Опубликовано в журнале:
«Практическая медицина»; апрель; 2013; стр. 197-200.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТА «ВИНПОТРОПИЛ» ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА)

Р.А. Алтунбаев
Казанский государственный медицинский университет

THE CLINICAL EFFECTS OF THE DRUG «VINPOTROPIL» AT DYSCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY (CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA)

R.A. Altunbaev
Kazan State Medical University

Хроническая ишемия мозга, или дисциркуляторная энцефалопатия, является одним из наиболее распространенных клинических синдромов в неврологической практике, в связи с чем лечение больных с этой патологией является одной из актуальных проблем современной неврологии. Контингент больных с хронической ишемией мозга постоянно растет, так как увеличивается число больных с различными формами недостаточности мозгового кровообращения. Частота инвалидизации с последствиями инсульта составляет 3,2% на 100 000 населения, а трудоспособными остаются только 20% перенесших инсульт.

Важно признать, что одним из основных факторов, определяющих риск развития инсульта, является артериальная гипертензия. Заболеваемость цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) при артериальной гипертензии постоянно увеличивается: в 2000-е годы она превышала 150 на 100 000 населения.

Впервые термин «дисциркуляторной энцефалопатии» (ДЭ) был предложен Е.В. Шмидтом [18] в 1985 году, определяя ее как хроническую форму нарушения мозгового кровообращения. Однако, в связи с отсутствием рассматриваемой патологии в МКБ-10 концепция ДЭ подвергается сомнению как сама возможность поражения головного мозга без наличия острых механизмов инсульта [22, 23] . При этом, в частности, сосудистая деменция объясняется многоинфарктным поражением мозга.

Развитие методов нейровизуализации подтвердило, что на каждый клинически проявившиейся инсульт может приходиться несколько «немых» инфарктов. Изучены и клинические корреляты лейкоареоза, рассматриваемого в качестве маркера хронической ишемии мозга.

Анатомо-физиологические особенности мозгового кровообращения таковы, что наиболее рано и чаще других поражения мозга при ДЭ топически захватывают подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы церебрального белого вещества, такие как полосатые тела, таламус, внутренняя капсула, глубинные отделы белого вещества головного мозга, представляют собой типичную локализацию лакунарных инфарктов и лейкоареоза [2, 4, 5]. Эти образования находятся в тесной функциональной связи с лобной корой - стратегической для когнитивной деятельности структуры, поэтому клинические симптомы ранних стадий ДЭ отражают недостаточность лобных функций. Типичными выступают когнитивные нарушения дизрегуляторного характера, в основе которых лежит дисфункция подкорково-лобных связей.

При этом развиваются когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения, такие как брадифрения, брадипсихия, нарушения памяти динамического характера, снижение концентрации внимания, симптомы астено-депрессивного круга, брадикинезия и нарушения походки по типу лобной дизбазии.

Когнитивные расстройства развиваются в большинстве случаев как облигатные проявления ДЭ, часто уже на ранних стадиях хронической сосудистой мозговой недостаточности, снижая качественные характеристики жизни пациентов и их близких.

При неблагоприятном течении основного патологического процесса когнитивные нарушения при ДЭ могут относительно быстро прогрессировать вплоть до развития сосудистой деменции [3,4, 5, 8]. При этом во многих исследованиях [4, 5,8, 13-16] отмечается, что когнитивные нарушения по лобному типу могут служить одним из наиболее надежных, объективных и ранних критериев наличия и тяжести ДЭ.

В связи с этим особую практическую значимость приобретает диагностика до- и неинсультного сосудистого поражения головного мозга, что позволяет своевременно инициировать необходимые лечебные и профилактические мероприятия [6,12,17] .

В настоящее время основным направлением в лечении больных с хронической ишемией мозга является комбинированная терапия с применением нейротрофиков, вазоактивных препаратов, ноотропов и средств, влияющих на реологические свойства крови [15, 17,24].

Терапевтическая стратегия при когнитивных нарушений ДЭ определяется их выраженностью. На этапе легких или умеренных недементных когнитивных нарушений обычно используются вазоактивные препараты, оптимизирующие церебральную микроциркуляцию, а также ноотропные лекарственные средства. Одновременное назначение винпоцетина и пирацетама [1,6,17] также продемонстрировало положительный клинический эффект при его использовании.

При сосудистой деменции главными становятся нейротрансмиттерные препараты: ингибиторы ацетилхолинэстеразы, а также антагонисты NMDA-рецепторов.

