Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца

Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор, Лупанов В. П., доктор медицинских наук Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, Москва

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и, тем самым, предотвратить преждевременную смерть больного. Более того, многочисленные исследования показали, что длительная комплексная профилактика позволяет добиться частичного обратного развития коронарного атеросклероза с расширением диаметра пораженных артерий. Вторичная профилактика включает медикаментозный и немедикаментозный компоненты.

Медикаментозный компонент

С целью фармакопрофилактики рецидивов ИБС и ее прогрессирования применяют ацетилсалициловую кислоту (АСК) или другие антиагрегантные средства, бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний), гиполипидемические средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — при наличии сердечной недостаточности, недостаточности ЛЖ (фракция выброса менее 40%), АГ, сахарного диабета.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) и другие антиагреганты.

Антиагрегантная терапия АСК является стандартным дополнением к схеме лечения и вторичной профилактики ИБС. Препарат ингибирует циклооксигеназу, активирующую тромбоциты, т.е. тормозит агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и может снижать риск инфаркта миокарда и смерти у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергия, заболевания желудочно-кишечного тракта), АСК назначают больным с подтвержденной ИБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Вторичная профилактика с помощью АСК после перенесенного инфаркта миокарда уменьшает риск смерти на 25%.

Для снижения риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (кровотечения), связанных с длительным применением АСК, предлагается два основных подхода: назначение низких доз препарата (50-75 мг/сут) и использование особых лекарственных форм с кишечнорастворимой оболочкой. Можно применять также гастропротективные средства (ранитидин и др.).

Тиклопидин представляет собой производное тиенопиридина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозиндифосфатом (АДФ) и другими факторами (тромбин, коллаген, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов). Кроме того, лекарственное средство уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации фибриногена плазмы. У больных стабильной стенокардией тиклопидин ограничивает агрегацию тромбоцитов, но, в отличие от АСК, его назначение, по-видимому, не влечет за собой улучшения прогноза.

Лекарственное средство дает побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, кожную сыпь, патологические изменения со стороны печени. Наиболее серьезным побочным эффектом является выраженная нейтропения (приблизительно у 1% больных), которая, однако, быстро регрессирует после отмены лекарственного средства. К редким побочным эффектам (менее 1:1000) относится тромбоцитопеническая пурпура. Применение тиклопидина должно сопровождаться контролем показателей крови.

После коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, в случаях противопоказаний к назначению АСК, можно использовать тиклопидин в течение 2 дней по 250 мг 3 раза в сутки, а затем по 250 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. Комбинация тиклопидина с АСК имеет преимущество перед монотерапией АСК.

Клопидогрел является производным тиенопиридина, по химической структуре он подобен тиклопидину, но превосходит последний по анти-тромботическому эффекту. Лекарственное средство предотвращает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов путем селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ-рецепторами и АДФ, а также за счет угнетения способности рецепторов гликопротеина IIb/IIIa фиксировать фибриноген.

Клопидогрел можно рассматривать как альтернативное тиклопидину лекарственное средство при проведении ангиопластики и коронарного стентирования. Его назначают за 72 ч до чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, сначала в насыщающей дозе 300 мг/сут, а затем переходят на поддерживающую дозу 75 мг/сут. Сообщается о небольшом числе случаев тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимавших Клопидогрел, поэтому для своевременного выявления указанного осложнения необходимо мониторировать показатели крови.

Бета-адреноблокаторы. В дополнение к описанным выше положительным свойствам бета-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии, многочисленные исследования продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов и риск смерти при остром инфаркте миокарда, а также вероятность первичного инфаркта миокарда у больных АГ. Поэтому бета-адреноблокаторы считают лекарственными средствами первого ряда при вторичной профилактике ИБС. Их длительное применение у больных ИБС снижает риск смерти в среднем на 25%. При этом эффективны следующие лекарственные средства: бисопролол, пропранолол, метопролол, карведилол. Длительность назначения бета-адреноблокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть большой (несколько лет), хотя точно она неизвестна. Досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Гиполипидемические средства. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один изклассов антиангинальных лекарственных средств не позволяет замедлить или добиться обратного развития атеросклеротического процесса, лежащего в основе хронической ИБС. Однако цель достигается снижением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Исследования показали заметное уменьшение частоты коронарных осложнений и смертности у пациентов, у которых удалось с помощью диеты и фармакотерапии существенно снизить уровень холестерина ЛПНП в крови.

С учетом механизма действия при атерогенных гиперлипидемиях применяют гиполипидемические лекарственные средства следующих основных классов:

• статины (ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарового кофермента А - ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и др.;
• фибраты (производные фиброевой кислоты) - гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат;
• никотиновая кислота;
• секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) - колестирамин.
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые рекомендуют как средство вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда. В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и гиполипидемическим, и негиполипидемическим механизмом. Плеотропные эффекты статинов можно разделить на четыре группы по влиянию на: эндотелиальную функцию артерий; атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный эффект); некоторые клинические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический эффект); различные виды некардиальной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) играют важную роль во вторичной профилактике ИБС и ее осложнений. Ингибируя избыточную продукцию ангиотензина - мощного сосудосуживающего и атерогенного фактора, а также, защищая от распада брадикинин, обладающий сосудопротективными свойствами, ингибиторы АПФ нормализуют АД, предупреждают ремоделирование резистивных артерий и артериол, вызывают регресс гипертрофированного ЛЖ, восстанавливают нормальную функцию эндотелия. Особое значение они имеют у больных с сердечной недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом [10, 12]. С их помощью удается существенно повысить сократительную функцию миокарда и предупредить патологическое ремоделирование ЛЖ.

Показаниями к назначению ингибиторов АПФ являются: гипертоническая болезнь, а также реноваскулярная и некоторые другие формы вторичной гипертонии; хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ, независимо от этиологии, функционального класса и наличия или отсутствия клинических проявлений; инфаркт миокарда (как средство вторичной профилактики; диабетическая нефропатия и некоторые другие паренхиматозные заболевания.

По данным многочисленных проспективных исследований, длительный прием ингибиторов АПФ больными, перенесшими инфаркт миокарда, позволяет сократить риск смерти на 25%. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл и др.

Немедикаментозный компонент

Важной составной частью вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает обязательное прекращение курения, тщательный контроль АД и нормализацию его уровня, систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки умеренной интенсивности по 30-40 мин 2-3 раза в неделю, соблюдение антиатеросклеротической диеты, тщательный контроль гликемии при сахарном диабете и нормализацию массы тела.