Опубликовано в журнале:
«ИНСУЛЬТ», 2007, № 21, с. 52-56

Применение препарата тиолепта (тиоктовая кислота), в комбинированной терапии вибрационной болезни

Акад. РАМН, д.м.н. В.Г. Артамонова, доц., к.м.н., ст.н.с. Е.Л. Лашина
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Tiolepta (thioctic acid) in the treatment of vibration disease

V.G. Artamonova, E.L. Lashina

Ключевые слова: вибрационная болезнь, лечение, тиолепта (тиоктовая кислота)

Key words: vibration disease, treatment, tiolepta (thioctic acid)

Вибрационная болезнь — это профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностями течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация. Значительную роль в ее развитии играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины. Под воздействием факторов внешней среды происходит также запуск процессов оксидантного стресса, играющих важную роль в развитии данного вида профессиональной патологии.

Основными жалобами при вибрационной болезни являются внезапно возникающие приступы побеления пальцев при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма, ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей; нередко пациенты жалуются на общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенную раздражительность. К числу основных симптомов вибрационной болезни относят также сосудистые расстройства, проявляющиеся нарушениями периферического кровообращения, изменением тонуса капилляров, нарушением общей гемодинамики, а также развитием вегетативно-сенсорной полинейропатии конечностей [1—3, 5].

Целью исследования являлось изучение в параллельных группах эффективности и переносимости препарата тиолепта в сочетании с базовой терапией при вибрационной болезни, включающей синдромы: вегетативно-сенсорной полинейропатии конечностей и ангиодистонический.

Тиолепта (тиоктовая кислота): препарат в качестве кофермента митохондриальных мультиферментных комплексов участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. Тиоктовая кислота представляет собой этилендиаминовую соль α-липоевой кислоты, которая, являясь простетической группой мультиферментных комплексов, играет важную роль в метаболизме клетки. Препарат быстро всасывается в желудке при пероральном применении. Биотрансформация происходит в основном в печени, метаболиты экскретируются с желчью и мочой. Возрастающий интерес клиницистов к тиоктовой кислоте обусловлен, в первую очередь, ее выраженным антиоксидантным эффектом. Этот факт открывает новые возможности в применении тиоктовой кислоты в терапии заболеваний и патологических состояний, в основе которых лежит дисбаланс окислительно-антиоксидантного гомеостаза. Свойство нормализации клеточного метаболизма у тиоктовой кислоты (тиолепта) реализуется в результате непосредственной инактивации свободных радикалов за счет их связывания SH-группами препарата. Кроме того, у тиоктовой кислоты (тиолепта) отмечены свойства, потенцирующие противовоспалительное действие глюкокортикостероидов, иммуностимулирующее действие.

Материал и методы
Исследование было проведено на кафедре профессиональных заболеваний Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Оно было сравнительным, открытым рандомизированным.

Тиолепта (тиоктовая кислота) выпускается в таблетированной форме по 300 и 600 мг ЗАО «Канонфарма продакшн» (Россия).

Критериями включения пациентов в исследование являлся диагноз «вибрационная болезнь с ангиодистоническим синдромом и вегетативно-сенсорной полинейропатией». Критериями исключения были тяжелые формы сердечно-сосудистой патологии, беременность, наличие других профессиональных заболеваний.

Обследовали 60 пациентов, которые в зависимости от особенностей терапии были разделены на две группы.

Пациенты 1-й группы (30 человек (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 35—60 лет (средний — 47,5 лет). Они получали только базовую терапию, которая включала прием периферических вазодилататоров (раствор пентоксифиллина внутривенно 0,1 г в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 90 мин, ежедневно на протяжении 5 дней с последующим приемом внутрь, после еды, не разжевывая; ксантинола никотината в таблетках по 150 мг 3 раза в день ежедневно; витаминов группы В (прием по 1 таблетке мильгаммы 3 раза в сут) в течение 21 дня.

Пациенты 2-й группы (30 человек) аналогичного состава по полу и возрасту, получавших не только базовую терапию, но и препарат тиолепта: по 600 мг однократно утром в 9 ч (±1 час) за 30 мин до первого приема пищи ежедневно в течение 21 дня.

Обследование пациентов проводили до начала терапии и после ее окончания.

Все пациенты были трудоспособными и имели профессиональный стаж от 5 до 25 лет (средний — 15 лет).

Применялись следующие методы исследования: анкетирование по жалобам до и после проведенной терапии, клинико-лабораторные методы; изучение состояния периферической гемодинамики и проводящей функции периферических нервов с проведением реовазографии на нейрореокартографе-01 МБН (6-канальном), стимуляционной электронейромиографии на нейромиографе МБН [4, 6].