Хорошо зарекомендовала себя терапевтическая практика использования комбинаций вазоактивных и ноотропных препаратов. Практическим вариантом этой тактики является применение препарата «Винпотропил», который представляет собой комбинацию винпоцетина (5 мг) и пирацетама (400 мг). Оба компонента препарата являются самыми назначаемыми из вазоактивных и ноотропных препаратов. Многочисленные исследования и опыт практического применения винпоцетина и пирацетама свидетельствуют о благоприятном эффекте как в отношении когнитивных расстройств и других неврологических симптомов ДЭ.

В натуралистическом наблюдательном исследовании Яхно Н.Н., Захарова В.В. (2010 г.) [20], посвященном применению Винпотропила при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными когнитивными нарушениями, участвовали 33 врача-невролога и 33 врача-терапевта амбулаторного звена из 10 городов России, которые курировали 349 пациентов с ДЭ и недементными когнитивными нарушениями, принимающими Винпотропил.

У 131 (37,5%) пациента была диагностирована ДЭ I стадии, у 218 (62,5%) - Дэ II стадии. В неврологическом статусе, помимо недементных когнитивных нарушений, выявлялись: симптомы орального автоматизма (23,2%), асимметрия сухожильных рефлексов (26,1%), патологические кистевыеистопныезнаки (4,9%), дискоординаторные расстройства в пальценосовой и/или пяточноколенной пробах (29,2%), неустойчивость в пробе Ромберга (44,4%), пошатывание при ходьбе (16,0%). Наиболее распространенная сопутствующая патология была представлена гипертонической болезнью (59,6%), ишемической болезнью сердца (13,2%) и сахарным диабетом II типа (3,7%). Все пациенты получали Винпотропил по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 месяцев.

Эффективность Винпотропила в отношении когнитивных функций оценивалась с помощью нейропсихологических методов исследования: краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), тестов нaпpaвленных вербальных ассоциаций и «символы и цифры». Нейропсихологическое тестирование проводилось до приема первой дозы Винпотропила и по завершении 3-месячного курса лечения. Кроме того, оценивалась динамика выраженности жалоб с помощью формализованной шкалы. На фоне лечения Винпотропилом была зафиксирована статистически значимая положительная динамика результатов нейропсихологических тестов вербальных ассоциаций и «символы и цифры», достоверное увеличение числа как литеральных, так и семантических категориальных ассоциаций, что свидетельствует об увеличении активности когнитивных процессов на фоне проводимой терапии. Было зафиксировано статистически значимое увеличение концентрации внимания (число квадратиков, правильно заполненных за 90 с). В том же тесте отмечено достоверное уменьшение числа ошибок, что свидетельствует об улучшении избирательности внимания на фоне проводимой терапии.

Суммарный балл по MMSE на фоне терапии Винпотропилом достоверно не изменился: до лечения он составлял 28,1, после лечения — 28,3. Применение Винпотропила способствовало регрессу основных жалоб пациентов с ДЭ: после проведенного курса лечения было отмечено достоверное уменьшение частоты и выраженности головной боли, головокружения, шума в голове, нарушений сна, субъективного ощущения снижения памяти и утомляемости.

Проведенное исследование показало, что на фоне применения комбинированного препарата «Винпотропил» отмечается достоверный регресс выраженности когнитивных нарушений дизрегуляторного характера. Лечение Винпотропилом способствовало увеличению активности когнитивных процессов (тест литеральных и семантических категориальных ассоциаций), а также концентрации и избирательности внимания, которые напрямую связаны с регуляцией произвольной деятельности и отражают функциональное состояние передних отделов коры головного мозга.

В более раннем исследовании В.В. Захарова с соавт. (2007 г.) [6], описавшем опыт применения Винпотропила на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии, проведенном в трех центрах: Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Российском государственном университете и Научном центре неврологии РАМН, препарат применяли для лечения 60 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I—II стадии. Критериями действия Винпотропила были выраженность неврологической симптоматики (включая субъективно определяемые явления), состояние когнитивных функций (по психологическим тестам и шкалам) и нежелательные явления. По всем основным показателям после лечения в течение 2 месяцев при использовании 2 капсул препарата 3 раза в сутки была отмечена статистически достоверная положительная динамика. Клиническая эффективность в сочетании с малой выраженностью побочных эффектов позволила авторам рекомендовать Винпотропил для широкого применения.

