Опубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА "МЕКСИДОЛ" В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

М.В. Бархатов, А.В. Носырев, А.В. Дехтярь, М.Ю. Галактионова

Примерно 5% среди всех эпилепсии составляют посттравматические. Неврологическое лечение посттравматической эпилепсии заключается в комплексной медикаментозной противосудорожной и нейротропной коррекции. Нами обследовано и пролечено 28 детей с посттравматической эпилепсией: 11 из них поставлен диагноз "посттравматическая эпилепсия", 17 детей наблюдались вследствие патологических изменений на ЭЭГ. Проведено комплексное лечение, а также сравнение полученных результатов. Метод комплексного лечения позволяет увеличить число благоприятных исходов и избежать развития побочных эффектов противосудорожной терапии.

Ключевые слова: посттравматическая эпилепсия, электроэнцефалография, антиоксиданты

Посттравматическая эпилепсия, по данным разных авторов, составляет 5-7% от всех случаев эпилепсии и около 10% из всех впервые диагностированных случаев этого заболевания.

Отличительной чертой возникновения посттравматической эпилепсии у детей является то, что эпилептические изменения в нейронах мозга могут начинаться даже при легкой травме мозга (сотрясение головного мозга).

Большинство "ранних" приступов (возникающих в течение первого года после травмы) составляют около 57% среди всех посттравматических эпилепсий, имеют фокальный характер с возможной вторичной генерализацией (SBS).

Известно, что можно успешно проводить профилактику "ранних" приступов (внутривенное применение антиконвульсантов в первые минуты-часы после травмы), однако предотвратить само заболевание невозможно.

Риск развития посттравматической эпилепсии тем выше, чем больше неблагоприятных факторов имеет пострадавший ребенок (тяжесть травмы, неврологический дефицит, эпилептические приступы в анамнезе, "ранние" судороги и т.д.).

По мнению большинства эпилептологов, лечение эпилепсии можно начинать после первого (единичного) "позднего" приступа (приступ по истечении первого года после травмы).

Клинические проявления эпилептических приступов многообразны и зависят от локализации патологического очага, типа приступов, данных ЭЭГ-анализа.

Принципы терапии посттравматической эпилепсии такие же, как и других эпилепсий с тем же спектром противосудорожных средств (вальпроаты, карбамазепины, топирамат, этосуксимид, ламотриджин, суксилеп, леветирацетам, бензодиазепин, дифенин, клоназепам и др.). Однако в случаях посттравматической эпилепсии при назначении терапии необходимо учитывать и возможность нейропротективного действия препарата. Доказано, что многие осложнения, возникающие в остром и восстановительном периоде при травме головного мозга связаны с повреждением аксонального аппарата нейрона и с отечно-некротическими изменениями в клетке. Одним из патологических механизмов гибели клетки в условиях травматического повреждения является нарушение внутримитохондриальной выработки энерготропных веществ, АТФ, кислорода и др. С целью предотвращения этих патологических процессов в терапии посттравматических состояний широко применяются антиоксиданты (мексидол, витамин Е, коэнзим Q, янтарная кислота и др.), влияющие на разные звенья митохондриального синтеза АТФ и переноса электронов.

Наиболее значимым и мощным антиоксидантным и нейропротективным воздействием обладают препараты, содержащие сукцинат, являющийся активным веществом, переносящим электроны в обход малого ферментного комплекса 1 в митохондриальном аппарате клетки.

Препарат "Мексидол" ("Фармасофт") является безопасным и эффективным сукцинатсо держащим лекарственным средством и может назначаться детям, получившим черепно-мозговую травму (ЧМТ) в остром и восстановительном периоде.

Мы использовали мексидол с целью нейропротективного воздействия на нейрональный аппарат головного мозга и уменьшения числа побочных эффектов и их тяжести при антиконвульсантной терапии у больных с посттравматической эпилепсией.

Цель работы - оценка динамики нейрофизиологических параметров комплексного обследования детей с посттравматической симптоматической эпилепсией на фоне использования антиоксидантной терапии мексидолом.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе ООО "Центр восстановительного лечения и коррекции развития" Красноярска. За последние 5 лет клинико-электроэнцефалографически посттравматическая эпилепсия верифицирована у 11 пациентов, 17 детей находятся под наблюдением вследствие выявления типичного эпилептиформного паттерна на ЭЭГ без клинических (судорожных) проявлений заболевания.

Средний возраст обследованных больных - 10.2±1.4 года. Из них 67.9% (19/28) - мальчики, 32.1% (9/28) - девочки.