Критерии оценки эффективности были следующие: отличный результат: снижение частоты приступов побеления пальцев рук при охлаждении в неделю от 50% уменьшения до полного исчезновения, уменьшение болей в конечностях в покое, увеличение мышечной силы рук, уменьшение или исчезновение явлений парестезии, восстановление показателей реовазографии на 70—80%, отрицательная холодовая проба. Хороший результат: снижение частоты приступов побеления пальцев рук при охлаждении в неделю на 30%, уменьшение болей в конечностях в покое на 30%, увеличение мышечной силы рук, уменьшение явлений парестезии, восстановление показателей реовазографии на 50—70%. Удовлетворительный результат: снижение частоты приступов побеления пальцев рук при охлаждении в неделю на 15%, уменьшение болей в конечностях в покое, увеличение мышечной силы рук, уменьшение парестезии на 15%, восстановление показателей реовазографии на 30—40%, положительная холодовая проба. Неудовлетворительный результат: отсутствие снижения частоты приступов побеления пальцев рук при охлаждении, состояние конечностей без изменений или хуже, чем до лечения, отсутствие изменений показателей реовазографии.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования было отмечено выраженное снижение разного типа болей и парестезий. Эти данные приведены в табл. 1.

Таблица 1. Субъективная оценка эффективности терапии

Результат	Интенсивность болей в покое		Возникновение болей ночью		Выраженность парестезий
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
Отличный	30%	46,6%*	20%	53,3%*	0	0
Хороший	30%	33,3%*	40%*	36,6% *	0	0
Удовлетворительный	33,3%*	16,6%	24%	6,6%	3,3%	6,6%
Неудовлетворительный	6,6%	3,3%	16%	3,3%	96,7%*	93,4%*

Не отметили выраженного эффекта в отношении болей 16,6% пациентов в 1-й группе и 3,3% во 2-й. Выраженность парестезий практически не изменилась в обеих группах.

При оценке результатов реовазографии было установлено, что систолическая и диастолическая амплитуды были достоверно выше во 2-й группе (0,11 против 0,094 Ом, р<0,05 и 0,06 против 0,0038 Ом, р<0,05). Отмечены также более высокие скорости кровотока — максимальная (1,53 против 0,95 мм/с, р<0,05) и средняя (0,98 против 0,63 мм/с, р<0,05). При этом в каждой группе отмечено достоверное увеличение систолической амплитуды (р<0,05), диастолической амплитуды (р<0,05), максимальной скорости кровотока (р<0,05), средней скорости кровотока (р<0,05). Результат свидетельствует о том, что применение препарата тиолепта в составе терапии привело к более существенной динамике вышеперечисленных амплитудных и скоростных показателей по сравнению с обычной базовой терапией (табл. 2).

Таблица 2. Оценка эффективности терапии по данным реовазографии

Показатель	1-я группа* до после		2-я группа после
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Систолическая амплитуда, Ом	0,15±0,02	0,053±0,003	0,17±0,02	0,1±0,012*
Диастолическая амплитуда, Ом	0,041±0,003	0,027±0,004	0,039±0,003	0,031±0,001
Максимальная скорость, мм/с	0,97±0,02	0,77±0,01	0,96±0,03	0,82±0,03
Средняя скорость, мм/с	0,152±0,03	0,152±0,017	0,152±0,02	0,57±0,02*
Коэффициент асимметрии, %	40,1±0,05	40,519±1,1	40,27±0,06	44,2±1,9
Базовое сопротивление, Ом	262,3±2,1	263,6±6,3	263,01±0,6	214±3,4*

Примечание. * — статистически значимые различия показателей до и после лечения (p<0,05).

При анализе результатов изучения нервной проводимости и электромиографического исследования были выявлены признаки сенсорной или моторной (или комплексной) нейропатии в дистальных отделах конечностей. Во всех случаях невропатий отмечены симметричное поражение дистальных отделов нижних конечностей и единичные случаи поражения дистальных отделов нижних и верхних конечностей у больных. Скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервам отражает состояние быстропроводящих волокон. Сопоставление результатов стимуляционной электромиографии показало, что амплитуда М-ответа и скорость распространения по сенсорным аксонам были достоверно ниже во 2-й группе, чем в 1-й. В результате лечения в обеих группах отмечено достоверное возрастание СРВ по моторным аксонам. При исследовании сенсорных аксонов в обеих группах отмечено увеличение потенциала действия: до 14,3 мкВ во 2-й группе (р<0,05) и до 10,7 мкВ в 1-й (р<0,05). Динамика данных показателей была более выраженной во 2-й группе и достоверно отличалась от 1-й (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Оценка эффективности терапии по данным электронейромиографии

Показатель	1-я группа*		2-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Амплитуда М-ответа, мВ	7,1±0,21	6,5±0,28	7,1±0,41	5,7±0,16*
СРВ по моторным аксонам, м/с	60,3±0,3	52,1±0,4	59,5±0,5	49,6±0,6*
Амплитуда потенциала действия, мкВ	10,1±0,02	10,7±0,5	10,2±0,7	11,04±0,4
СРВ по сенсорным аксонам, м/с	44,2±0,3	43,6±0,9	45,1±0,4	40,2±0,6*

Примечание. * — статистически значимые различия показателей до и после лечения (p<0,05).

