебрильная температура (37.2-37.3°С). На 18-й день госпитализации на коже всего тела появились везикулярные высыпания, вновь повысилась температура до субфебрильных цифр. Поставлен диагноз: Ветряная оспа типичная, средней степени тяжести. На протяжении всего времени госпитализации у ребенка сохранялось абсолютное нежелание двигаться (даже в постели) и удерживать голову в вертикальном положении, полностью отсутствовала речь при понимании обращенной речи. Во время ночного сна ребенок мог засмеяться, произносил отдельные слова. Осмотрен психиатром, поставлен диагноз: Вторичный психогенный тотальный мутизм. Выписан на 37-й день с правосторонним гемипарезом средней степени и полным отсутствием речи.

Диагноз: КЭ, полиоменингоэнцефалитическая форма, тяжелая, острое негладкое течение. Осложнение: Вторичный психогенный тотальный мутизм. Сопутствующий диагноз: Ветряная оспа, типичная, средней тяжести.

Наблюдение за мальчиком через месяц после выписки показало, что степень выраженности правостороннего гемипареза значительно уменьшилась, начал самостоятельно ходить, речь восстановилась полностью через 3 нед. Качество жизни не нарушено.

В качестве примера ВЭ приводим следующий клинический случай.

Мальчик А., 5 лет. Госпитализирован в реанимационное отделение 06.06.05 на 3-й день болезни с жалобами на повышенную температуру (37.7°С), нарушение сознания. Из анамнеза известно, что с 27.05.05 по 03.06.05 перенес ветряную оспу в нетяжелой форме, после чего 1 день посещал детский сад. На 10-й день от начала заболевания - вновь подъем температуры до 38°С, однократная рвота. На следующий день на фоне усиливающейся лихорадки начались судороги. Мальчик госпитализирован в районную больницу, где, несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшилось. 06.06.05 появились выраженная сонливость и головная боль, ребенок отказался от еды. На 2-й день заболевания ребенок переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Выражены сонливость, вялость, светобоязнь. В контакт вступает неохотно, периодически громко кричит. Голову щадит. Менингеальные симптомы положительные. Со стороны черепных нервов патологии нет. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены. Поставлен диагноз: ВЭ. На 3-й день болезни развился глубокий сопор, отчетливо появилась пирамидная симптоматика справа, но в мышечном тонусе отмечались элементы "зубчатого колеса". Длительность нарушения сознания - 5 дней, затем состояние стабилизировалось. Значительное улучшение стало заметно на 8-й день заболевания, но отчетливо проявились корковая глухота и немота (не слышит, не разговаривает). На 16-й день заболевания переведен в неврологическое отделение. Выписан на 31-й день с полным восстановлением. Диагноз: ВЭ, тяжелый, острое негладкое течение.

Доза мексидола и длительность терапии зависели от формы и тяжести заболевания. Его назначали в остром периоде и в периоде ранней реконвалесценции по 200 мг (4 мл) внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение первых 10 дней, затем по 200 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, далее 100 мг (2 мл) внутримышечно в течение 10 дней. В последующем в течение месяца проводился прием мексидола в таблетированной форме по 0.125 г 2 раза в сутки. Эффективность комплексной терапии оценивали по качественным показателям. Учитывали нарушение сознания, продолжительность головной боли, рвоты, менингеальных симптомов. Для сопоставления одна группа больных получала только противоклещевой иммуноглобулин.

Терапия мексидолом уменьшала тяжесть КЭ и ВЭ и положительно влияла на их исходы. Изменения гематологических показателей носили непостоянный характер и подтверждали эффективность применения мексидола в лечении детей с КЭ и ВЭ.

Таким образом, включение мексидола в лечение детей с вышеперечисленными заболеваниями приводит к выраженному эффекту, что подтверждает воздействие вирусов не только на ЦНС, но и на сосудистую систему, и в конечном итоге способствует снижению летальности и инвалидизации детей. Проведенные исследования и их динамика, хорошая переносимость данного препарата, отсутствие побочных эффектов показывают преимущество использования мексидола в качестве лечебного средства при очаговых формах КЭ, ВЭ и КрЭ. Полученные данные диктуют необходимость дальнейшего изучения эффективности мексидола и при более легких формах КЭ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Быстрицкий Л.Д., Ильченко Т.Э., Холдина А.Г., Сокерина О.А. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов, 29-31 октября 2003 г. Сб. матер. СПб., 2003. С. 58-59.
2. Жукова Н.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Томской области за 50 лет. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 1996.
3. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит. Новосибирск, 2001.
4. Караваева М.О., Обидина О.В., Помогаева А.П. // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Матер. 2-й науч. конф. с межд. участием, 29-31 мая 2002 г. Новосибирск, 2002.
5. Мамунц А.Х. Особенности клещевого энцефалита в детском возрасте. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.
6. Specter S.,Friedman H.// Pharmac. Ther. 1978. Vol.2, N 4. P. 595-622.