Обследование всех детей проводили на компьютерном электроэнцефалографе "Энцефалан-131-03" и "Neurotravel" по стандартной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре ЧМТ преобладали автодорожные травмы - в 64.3% (18/28) случаев. Все дети ранее лечились в нейрохирургическом отделении ГКБ № 20. По тяжести ЧМТ больные распределялись следующим образом: у 67.9% (19/28) детей отмечались последствия ушиба головного мозга легкой и средней степени тяжести, в 10.7% (3/28) случаев - последствия закрытой ЧМТ тяжелой степени (сдавление и повреждение вещества мозга, внутричерепные гематомы и др.), в 21.4% (6/28) случаев - сотрясение головного мозга. Продолжительность приступов при симптоматической эпилепсии, зарегистрированной у 11 детей, варьировала от 1.5 до 12 мес (в среднем 6.5±2.8 мес), в том числе до 1 мес - 27.3% обследованных (3/11), 1-6 мес - 45.5% (5/11), от 6 до 12 мес - 27.3% (3/11) случаев. Частота эпилептических приступов варьировала от 1 до 24 в месяц (средняя частота - 13.3±7.7), в том числе 1-3 приступа в месяц - у 54.5% (6/11) детей, 4-12 в месяц - у 27.3% (3/11), более 1-2 раз в день - у 18.2% (2/11) пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов (количество)

Показатель		Посттравматическая эпилепсия (n=11)	Эпилептиформный паттерн, ЭЭГ (n=17)
Длительность заболевания	до 1 мес	3 (27.3%)	4 (23.5%)
	1-6 мес	5 (45.5%)	8 (47.1%)
	6-12 мес	3 (27.3%)	5 (29.4%)
Частота приступов	1-3 в месяц	6 (54.5%)	-
	4-12 в месяц	3 (27.3%)	-
	>1-2 в сутки	2 (18.2%)	-
Тип приступов	тонико-клонические	5 (45.5%)	-
	вторично-генерализованные	4 (36.4%)	-
	фокальные джексоновские	2 (18.2%)	-
Общемозговые изменения	выраженные	5 (45.4%)	1 (5.9%)
	умеренные	4 (36.4%)	6 (35.3%)
	легкие	2 (18.2%)	10 (58.8%)

Показано статистически значимое преобладание генерализованных и вторично-генерализованных приступов (р<0.05), в том числе тонико-клонических приступов - 45.5% (5/11 детей), фокальных психомоторных с вторичной генерализацией - 36.4% (4/11), фокальных джексоновских - 18.2% (2/11) детей.

У всех детей независимо от характера приступов при стандартизированном неврологическом обследовании выявлена объективная очаговая неврологическая симптоматика.

По данным методов нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга), проведенных в 72.7% (8/11) случаев, в 54.5% (6/11) было зафиксировано наличие органических изменений: порэнцефалий и кист, преимущественно височно-теменной локализации с атрофией коркового мозгового вещества, церебрального арахноидита, мезиального склероза и др., а также наличие умеренной и выраженной гидроцефалии. В 27.3% (3/11) случаев на компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга патологии не было выявлено, несмотря на наличие умеренного или выраженного неврологического дефицита.

Противосудорожную терапию получали 53.6% (15/28) детей. У 66.7% (10/15) пациентов использовали депакин-энтерик и депакин-хроно в монотерапии в средней терапевтической дозировке 850 мг/сут, в 20% (3/15) случаев - препараты группы карбамазепина (преимущественно финлепсина-ретарда) в средней терапевтической дозе 360 мг/сут, в 13.3% (2/15) случаев применяли топирамат в средней суточной дозе 55 мг/сут.

Антиоксидант мексидол дети получали в средней суточной дозе 175 мг.

По характеру изменений основных нейрофизиологических параметров на ЭЭГ до начала использования антиоксидантной терапии получены следующие данные (табл. 1):
1) в 21.4% (6/28) проведенных обследований отмечались значительные общемозговые изменения биоэлектрической активности с вовлечением глубинных медиобазальных отделов полушарий головного мозга, с наличием признаков фокальной эпилептиформной активности с вторичной генерализацией, α-активность низкого индекса или по типу "оскольчатого" α-ритма регистрировалась в 100% (6/6) наблюдений;
2) в 35.7% (10/28) случаев регистрировались умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности с наличием фокальной эпилептиформной активности и/или фокальной эпилептиформной активности с вторичной генерализацией, α-активность низкого индекса отмечалась в 50% (5/10) случаев, среднего индекса - в 20% (2/10) наблюдений; в 30% (3/10) обследований в данной группе доминировал соответствующий возрасту α-ритм, хорошо выраженный как в сенсомоторной зоне, так и в затылочных областях с относительно сохранным зональным градиентом;
3) в 42.9% (12/28) случаев отмечались легкие изменения биоэлектрической активности с признаками дисфункции, преимущественно неспецифических срединных структур без фокальных изменений и пароксизмальной активности, но с наличием эпилептиформной (5 из 8 детей) и условно-эпилептиформной активности (3 из 8 детей) после нагрузочных проб с депривацией сна, в начальной и переходной стадиях сна, с нарушением формирования основных фаз сна, а-активность среднего и высокого индекса зарегистрирована в 75% (6/8), низкого индекса - в 25% (2/8) наблюдений (табл. 1).