Показатели, характеризующие тонус артериол и мелких артерий, достоверно снижались в обеих группах пациентов, что говорит об улучшении артериального кровенаполнения исследуемой области в обеих группах пациентов за счет улучшения артериального притока в пораженную область. Во 2-й группе пациентов улучшение всех параметров реовазограммы было более выражено, что говорит также о лучшем влиянии комбинированного лечения (табл. 4). Отмечалось уменьшение времени распространения реографической волны, уменьшение времени медленного кровенаполнения. Было также отмечено, что у больных вибрационной болезнью наблюдается статистически достоверная тенденция снижения АРГ и ААК с увеличением стажа работы (p<0,05), что свидетельствует об уменьшении кровотока в исследуемых областях. У пациентов с большим стажем работы нормализации гемодинамики практически не наступало. Было также выявлено, что чем больше стаж работы, тем достоверно меньше (p<0,05) сосуды реагируют на фармакологическую нагрузку. Эта пониженная реактивность указывает на преобладание больных с большим стажем работы органических, а у пациентов с меньшим стажем — функциональных изменений артериального русла. Это определяет необходимость раннего начала лечебно-реабилитационных мероприятий у работающих в контакте с вибрацией. Средние значения вышеуказанных показателей реовазограммы в 1-й группе пациентов, получавших базовую терапию, были достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с пациентами, получавшими комбинированную терапию. Артериальный тонус у пациентов 1-й группы был, как правило, несколько ниже по сравнению с тем же показателем во 2-й группе. Тонус артериол был также значительно выше во 2-й группе. Значение сосудистого сопротивления, которое определяется тонусом мелких сосудов, во 2-й группе было меньшими по сравнению со средними значениями в 1-й. Венозно-артериальный показатель на верхних конечностях во 2-й группе превосходил таковой на руках у лиц 1-й группы (p<0,05).

Таблица 4. Средние значения амплитуды реограммы (АРГ) и амплитуды артериальной компоненты (ААК) на голенях и предплечьях больных 1-й и 2-й групп

Период обследования	АРГ				ААК
	предплечье		голень		предплечье		голень
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
До лечения	0,054±0,005	0,058±0,001	0,053±0,004	0,051±0,002	0,054±0,007	0,056±0,001	0,066±0,001	0,068±0,003
После лечения	0,078±0,009	0,092±0,01*	0,091±0,009	0,114±0,01*	0,079±0,01	0,092±0,01*	0,091±0,008	0,114±0,01*

Примечание. * — статистически значимые различия показателей до и после лечения (p<0,05).

Оценка эффективности комбинированного лечения как высокая была отмечена у 73,3% пациентов, удовлетворительная — у 26,7%, неудовлетворительная оценка в высказываниях больных не фигурировала. По мнению врачей, с учетом объективных показателей, эффективность комбинированного лечения отмечена как высокая в 93,3% случаев, удовлетворительная — в 6,6%, неудовлетворительной оценки не было.

Таким образом, введение препарата тиолепта в комплексную терапию вибрационной болезни, вызванной как общей, так и локальной вибрацией, а также при профессиональных заболеваниях периферической нерв ной системы является вполне обоснованным. Применение тиолепты в дозировке 600 мг ежедневно в составе комплексной терапии в течение 21 дня достоверно снижает частоту субъективных жалоб пациентов, приводит к стойкому уменьшению рецидивов болевого синдрома в конечностях, урежению частоты приступов ангиоспазмов, увеличивая эффект терапии в целом. Применение препарата тиолепта в сочетании с базовой терапией при вибрационной болезни, включающей синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии конечностей и ангиодистонический синдром, приводит к положительным сдвигам показателей сосудистого тонуса, кровенаполнения и венозного оттока, что обусловливает развитие противовоспалительного, противоотечного, анальгезирующего эффектов и способствует нормализации гомеостаза. Кроме того, комплексная терапия в описанном варианте способствует улучшению качества жизни пациентов и улучшает прогноз на восстановление трудоспособности. За время исследования ни у одного пациента не было отмечено никаких побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата тиолепта.

ЛИТЕРАТУРА
1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А Профессиональные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. Рекомендован учебно-методическим объединением по медицинскому, фармацевтическому образованию вузов России. М: Медицина 2004; 480.
2. Грацианская Л.Н., Элькин М.А. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. Л 1984; 48.
3. Профессиональные заболевания. Руководство для врачей в 2 томах. Под ред. Н.Ф. Измерова. М: Медицина 1996; 336.
4. Реовазография в клинической практике. Справочное пособие. Ст-Петербург 1993; 35.
5. Справочник по профессиональной патологии. Под ред. Л.Н. Грацианской, В.Е. Ковшило Изд. 2-е. Л 1981; 159.
6. Старшов А.М., Смирнов И.В. Реография для профессионалов. Методы исследования сосудистой системы. М: Познавательная книга пресс 2003; 80.