В открытом неконтролируемом исследовании Михайловой Н.М., Селезневой Н.Д., Калын Я.Б. (2009 г.) [14], посвященном изучению эффективности Винпотропила в лечении психоорганического синдрома церебрально-сосудистого генеза в позднем возрасте, проведенном в Научном центре психического здоровья РАМН, оценена эффективность, переносимость и безопасность применения комбинированного препарата «Винпотропил»у30пациентовпожилогоистарческого возраста с начальными проявлениями когнитивной недостаточности церебрально-сосудистого генеза, которые получали курсовое лечение Винпотропилом в течение 3 месяцев. В исследование включили 18 больных с диагнозом «Легкое когнитивное расстройство церебрально-сосудистого генеза» и 12 пациентов с диагнозом «Органическое астеническое расстройство с эмоциональной лабильностью». Изучался дозозависимый эффект препарата при сравнении результатов лечения двух групп пациентов (по 15 человек) разными суточными дозами Винпотропила (4 капсулы и 2 капсулы). Клиническая динамика в психическом состоянии на лечении подтверждалась изменением показателей Шкалы общей клинической оценки (CGI). Влияние Винпотропила на когнитивное функционирование оценивалось с помощью набора психометрических тестов (мини-тест психического состояния, тест рисования часов, беглость речи в тесте вербальных ассоциаций; повторение рядов цифр в прямом и обратном порядке; тест заучивания 10 слов). Практически по всем критериям эффективности отмечен положительный терапевтический эффект Винпотропила при церебрально-сосудистых заболеваниях с начальными проявлениями когнитивных дисфункций и органическими астеническими расстройствами. Доля больных с выраженным и умеренным улучшением в общей группе составила 70%, при этом на лечении более высокой суточной дозой Винпотропила (4 капсулы) она достигала 93%, а на суточной дозе 2 капсулы — только 50%. Показан удовлетворительный уровень безопасности и переносимости препарата, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с множественной и сочетанной соматоневрологической патологией.

В исследовании В.А. Филимонова, В.Н. Клюевой, И.Н. Кондрашовой (2007 г.) [17], проанализирована динамика неврологических, нейропсихологических и инструментальных показателей при использовании Винпотропила в лечении двух форм сосудистых заболеваний головного мозга - ДЭ (13 больных) и начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) (9 больных).

С целью верификации диагноза всем больным проводилось комплексное клиникоинструментальное обследование с применением ультразвуковой диагностики магистральных артерий головы. Были проанализированы реограммы - перед началом лечения, через 1 ч после приема препарата и спустя 14 дней после курса лечения; а также мнестические характеристики, полученные при обследовании больных по методике А.Р. Лурия [3, 4].

Всем больным Винпотропил назначали по одной капсуле 3 раза в сутки перед едой. Субъективно его положительный клинический эффект в той или иной степени отмечен во всех наблюдениях: головная боль после курса лечения уменьшилась у 73,3%, головокружение - у 76,6%, шум (звон) в голове -у 41,7%, тревожность - у 81,3%, общая слабость, утомляемость, сон, работоспособность - у 90% больных.

Положительная динамика объективной неврологической симптоматики также была зафиксирована, но была менее выраженной: в основном у больных улучшались устойчивость в позе Ромберга, качество выполнения пальценосовой пробы, исчезали тремор пальцев вытянутых рук и чувствительные расстройства. Отмечено благоприятное влияние препарата на артериальное давление: снижение исходных значений без приема гипотензивных препаратов или уменьшение их суточной дозы.

Кровенаполнение у больных с НПНМК в 33,4% было ниже нормы. Через час после приема Винпотропила и после курса лечения отмечалось увеличение кровенаполнения у этих пациентов, но сохранялось несколько ниже нормы. У больных ДЭ преобладало низкое кровенаполнение - 62,5%. Через час после приема Винпотропила тенденция к увеличению кровенаполнения отмечена у двух пациентов и после курса лечения у половины отмечалось увеличение кровенаполнения, оставаясь ниже нормы. Венозный отток при НПНМК был затруднен у 33,4% больных. На фоне лечения препаратом через 14 дней признаки затруднения исчезали. При ДЭ признаки затруднения венозного оттока имелись у всех больных. Спустя 14 дней лечения улучшение отмечалось в половине случаев, а в 50% его затруднения сохранялись. Лечение Випотропилом достоверно улучшало мозговое кровенаполнение, уменьшало асимметрию кровотока и выраженность признаков затруднения венозного оттока уже с первых дней, и эффект сохранялся на протяжении всего курса, будучи максимальным в ранних стадиях сосудистых заболеваний головного мозга.