За время комплексной терапии в группе с частотой приступов более 1-2 раз в сутки количество приступов сократилось на 50% (табл. 2). Частота приступов в группе детей, имевших до 12 эпиприступов в месяц, также существенно сократилась. У 1/3 детей количество приступов в месяц уменьшилось до 1-3, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии (табл. 2).

Таблица 2. Динамика эпиприступов в группе больных, получавших комплексную терапию (количество)

Частота приступов	1-3 в месяц	4-12 в месяц	Более 1-2 в сутки
До лечения	6 (54.5%)	3 (27.3%)	2 (18.2%)
После лечения	8 (72.7%)	2 (18.2%)	1 (9%)

В группе детей с типичными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ отмечено статистически значимое увеличение индекса α-активности как по теменно-затылочным, так и сенсомоторным отведениям в 67.9% (19/28) наблюдений, в сочетании с уменьшением в 35.7% (10/28) или с исчезновением в 46.4% (13/28) эпилептиформной активности; также выявлены неустойчивость фокальных, мультифокальных и вторично-генерализованных паттернов, трансформация эпилептиформных изменений в сочетании с фармакорезистентностью (табл. 3).

Таблица 3. Динамика ЭЭГ-изменений в группах

Показатель	До лечения	После лечения
α-Активность низкого индекса, "оскольчатый" α-ритм	13 (46.4%)	9 (32.1%)
Эпилептиформная активность	21 (75%)	5 (17.9%)

Болъная П., девочка 5 лет 10 мес.

Девочка поступила на обследование и лечение в клинику с подозрением на посттравматическую эпилепсию с умеренными эпиприступами. В возрасте 5 лет 1 мес она находилась на лечении в нейрохирургическом отделении ДГБ № 20 с диагнозом "закрытая черепно-мозговая травма"(ушиб головного мозга) с умеренным гипертензионным синдромом, рефлекторным спастическим правосторонним гемипарезом (острый период).

Через 7 мес после перенесенной травмы у ребенка отмечались тонические судороги в правой верхней конечности с последующей потерей сознания и развитием тонико-клонических судорог продолжительностью около 3 мин и постприступной амнезией. Частота приступов составляла до 5 в месяц.

При проведении электроэнцефалографии было выявлено, что корковая ритмика организована по возрасту. На фоне умеренных общемозговых изменений зарегистрирован фокус эпилептической активности в левой височной области с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (рис. 1).

Рис. 1. Электроэнцефалография больной П. до лечения.

По результатам исследования в клинике поставлен диагноз: "посттравматическая фокальная (парциальная) височная эпилепсия с простыми моторными и вторично-генерализованными комплексными психомоторными эпиприступами умеренными по частоте".

Девочка принимала депакин-хроно (500 мг/сут) с постепенным титрованием дозы длительно, а также мексидол (125 мг/сут) в течение 1 мес.

После 4-недельной терапии отмечена положительная динамика в виде урежения частоты приступов до 2 в месяц, приступы протекали без генерализованных тонико-клонических проявлений, с фокальным (джексоновским) компонентом. По результатам проведенной повторно компьютерной ЭЭГ отмечено значительное улучшение в виде нарастания индекса a-активности и уменьшения частоты встречаемости патологических эпилептиформных паттернов с регистрацией фокального замедления в левой височной области без признаков вторичной генерализации и уменьшения выраженности общемозговых изменений (рис. 2).

Рис. 2. Электроэнцефалография больной П. через 1.5 мес после лечения.

Таким образом, по данным динамического ЭЭГ-обследования отмечена прямая зависимость как общемозговых, так и типичных эпилептиформных изменений от тяжести посттравматической эпилепсии, показано статистически значимое преобладание вторично-генерализованной эпилептиформной активности у детей, перенесших ЧМТ, с развитием генерализованных тонико-клонических или полиморфных приступов на фоне неврологического дефицита разной степени выраженности.

В исследовании показана эффективность методов нейровизуализации, позволившая в 54.5% обследований подтвердить наличие структурных изменений и их причинную значимость в развитии симптоматических эпилепсий у детей, перенесших ЧМТ в анамнезе.

Можно утверждать, что применение в комплексной терапии эпилепсии, ассоциированной с травматическим повреждением головного мозга, сукцинатсодержащего препарата "Мексидол", позволяет достичь значительного урежения частоты приступов, уменьшения тяжести заболевания, потенциирования противоэпилептического действия антиконвульсантов с одновременным уменьшением выраженности и частоты встречаемости побочных эффектов.

Мексидол может быть рекомендован к применению в практике педиатра как безопасное и высокоэффективное средство в комплексной терапии посттравматических эпилепсий у детей.

ЛИТЕРАТУРА
1. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. М., 1994.
2. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. Таганрог, 2000.
3. Гриндель О.М. Электроэнцефалография человека при черепно-мозговой травме. М., 1988.
4. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалография. М., 2000.
5. МухинК.Ю., ПетрухинА.С., ГлуховаЛ.Ю. Эпилепсия. М., 2004.
6. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей. М., 1999.
7. Щекутьев Г.А., Гриндель О.М. Нейрофизиологические исследования в нейрохирургии. М., 2001.