Нейропсихологическое исследование включало следующие показатели: запоминание 6 слов, запоминание двух серий слов, запоминание двух предложений, запоминание рассказа. На фоне приема Винпотропила отмечены положительная динамика нейропсихологических параметров с достоверным улучшением мнестических процессов, что, по мнению авторов, способствует повышению качества жизни больных с сосудистой патологией головного мозга.

В нашей практике мы наблюдали эффективность использования Винпотропила у 20 больных при преимущественно вертебро-базилярной цереброваскулярной недостаточности. Клиническая динамика оценивалась изменением показателей шкалы общего клинического впечатления, которая зафиксировала улучшение в состоянии 14 больных после двухмесячного приема Винпотропила по 1 капсуле 2 раза в день.

Следует отметить, что применение комбинации винпоцетина и пирацетама (Винпотропил) имеет преимущество перед приемом препаратов по отдельности, так как позволяет уменьшить число принимаемых таблеток и, таким образом, способствует повышению комплаентности проводимой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арсеньева К. Е. Ноотропные препараты в лечении цереброваскулярных заболеваний // РМЖ. — 2007. — Т. 15, № 4. — С. 225 - 230.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина. — 2001. — 327с.
3. Гаврилова С. И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. — М.: Пульс. - 2007. - С. 94 - 108.
4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция./ Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2002.
5. Дамулин И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. —Т. 7, № 5. — С. 295 - 299.
6. Захаров В.В., Локшина А.Б., Стаховская Л.В., Тимирбаева С.Л. Опыт применения комбинированного препарата Винпотропил при дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии. //Журн неврол и психиат. — 2007; 107: 9 — С. 76—78.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте. //Врач. — 2008; 9 — С. 28—32.
8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // РМЖ. — 2004. — Т. 12,№ 10. — С. 573 - 577.
9. Иванова Н.Е., Панунцева В.С. Опыт применения Винпотропила при хронической ишемии мозга // Журн. невропатол. и психиатр. им.С.С. Корсакова. — 2008. — Т. 108,№ 1. — С. 73 - 75.
10. Иващенко Е.И., Фокин В.Ф. Влияние Винпотропила на клинико-физиологические характеристики пациентов с начальными признаками недостаточности кровообращения мозга в санаторно-курортных условиях. //Курортное дело. — 2007. — №2.
11. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей. //Под ред. Н.В. Верещагина, М.А.Пирадова, З.А. Суслиной. — М., 2002. — 207 с.
12. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д. Применение Винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт. Лечение нервных болезней. — 2008; 23: 1 — С. 36-40.
13. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Неврол журн. — 2006;11: Приложение 1 — С. 57-63.
14. Михайлова Н.М., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б. Винпотропил в лечении психоорганического синдрома церебрально-сосудистого генезав позднем возрасте психиатрия. — 2009. — № 4-6. — С.34-42.
15. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение. // Неврол. журн. — 2007; 12: 5 — С. 45-50.
16. Рощина И.Ф., Гаврилова С.И., Федорова Я.Б. Нейропсихологическая структура и прогноз синдрома мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте // Психиатрия. — 2007. — № 2. — С. 42 - 49
17. Филимонов В.А., Клюева В.Н., Кондрашова И.Н. Винпотропил в лечении сосудистых заболеваний головного мозга. //Журн. неврол. и психиат. — 2007; 107: 2 — С. 58-60.
18. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного мозга. //Журн. невропатол. и психиат. — 1985. — №85. — С. 12811288.
19. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. // Журн. неврол. и психиат. — 2005; 105: 2 — С. 13-17.
20. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Применение Винпотропила при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными когнитивными нарушениями. //Журн. неврол. и психиат. — 2010. — №13. — С. 13-16.
21. Ley B.M. Vinpocetine: revitalize your brain with periwinkle extract. Detroit:BL Publications. — 2000. — Vol. 17.
22. Meyer A. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer's disease? // Stroke. —2002. — Vol. 33. — P. 1981 - 1985.
23. Prencipe M., Santini M., Casini A. R.et al. // J. Neurol. — 2003. — Vol. 250, № 8. — P. 907 - 912.
24. Smith R.S., Vroulis R., Johnson A. et al. Therapeutic response to long treatment of lecithin versus piracetam plus lecithin in AD patients. Psychopharmacol Bull. — 1984. — Vol. 20. — P. 542-545.